陳 赟 趙改書 李 成 唐雄飛

盡管多數(shù)前列腺癌發(fā)展緩慢，可帶病生存，不影響整體壽命，但高危前列腺癌仍對(duì)患者生命構(gòu)成了威脅。國(guó)外有近10%前列腺癌患者被診斷為局部進(jìn)展性前列腺癌(LAPC)，在我國(guó)篩查尚未普及的情況下，診斷比例更高[1]。前列腺癌的治療方法目前主要是內(nèi)分泌治療、放射治療和手術(shù)治療，每種治療方法都存在不良反應(yīng)。

1.內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)

目前內(nèi)分泌治療是進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性前列腺癌的首選治療方法，對(duì)于局限性前列腺癌的作用越來越受到重視[2]。接受內(nèi)分泌治療的患者，由于雄激素水平顯著降低，導(dǎo)致一系列類似更年期的并發(fā)癥，包括潮熱、性欲減退、勃起功能障礙、男性乳房發(fā)育以及骨的礦物質(zhì)丟失。潮熱、勃起障礙和性欲減退是最常見的不良反應(yīng)。值得注意的是，糖尿病和代謝綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)成為前列腺癌患者非腫瘤特異性死亡的主要原因[3]。

2.手術(shù)治療的介紹

手術(shù)治療是治療局限性前列腺癌主要手段。從最早的經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)(RP)到恥骨后前列腺癌根治術(shù)(RRP)，因術(shù)中出血較多,術(shù)后尿失禁及勃起功能障礙發(fā)生率較高，一直很難向前發(fā)展。直到1997年Schuessler等[4]報(bào)道了第一例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LRP)，使得手術(shù)治療有了進(jìn)一步發(fā)展，但由于前列腺位于盆腔深處，LRP在泌尿外科微創(chuàng)界被公認(rèn)最難的手術(shù)之一。1999年1月“達(dá)芬奇”(da-Vinci)誕生，2000年5月Binder和Kramer等報(bào)道了首例機(jī)器人輔助的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(RALRP)，1個(gè)月后da-Vinci外科手術(shù)系統(tǒng)成為美國(guó)FDA批準(zhǔn)的首個(gè)用于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的自動(dòng)控制機(jī)械系統(tǒng)[5]。應(yīng)用該系統(tǒng)使一些高難度的手術(shù)操作變得相對(duì)簡(jiǎn)單。上海長(zhǎng)海醫(yī)院于2010年引入達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)[6]。

中國(guó)前列腺癌外科治療專家共識(shí)指出：術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估和隨訪RALRP后12個(gè)月尿控恢復(fù)率為89%～100%，勃起功能恢復(fù)率為55%～81%；RRP后12個(gè)月尿控恢復(fù)率為80%～97%，勃起功能恢復(fù)率為26%～63%。年齡和術(shù)前性功能與術(shù)后恢復(fù)情況呈正相關(guān)，術(shù)后疼痛和精力下降可在術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)。對(duì)于老年男性(年齡>75歲)患者，基礎(chǔ)疾病與術(shù)后并發(fā)癥呈正相關(guān)，與年齡無相關(guān)性。當(dāng)然，年齡越大術(shù)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)也越高。RALRP正在逐漸替代開放手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。近期一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與LRP相比，RALRP可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和外科切緣陽性率，術(shù)后12個(gè)月的尿控、勃起功能及腫瘤學(xué)控制方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加可以降低RP并發(fā)癥發(fā)生率，改善腫瘤治療結(jié)果[7]。湯昊等[8]通過研究比較,發(fā)現(xiàn)在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后尿控及性功能保留方面，RALRP組均優(yōu)于LRP組。

3.國(guó)內(nèi)對(duì)手術(shù)治療不良反應(yīng)的報(bào)道

張旭等[9]對(duì)301醫(yī)院256例前列腺癌患者圍手術(shù)期資料以及術(shù)后隨訪情況對(duì)比分析，探討經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(eLRP)治療前列腺癌的臨床療效和應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：1例術(shù)中大出血，1例出現(xiàn)直腸損傷，2例術(shù)后尿道狹窄，36例術(shù)后出現(xiàn)尿外滲(14.4%)，34例(13.3%)術(shù)后每天使用尿墊超過4塊，控尿滿意率為86.7%。術(shù)后切緣陽性率為19.10%。97例高?；颊咝g(shù)中行改良盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后39例生化復(fù)發(fā)(15.2%)，性功能恢復(fù)206例(80.5%)。256例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。孫穎浩等[10]回顧性分析上海長(zhǎng)海醫(yī)院行LRP的216例前列腺癌患者的臨床資料。所有病例均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)確診為前列腺腺癌，結(jié)果：手術(shù)切緣陽性率18.5%；14例(6.5%)出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月控尿功能恢復(fù)率分別為19.4%、58.8%、78.7%、91.7%。29例行保留性神經(jīng)手術(shù)，術(shù)后3、6、12個(gè)月勃起功能恢復(fù)率分別為41.4%、58.6%、65.5%，術(shù)后3、6、12個(gè)月生化復(fù)發(fā)率分別為1.4%、2.3%、3.7%。兩位術(shù)者開展達(dá)芬奇機(jī)器人根治手術(shù)在國(guó)內(nèi)居前列。

4.國(guó)內(nèi)外手術(shù)治療和放療的對(duì)比研究

北京大學(xué)第一醫(yī)院李洪振[10]等以北京抗癌樂園前列腺癌組患者為研究對(duì)象，通過社交媒體電子調(diào)查問卷收集228例患者的基本信息、治療方式以及治療后的不良反應(yīng)，比較手術(shù)治療患者與放射治療組患者各系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率。其中接受過內(nèi)分泌治療、放射治療(包括術(shù)后放射治療)、手術(shù)治療、化療、粒子植入的比例分別為80.3%、77.6%、50.0%、7.89%、3.95%，治療不良反應(yīng)前10位為乏力(42.5%)、大便次數(shù)增多(42.1%)、白細(xì)胞減低(39.5%)、尿頻(31.6%)、夜尿增多(27.6%)、貧血(20.2%)、腹瀉(19.7%)、尿急(19.7%)、性功能障礙(18.4%)、睡眠質(zhì)量下降(18.4%)。手術(shù)患者漏尿發(fā)生率和性功能障礙的發(fā)生率高于放射治療患者，放射治療患者尿路刺激癥狀和直腸刺激癥狀發(fā)生率高于手術(shù)患者。放射治療組患者血液學(xué)事件發(fā)生率高于手術(shù)組。

國(guó)外研究，前列腺癌研究組織長(zhǎng)期隨訪1655例局限期前列腺癌行根治術(shù)或根治性放射治療的結(jié)果表明，根治術(shù)后2年和5年的主要不良反應(yīng)為尿失禁和性功能障礙，直腸反應(yīng)低于放射治療[11]。加拿大一項(xiàng)32465例患者的回顧性隊(duì)列研究表明，接受放射治療的患者在住院、直腸或肛門手術(shù)、開放式外科手術(shù)以及5年內(nèi)的繼發(fā)性惡性腫瘤的不良反應(yīng)發(fā)生率高于接受手術(shù)的患者，但放射治療患者中泌尿系統(tǒng)手術(shù)次數(shù)低于手術(shù)組[12]。Bill-Axelson等[13]將695名局限期前列腺癌患者分為前列腺癌根治組與觀察組。與觀察組相比，根治性前列腺癌切除術(shù)不但能使局限期前列腺癌患者實(shí)現(xiàn)總生存期獲益，而且能夠降低腫瘤的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。Wallis等[14]的Meta分析結(jié)果提示根治性前列腺癌切除術(shù)可使局限期前列腺癌總生存期明顯延長(zhǎng)，并且高于體外照射治療及體外照射聯(lián)合近距離照射治療。

總之，前列腺癌患者經(jīng)手術(shù)與放療(±內(nèi)分泌治療)可以獲得近似療效[15]。手術(shù)治療常見并發(fā)癥為尿失禁和勃起功能障礙，放射治療后常見并發(fā)癥為尿道梗阻和胃腸功能紊亂，并可增加患者患二重腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)分泌治療的使用增加了患者心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、性功能障礙以及骨的礦物質(zhì)丟失等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前因?yàn)樵O(shè)備的購置和維護(hù)費(fèi)用昂貴，術(shù)前較長(zhǎng)的系統(tǒng)安裝時(shí)間，以及缺乏觸覺反饋，術(shù)者無法通過觸覺判斷血管、腫瘤等組織的性質(zhì)等不足影響了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的廣泛普及。但相信隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，達(dá)芬奇機(jī)器人將會(huì)被普遍應(yīng)用于前列腺癌根治手術(shù)中，而且手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步下降。在前列腺癌的治療時(shí)，可選擇的方法很多種，臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，盡可能考慮到治療方法的不良反應(yīng)，使患者得到最佳的治療效果。