李慧敏

[摘要]目的 探討失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）在胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)管理中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年7月～2018年10月我院應(yīng)用FMEA進(jìn)行營養(yǎng)管理的50例胃癌術(shù)后患者作為觀察組，選取2016年2月～2017年6月于我院行常規(guī)營養(yǎng)管理的50例胃癌術(shù)后患者作為對(duì)照組。比較兩組的術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)[體重指數(shù)（BMI）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）]、免疫指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）、住院期間并發(fā)癥及出院后3個(gè)月生存質(zhì)量[胃癌患者生存質(zhì)量問卷（QLQ-STO22）]評(píng)分。結(jié)果 觀察組術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后1個(gè)月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出院后3個(gè)月，觀察組的QLQ-STO22評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 FMEA用于胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)管理中，可改善患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]胃癌術(shù)后;營養(yǎng)管理;失效模式與效應(yīng)分析;營養(yǎng)狀況;免疫功能;生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（a）-0239-05

Application effect of failure mode and effect analysis in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer

LI Hui-min

Department of Pediatrics， the Fifth People′s Hospital of Shangrao City， Jiangxi Province， Shangrao? ?334000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of failure mode and effect analysis （FMEA） in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer. Methods Fifty cases of postoperative patients with gastric cancer who were treated with FMEA for nutrition management from July 2017 to October 2018 in our hospital as observation group， and from February 2016 to June 2017， 50 patients with gastric cancer who underwent routine nutrition management in our hospital were selected as the control group. The postoperative nutritional indicators （body mass index [BMI]， serum total protein [TP]， serum albumin [Alb]， hemoglobin [Hb]， immunoglobulin [IgG]）， immunological indicators （CD3+， CD4+， CD4+/CD8+）， complications during hospitalization and quality of life at 3 months after discharge （quality of life questionnaire for gastric cancer patient [QLQ-STO22]） were compared between the two groups. Results The levels of BMI， TP， Alb， Hb and IgG in observation group were higher than those in control group at 2 weeks after operation and at 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in observation group at 1 month after operation were higher than those in control group， with statistically significant（P<0.05）. The total incidence rate of complications during hospitalization in observation group was significantly lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 3 months after discharge， the QLQ-STO22 score in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion FMEA in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer can improve the nutritional status and immune function， reduce the incidence rate of complications and improve the quality of life of patients.

[Key words] Postoperative gastric cancer; Nutritional management; Failure mode and effect analysis; Nutritional status; Immune function; Quality of life

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除是其主要治療方式，患者術(shù)后因應(yīng)激反應(yīng)、消化道重建、并發(fā)癥等原因，可加重胃腸功能紊亂，影響其飲食攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良[1]。胃癌術(shù)后營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者的免疫功能低下，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)機(jī)體功能限制較大，例如削弱放化療療效、增加藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)、限制患者治療方案選擇等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[2]。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是一種風(fēng)險(xiǎn)管理策略，對(duì)相關(guān)流程失效可能性進(jìn)行量化評(píng)估，并分析原因、制定改進(jìn)措施，能降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高流程質(zhì)量[3]。當(dāng)前FMEA在護(hù)理領(lǐng)域有諸多應(yīng)用，被證實(shí)能提高護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，但目前FMEA在胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)管理中的研究報(bào)道較少[4]。因此，本研究將FMEA應(yīng)用于胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)管理中，旨在觀察其對(duì)患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年10月我院應(yīng)用FMEA進(jìn)行營養(yǎng)管理的50例胃癌術(shù)后患者為觀察組，選取2016年2月～2017年6月于我院行常規(guī)營養(yǎng)管理的50例胃癌術(shù)后患者為對(duì)照組。觀察組中，男29例，女21例;年齡33～68歲，平均（54.17±8.44）歲;手術(shù)方式：全胃切除21例，遠(yuǎn)端胃切除18例，近端胃切除6例，其他5例;體重降低5% 34例，體重降低小于5% 16例;化療28例，未化療22例。對(duì)照組中，男26例，女24例;年齡26～70歲，平均（52.64±10.11）歲;手術(shù)方式：全胃切除23例，遠(yuǎn)端胃切除16例，近端胃切除7例，其他4例;體重降低5% 31例，體重降低小于5% 19例;化療27例，未化療23例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診胃癌，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，于本院行胃癌手術(shù)患者[5];②年齡18～70歲患者;③精神、認(rèn)知正?；颊?④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;②合并其他癌癥、惡病質(zhì)者;③心肺肝腎功能不全者;④精神異常者。

1.2方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)管理[6]，術(shù)后第1天給予腸外營養(yǎng)，即給予由葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素等配制的營養(yǎng)液，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管勻速輸入;術(shù)后第2天，在腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上，向空腸營養(yǎng)管輸入300～500 ml的葡萄糖氯化鈉溶液，如無不良反應(yīng)，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，先給予200 ml營養(yǎng)液，無明顯不良反應(yīng)，則每日輸入1000～2000 ml營養(yǎng)液，濃度、容量、速度循序漸進(jìn)，以患者耐受及保證營養(yǎng)充分為原則，溫度38～42℃，逐步取代腸外營養(yǎng);術(shù)后4～7 d，待吻合口愈合、肛門出現(xiàn)排氣、胃腸減壓管拔除后，可給予溫開水100～200 ml，無不良反應(yīng)，則從米湯、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食逐漸過渡，為患者制定詳細(xì)的飲食內(nèi)容、飲食方案和注意事項(xiàng)等。

觀察組采用FMEA進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)管理，具體包括以下幾個(gè)方面。①成立FMEA團(tuán)隊(duì)：由研究者、科護(hù)士長、6名?？谱o(hù)士（要求工作5年以上，職稱護(hù)師及以上）、1名主治醫(yī)師、1名營養(yǎng)治療師組成FMEA團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)接受胃癌術(shù)后營養(yǎng)知識(shí)、FMEA相關(guān)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)及理論考核。②繪制流程圖：根據(jù)患者術(shù)后營養(yǎng)管理過程，繪制流程圖，分為術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估→腸外營養(yǎng)→腸內(nèi)營養(yǎng)→飲食指導(dǎo)4個(gè)主要環(huán)節(jié)。③潛在失效模式分析：根據(jù)不同階段營養(yǎng)支持，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，由FMEA團(tuán)隊(duì)成員分析營養(yǎng)支持中的潛在失效模式，討論各失效模式嚴(yán)重度（severity，S）、發(fā)生率（occurence，O）及失效檢測度（detectability，D），采用1～10分等級(jí)賦值法，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（risk priority number，RPN）[7]，RPN=S×O×D，最后所得RPN值為團(tuán)隊(duì)成員估算平均值取整，選擇RPN值排列前四的因素，為需要優(yōu)先改進(jìn)的潛在失效模式，并進(jìn)行原因分析（表1）。④制定改善措施，根據(jù)導(dǎo)致各失效模式的原因制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，具體包括4個(gè)方面。首先，進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估前，進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與營養(yǎng)支持治療、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等的關(guān)系，培養(yǎng)護(hù)理人員營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí);統(tǒng)一采用風(fēng)險(xiǎn)篩查簡表（NRS2002）[8]評(píng)估患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，確保每位護(hù)士會(huì)應(yīng)用該評(píng)估工具，并納入考核;護(hù)士長對(duì)護(hù)士NRS2002評(píng)估結(jié)果進(jìn)行抽查、復(fù)評(píng)，并納入當(dāng)月績效考核中。其次，腸外營養(yǎng)安全問題，設(shè)立專業(yè)的腸外營養(yǎng)液配置室，由專人配置，規(guī)范藥物配置流程，提高配置者無菌操作意識(shí)，隨機(jī)抽查，納入考核;培訓(xùn)營養(yǎng)液藥物配伍禁忌知識(shí)，如磷、鈣配伍，胰島素與維生素C配伍，葡萄糖溶液與脂肪乳溶液等，并貼在配置室墻面上，確保配置護(hù)士能了解藥物配伍禁忌及處理方法，并納入考核;培養(yǎng)護(hù)士營養(yǎng)液變質(zhì)識(shí)別能力，包括營養(yǎng)液出現(xiàn)沉淀物變色、脂肪乳劑分層判斷等。再次，腸內(nèi)營養(yǎng)執(zhí)行不規(guī)范者，規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)流程，制定腸內(nèi)營養(yǎng)速度輸入計(jì)劃，即開始以20 ml/h速度輸入，逐步增加至80 ml/h，最大速度以120～200 ml/h為宜;腸內(nèi)營養(yǎng)開始前，應(yīng)用40 ml溫開水脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)營養(yǎng)管道通暢;在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的4 h時(shí)，再進(jìn)行一次沖管，保證管道通暢，結(jié)束后應(yīng)用40 ml溫開水封管，避免營養(yǎng)液殘留堵塞營養(yǎng)管;強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)液溫度對(duì)胃癌患者重要性，以38～42℃為宜，避免溫度過高、過低刺激胃腸道，造成胃腸痙攣或腹瀉等;嚴(yán)格做好營養(yǎng)液管道標(biāo)簽管理及固定，嚴(yán)禁將營養(yǎng)液輸錯(cuò)管道。最后，飲食指導(dǎo)成效差，對(duì)護(hù)士進(jìn)行胃癌術(shù)后飲食指導(dǎo)培訓(xùn)，規(guī)范術(shù)后飲食指導(dǎo)內(nèi)容，確保護(hù)士有能力進(jìn)行飲食指導(dǎo);將飲食原則、飲食內(nèi)容、飲食宜忌制定成小手冊，根據(jù)患者情況，予以個(gè)性化增減，對(duì)信息接受能力較低的患者當(dāng)面講解手冊內(nèi)容，確保患者理解;部分患者因食欲差影響進(jìn)食，一方面告知患者營養(yǎng)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，另一方面囑家屬盡量為患者準(zhǔn)備“色香味”俱全的食物，增強(qiáng)患者食欲，同時(shí)在不違反飲食原則的基礎(chǔ)上，尊重患者既往飲食習(xí)慣，提高飲食依從性。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組患者的營養(yǎng)狀況、免疫指標(biāo)、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及出院后生活質(zhì)量評(píng)分。①比較兩組術(shù)后第1天、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月的營養(yǎng)指標(biāo)，包括體重指數(shù)（BMI）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）水平;其中BMI經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)身高體重秤（帶BMI）測量所得;通過采集患者空腹外周靜脈血2 ml，由檢驗(yàn)科采用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者的TP、Alb、Hb、IgG水平。②比較兩組患者術(shù)后1天、術(shù)后1個(gè)月的免疫功能，采集患者外周空腹靜脈血5 ml，經(jīng)T細(xì)胞表面標(biāo)記后，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。③并發(fā)癥及生活質(zhì)量：觀察兩組患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率;患者出院后進(jìn)行3個(gè)月隨訪，采用胃癌患者生存質(zhì)量問卷（QLQ-STO22）[9]評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量，該量表含9個(gè)癥狀維度共22條目，采用1～4分等級(jí)評(píng)分，原始評(píng)分范圍22～88分，總得分經(jīng)線性轉(zhuǎn)換為0～100分之間，得分越高，表示各癥狀越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后不同時(shí)間營養(yǎng)狀況的比較

術(shù)后第1天，兩組患者的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于本組術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術(shù)后第1天與術(shù)后1個(gè)月免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)后第1天，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率及出院后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

觀察組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;出院后3個(gè)月，觀察組患者的QLQ-STO22評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

胃癌會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝旺盛，增加身體能量消耗，且癌組織影響胃壁運(yùn)動(dòng)及消化功能，降低患者營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收能力，故胃癌患者普遍存在營養(yǎng)不良，身形消瘦的表現(xiàn)[10]。患者行胃癌手術(shù)后，一方面手術(shù)創(chuàng)傷可加重其身體消耗，另一方面胃部切除后，患者需重建胃腸功能，飲食攝入受限，進(jìn)一步增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。相關(guān)證據(jù)顯示，營養(yǎng)不良會(huì)明顯降低胃癌患者的免疫功能，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及病死率，降低患者的生活質(zhì)量，因此對(duì)胃癌患者進(jìn)行有效的營養(yǎng)管理顯得尤為重要[13]。本研究將FMEA用于胃癌術(shù)后患者的營養(yǎng)管理中，取得了滿意效果。

FMEA模式在護(hù)理質(zhì)量控制中的優(yōu)勢在于，可以前瞻性對(duì)潛在失效模式進(jìn)行評(píng)估，通過計(jì)算RPN，可以尋找當(dāng)前急需解決的關(guān)鍵問題，從源頭上控制導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降的因素，提高護(hù)理效果[14]。本研究結(jié)果提示，應(yīng)用FMEA模式對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)管理后，觀察組患者術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于行常規(guī)營養(yǎng)管理的對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，而出院后3個(gè)月的QLQ-STO22評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在FMEA模式下，營養(yǎng)管理能更好地改善胃癌患者的營養(yǎng)水平、免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量。分析原因，在胃癌術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)管理中，多關(guān)注患者的營養(yǎng)補(bǔ)充或飲食指導(dǎo)，而缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在實(shí)際操作中，容易出現(xiàn)各種環(huán)節(jié)問題，導(dǎo)致營養(yǎng)管理效果不佳。但在FMEA營養(yǎng)管理中，由護(hù)士長、?？谱o(hù)士、主治醫(yī)師及營養(yǎng)管理師組成的FMEA管理團(tuán)隊(duì)，能從多種角度對(duì)患者的營養(yǎng)管理潛在失效模式進(jìn)行充分評(píng)估，找出亟待解決的關(guān)鍵問題;其次，對(duì)造成潛在失效模式的原因進(jìn)行充分分析，能針對(duì)性制訂改善措施，從而更好地解決問題;再者，行FMEA營養(yǎng)管理時(shí)，不僅強(qiáng)化了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，同時(shí)更加規(guī)范了腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、飲食指導(dǎo)操作流程，并要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行，從而提高了護(hù)士的執(zhí)行能力，并確保執(zhí)行效果[17-18]。因此，F(xiàn)MEA模式下的營養(yǎng)管理效果更好，故觀察組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)及生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。王海燕等[17]將FMEA用于急診輸液室用藥管理中，發(fā)現(xiàn)能降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的滿意度;李莉等[18]將FMEA用于手術(shù)患者體位安置安全管理中，發(fā)現(xiàn)能降低患者的體位相關(guān)并發(fā)癥，提高患者滿意度;以上研究與本研究方法類似，均能提高相應(yīng)管理效果，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，F(xiàn)MEA用于胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)管理中，能提高患者營養(yǎng)水平、免疫功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善生存質(zhì)量，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-16? 本文編輯：焦曌元）