張林琳，陳玉樂，吳大鵬，賀大林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，西安 710061)

關(guān)于隱匿陰莖的手術(shù)治療，其術(shù)式眾多，常用的有Devine法、Shiraki法、Sugita法、Johnson法與Brisson法等近10余種[1]，各有利弊，尚無一種手術(shù)方式能有效治療不同類型的隱匿陰莖。隱匿陰莖手術(shù)矯正的目的是使隱藏的發(fā)育正常的陰莖體獲得正常顯露，重新分布陰莖皮膚，均勻包裹陰莖體，獲得正常的陰莖外觀[2]。因此，隱匿陰莖矯形術(shù)是整形手術(shù)，是以改善陰莖外觀為主要目標(biāo)。隱匿陰莖主要病理改變是陰莖筋膜和陰莖皮膚的發(fā)育異常，手術(shù)基本原則是解除異常筋膜附著關(guān)系，重建陰莖恥骨角和陰莖陰囊角，使陰莖最大程度地顯露。基于隱匿陰莖病理及手術(shù)基本原則，我中心建立了“基于陰莖皮膚整形技術(shù)平臺(tái)的隱匿陰莖矯形策略”，現(xiàn)予以重點(diǎn)介紹。

1 隱匿陰莖與包莖或包皮過長的鑒別

隱匿陰莖是一種先天性外生殖器畸形，指原本正常的陰莖被埋藏于皮下，包皮口與陰莖根距離短。病因是由于胚胎發(fā)育期間，正常延伸至生殖結(jié)節(jié)的尿生殖竇遠(yuǎn)端發(fā)育不全所致[3]。外觀呈“鳥嘴樣”或“山丘樣”(圖1)。按壓陰莖周圍皮膚可暴露正常的陰莖體，放手后恢復(fù)原狀。兒童隱匿性陰莖的診斷成立，需要具備5個(gè)條件：①陰莖外觀似寶塔狀，②具有發(fā)育正常的陰莖體，③下按陰莖周圍組織可顯示陰莖全貌，松開后即恢復(fù)如初，④需排除其他先天性尿道疾患及海綿體發(fā)育不良的陰莖疾患，⑤排除肥胖病因。

圖1 隱匿陰莖“山丘樣”外觀

隱匿陰莖是小兒泌尿外科常見疾病，同時(shí)也是泌尿男科醫(yī)生常見而且必須正確認(rèn)識(shí)的陰莖畸形，是包皮環(huán)切手術(shù)的禁忌證。因此，臨床上要正確區(qū)分包皮過長或包莖與隱匿陰莖，尤其是忽視或不了解“輕型隱匿陰莖”患者的診斷和所應(yīng)選擇的治療方式，草率診斷為普通包莖而行包皮環(huán)切術(shù)，致使其加深為中、重型隱匿陰莖或形成束縛陰莖，而且由于包皮材料的缺乏給進(jìn)一步的治療帶來極大的困難。

陰莖與陰囊、陰阜之間的夾角稱為陰莖角，包括陰莖陰囊角和陰莖陰阜角。包莖：陰莖體外顯正常，遠(yuǎn)端包皮外口窄小，無法翻開顯露龜頭，呈柱狀外觀，陰莖角為直角。隱匿陰莖：顯露不良，陰莖角呈鈍角(圖2)。包莖和隱匿陰莖兩者陰莖體發(fā)育均正常，只是顯露有差異(圖3)。

圖2 陰莖角的測量

A:包莖的“柱狀外觀”，陰莖角為直角；B:隱匿陰莖的“圓錐狀”外觀，陰莖角為鈍角。

圖3 隱匿陰莖與包莖的區(qū)別

2 隱匿陰莖的病理解剖學(xué)特點(diǎn)

隱匿陰莖病理解剖學(xué)改變主要為陰莖皮膚和皮下筋膜組織的發(fā)育異常[4]。陰莖皮下筋膜組織中纖維條索的形成和筋膜纖維脂肪變性，使筋膜組織僵硬，缺乏彈性，進(jìn)而固縮陰莖體。另一個(gè)病理改變是陰莖皮膚發(fā)育異常，包括陰莖皮膚與陰莖體的附著不良，以及陰莖皮膚的不對稱分布。包皮口狹窄環(huán)是內(nèi)板和外板的分界線，隱匿陰莖患者狹窄環(huán)距離陰莖根部近，導(dǎo)致內(nèi)板多、外板少的不對稱狀態(tài)。部分患者合并有蹼狀陰莖，進(jìn)而使得陰莖皮膚背側(cè)多于腹側(cè)。具體病變學(xué)特點(diǎn)如圖4所示。

3 隱匿陰莖的臨床分型及治療策略

隱匿陰莖的分型有很多種，具有臨床價(jià)值的分型可以指導(dǎo)臨床治療。目前，我中心依據(jù)隱藏程度進(jìn)行分型[5]，分為輕、中、重3型。①輕度：陰莖部分隱匿于皮下，靜息狀態(tài)下陰莖下垂。背腹側(cè)包皮無缺損或包皮過長者，簡單評估為隱匿1/3陰莖體。②中度：陰莖大部分隱匿于皮下，牽拉陰莖頭，陰莖體大部分能外露，但放開后很快回縮者，簡單評估為隱匿2/3陰莖體。③重度：腹壁平面僅能捫及包皮者，簡單評估為隱匿3/3陰莖體。

圖4 隱匿陰莖的病理改變示意圖

手術(shù)是治療隱匿陰莖的最佳途徑。以簡易的臨床分型為基礎(chǔ)，去綜合評估陰莖皮膚狀態(tài)，制定相應(yīng)的治療策略。我們綜合分析評估“包莖”“陰莖皮膚附著不良”及“陰莖皮膚不對稱或缺乏”狀態(tài)，進(jìn)行治療策略的選擇(圖5)。手術(shù)的關(guān)鍵內(nèi)容包括陰莖體脫套后充分延長，陰莖根部與皮下組織固定以及陰莖體皮膚的重新覆蓋。手術(shù)具體步驟中，“松解皮下筋膜、脫套陰莖皮膚”目的是顯露隱藏的陰莖體，“固定陰莖皮膚”目的是防止陰莖體回縮和重新貼合陰莖皮膚。對于輕度、中度的隱匿陰莖，通過“松解”“固定”“覆蓋”就可以達(dá)到滿意效果，而對于重度隱匿陰莖，陰莖皮膚整形、覆蓋則是手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)。

圖5 隱匿陰莖的臨床分型及矯形策略

4 陰莖皮膚整形平臺(tái)為基礎(chǔ)的隱匿陰莖矯形策略

正常陰莖外觀呈“柱狀”外觀，陰莖陰囊角和陰莖陰阜角均為直角，冠狀溝至陰莖根部皮膚周徑一致，同時(shí)陰莖頭充分顯露，陰莖皮膚平整、緊致不臃腫。而隱匿陰莖外觀呈“圓錐狀”外觀，陰莖角為鈍角，狹窄環(huán)明顯。

隱匿陰莖矯形解決的是外觀問題，即顯露陰莖體、重新分布陰莖皮膚、重建陰莖角。隱匿陰莖術(shù)后容易發(fā)生長時(shí)間組織水腫，尤其是包皮內(nèi)板極易出現(xiàn)局部臃腫，已被業(yè)內(nèi)人士所公認(rèn)，因此，陰莖體脫套后陰莖皮膚整形覆蓋應(yīng)盡可能利用包皮外板。如何去整形覆蓋才能達(dá)到滿意外觀，是手術(shù)難點(diǎn)?；诒M可能使用包皮外板原則，我們重點(diǎn)評估外板皮膚是否“充足”，進(jìn)而建立了用于隱匿陰莖矯形的陰莖皮膚整形技術(shù)策略(圖6)。在陰莖皮膚整形技術(shù)平臺(tái)基礎(chǔ)上，通過重建“直角”陰莖角，制定具體個(gè)體化的隱匿陰莖矯形方案(圖7)。

圖6陰莖皮膚整形技術(shù)策略示意圖

圖7陰莖皮膚整形技術(shù)平臺(tái)基礎(chǔ)上衍生出的隱匿陰莖矯形方案

4.1陰莖外板皮膚“充足”時(shí)的策略手術(shù)之前進(jìn)行外板皮膚的初步評估，指壓陰莖根部使陰莖體顯露出來，觀察測量外板皮膚是否足夠覆蓋陰莖體，在充足的情況下，可以切除狹窄環(huán)以及包皮內(nèi)板，包皮內(nèi)板盡量少留，成人保留在5 mm以內(nèi)，兒童在3 mm以內(nèi)，這樣術(shù)后外觀平整無臃腫。對于這種狀態(tài)的隱匿陰莖，我們采取“脫套松解、固定，外板皮膚覆蓋”手術(shù)步驟，即常規(guī)的Devine術(shù)式[6]。臨床分型中，輕度、中度的隱匿陰莖，其外板皮膚多為“充足”狀態(tài)。因此，對于輕度、中度隱匿陰莖我們采用Devine術(shù)式可以達(dá)到較滿意的手術(shù)效果(圖8)。

圖8 中度隱匿陰莖，包皮外板皮膚覆蓋顯露正常的陰莖體

4.2陰莖外板皮膚“不足”時(shí)的策略隱匿陰莖矯形時(shí)必需消除狹窄環(huán)，包括縱向切開和完整切除兩種方式。部分隱匿陰莖患者包皮外板皮膚短缺，無法覆蓋顯露的陰莖體，多見于重度隱匿陰莖以及部分中度隱匿陰莖，往往這類患者內(nèi)板皮膚比較充足。通過脫套、松解，顯露出陰莖體后，外板皮膚無法完整覆蓋，需要外板之外的皮膚進(jìn)行“彌補(bǔ)”，包括包皮內(nèi)板和陰囊皮膚。采用包皮內(nèi)板彌補(bǔ)時(shí)，可以通過將陰莖腹側(cè)皮膚縱向切開的方式有效解除狹窄環(huán)，腹側(cè)形成的菱形皮膚缺乏區(qū)，可通過背側(cè)包皮內(nèi)板彌補(bǔ)，如帶蒂背側(cè)包皮內(nèi)板皮瓣翻轉(zhuǎn)法(圖9)，其中包括側(cè)方扭轉(zhuǎn)方法、Nesbit法。

圖9重度隱匿陰莖矯形術(shù)(背側(cè)包皮帶蒂皮瓣翻轉(zhuǎn)法-Nesbit法)

A、B：腹側(cè)正中縱向切口，切開皮膚及淺筋膜；C：距離冠狀溝3～5 mm環(huán)切皮膚及淺筋膜，沿淺深筋膜間隙脫套至陰莖根部，切斷牽拉的纖維條索，充分顯露陰莖體；D、E：切取背側(cè)包皮帶蒂皮瓣；F：筋膜瓣正中切孔，將皮瓣翻轉(zhuǎn)至腹側(cè)整形縫合；G、H：術(shù)后正側(cè)位外觀。

第二種方法是利用陰囊皮瓣上移彌補(bǔ)。對于陰莖皮膚缺乏，或隱匿陰莖行包皮環(huán)切術(shù)后，皮膚缺乏，在陰莖體顯露后，包皮外板皮膚無法覆蓋，可利用陰囊皮瓣上移覆蓋陰莖體根部或陰莖體腹側(cè)，達(dá)到完整覆蓋陰莖體的效果(圖10)。

圖10陰囊皮瓣上移覆蓋陰莖體(隱匿陰莖按包莖處理行包皮環(huán)切術(shù)后)

A、B：術(shù)前外觀，陰莖體皮膚短缺；C：距離冠狀溝3～5 mm環(huán)切皮膚及淺筋膜，沿淺深筋膜間隙脫套至陰莖根部，切斷牽拉的纖維條索，充分顯露陰莖體；D:陰莖根部橫向切口，推移部分陰囊皮膚至陰莖根部；E：陰莖根部腹側(cè)6點(diǎn)固定，成形陰莖陰囊角；F：術(shù)后外觀。

4.3陰莖陰囊角的成形陰莖陰囊角成形的目的是構(gòu)建陰莖根部柱狀外觀，使其成直角外觀，同時(shí)在陰莖根部腹側(cè)的固定可以有效的防止陰莖體回縮[7]。

根據(jù)陰莖皮膚缺乏長度及陰囊具體情況決定手術(shù)切口，對于合并有蹼狀陰莖的情況，于陰莖陰囊交界處行楔形皮膚切除，而對于無蹼狀或陰囊發(fā)育差者可在正中行縱形切開。經(jīng)上述切口，將陰莖體拖出，分離并松解陰莖 Buck 筋膜表面的異常索帶至陰莖基底部，徹底延長陰莖體，在陰莖陰囊交界處，將陰囊肉膜與陰莖根部尿道表面或周圍的 Buck 筋膜行縫合固定，以下移陰囊，再分別縫合陰囊各層，成形陰莖陰囊角(圖11)。

4.4陰莖陰阜角的成形陰莖陰阜角的成形關(guān)鍵在于背側(cè)的陰莖根部固定，使陰莖根部背側(cè)為直角外觀。松解陰莖體表面的異常肉膜組織，并將陰莖進(jìn)行固定，讓陰莖與周圍皮膚形成一定的角度，達(dá)到良好的顯示效果。在根部固定時(shí)，固定的方法多種多樣，固定針數(shù)也不盡不同，有相隔90°的4針固定法，也有120°的3針固定法和180°的2針固定方法。我們中心近兩年來采用2針固定法，即在背側(cè)12點(diǎn)和腹側(cè)6點(diǎn)2針固定。陰莖術(shù)中從陰莖陰囊切口處拖出，根部充分松解，在陰莖背側(cè)12點(diǎn)處尋找血管間隙，縱向縫合白膜與陰莖皮膚以固定，避免損傷血管。將陰莖還納后在陰莖根部6點(diǎn)將肉膜縫合于尿道海綿體表面Buck筋膜，然后縫合皮膚成形陰莖陰囊角。注意陰莖根部肉膜及皮膚張力，松緊適宜(圖12)。

圖11陰莖陰囊角成形

A：隱匿陰莖術(shù)前外觀；B：術(shù)后外觀(側(cè)位)；C：術(shù)后外觀(正位)。

圖12 陰莖陰阜角的成形，背側(cè)12點(diǎn)及腹側(cè)6點(diǎn)兩針固定法

A：術(shù)前外觀；B、C、D、E、F：環(huán)切脫套后顯露陰莖體，將Bucks筋膜背側(cè)12點(diǎn)固定于陰莖背側(cè)皮下真皮層；G：陰莖陰囊交界處橫向切開皮膚及筋膜至尿道海綿體白膜表面；H、I：將6點(diǎn)處尿道海綿體白膜與陰莖陰囊交界處皮下組織固定，成形陰莖陰囊角； J：術(shù)后外觀。

5 結(jié) 語

隱匿性陰莖的矯型手術(shù)方式多樣，術(shù)式關(guān)鍵在于完全游離、松解粘連組織，使陰莖脫套，“充分顯露”“固定”成形陰莖角，消除狹窄環(huán)整形陰莖皮膚“量體裁衣”。國內(nèi)學(xué)者采取的手術(shù)方式不盡相同。隱匿陰莖矯形術(shù)式萬變不離其宗，陰莖皮膚的整形重建是關(guān)鍵點(diǎn)。我們以陰莖皮膚整形技術(shù)平臺(tái)為基礎(chǔ)建立陰莖矯形策略，簡化隱匿陰莖的治療選擇，臨床易于掌握和推廣應(yīng)用，規(guī)范統(tǒng)一隱匿陰莖的臨床手術(shù)治療。