王營營 李 仝 胡 菱

導(dǎo)師李仝教授為主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、腫瘤血液科主任，為北京市第二批“首都群眾喜愛的中青年名中醫(yī)”，為北京市中醫(yī)管理局確定的“首屆北京復(fù)合型中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人”，并有諸多腫瘤學(xué)術(shù)界重要兼職。長期從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科醫(yī)、教、研工作，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于使用經(jīng)方治療腫瘤、血液疾病及內(nèi)科雜證，療效顯著。下面我們結(jié)合李仝教授應(yīng)用小青龍湯加味治療腫瘤熱驗(yàn)案，對(duì)小青龍湯方證進(jìn)行淺析。

1.小青龍湯證的經(jīng)典注釋

“小青龍湯”出自后漢張仲景《傷寒論》，為外感風(fēng)寒、內(nèi)有停飲之咳喘而設(shè)。歷代《傷寒論》注家眾多，各有千秋。本文選擇歷代公認(rèn)的注釋中肯、切合臨床實(shí)用的注家注文，加以闡釋?！秱摗分杏涊d治療“表不解兼水證”—小青龍湯證的條文有兩條，即《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第40條和41條?！秱摗け嫣柌∶}證并治》第40條曰:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。

注家注文擇要:

金代成無己曰：“傷寒表不解，心下有水飲，則水寒相搏，肺寒氣逆，故干嘔發(fā)熱而咳?！夺樈?jīng)》曰∶形寒飲冷則傷肺。以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行，此之謂也。與小青龍湯發(fā)汗、散水。水氣內(nèi)漬，則所傳不一，故有或?yàn)橹C，隨證增損，以解化之?！?/p>

清代尤在涇曰：“表寒不解，而心下有水飲，飲寒相摶，逆于肺胃之間，為干嘔發(fā)熱而咳，乃傷寒之兼證也。夫飲之為物，隨氣升降，無處不到，或壅于上，或積于中，或滯于下，各隨其所之而為病，而其治法，雖各有加減，要不出小青龍之一法。麻黃、桂枝散外入之寒邪，半夏、細(xì)辛、干姜消內(nèi)積之寒飲，芍藥、五味監(jiān)麻、桂之性，且使表里之藥，相就而不相格耳。”

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第41條曰：“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”。

金代成無己言：“咳而微喘者，水寒射肺也；發(fā)熱不渴者，表證未罷也。與小青龍湯發(fā)表散水。服湯已渴者，里氣溫，水氣散，為欲解也。”

清代柯韻伯言：“水氣在心下則咳，為必然之癥。喘為或然之癥，亦如柴胡湯癥。但見一癥即是，不必悉具。咳與喘，皆水氣射肺所致。水氣上升，是以不渴。服湯已而反渴，水氣內(nèi)散，寒邪亦外散也。此條正欲明服湯后渴者是解候。恐人服止渴藥，反滋水氣，故先提不渴二字作眼，后提出渴者以明之。服湯即小青龍湯。若寒既欲解，而更服之，不惟不能止渴，且重亡津液，轉(zhuǎn)屬陽明而成胃實(shí)矣。能化胸中之熱氣而為汗，故名大青龍，能化心下之水氣而為汗，故名小青龍。蓋大青龍表癥多，只煩躁是里癥；小青龍里癥多，只發(fā)熱是表癥。故有大小發(fā)汗之殊耳。發(fā)汗、利水是治太陽兩大法門。發(fā)汗分形層之次第，利水定三焦之淺深。故發(fā)汗有五法∶麻黃湯汗在皮膚，乃外感之寒氣；桂枝湯汗在經(jīng)絡(luò)，乃血脈之精氣；葛根湯汗在肌膚，乃津液之清氣；大青龍汗在胸中，乃內(nèi)擾之陽氣；小青龍汗在心下，乃內(nèi)蓄之水氣。其治水有三法∶干嘔而咳，是水在上焦，在上者發(fā)之，小青龍是也；心下痞滿，是水在中焦，中滿者瀉之，十棗湯是也；小便不利，是水在下焦，在下者引而竭之，五苓散是也。其他壞癥、變癥雖多，而大法不外是矣。”

清代尤在涇言：“內(nèi)飲外寒，相得不解，氣凌于肺，為咳而微喘、發(fā)熱不渴，如上條之證也。是必以小青龍外解寒邪，內(nèi)消水飲為主矣。若服湯已，渴者，是寒外解而飲內(nèi)行也，故為欲解。‘小青龍湯主之’六字，當(dāng)在‘發(fā)熱不渴’下?；騿査嬛C，或渴或不渴云何？曰：水積于中，故不渴也。其渴者，水積一處，而不得四布也。然而不渴者，常也；其渴者，變也。服小青龍湯已而渴者，乃寒去飲消之常道也?！?/p>

2.小青龍湯主證與病因病機(jī)

通過復(fù)習(xí)小青龍湯證經(jīng)典條文及注家的注釋，并結(jié)合歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)及導(dǎo)師的臨床體會(huì)，我們不難歸納出小青龍湯的主證：咳嗽、喘息、發(fā)熱、咳吐清稀泡沫痰、背惡寒；外傷于寒，故有發(fā)熱、惡寒(多為背惡寒，且多為后背一巴掌大小區(qū)域惡寒，背為陽位，寒傷陽)癥狀；內(nèi)有停飲，而飲為陰邪、性寒，飲停心下，上逆則吐涎沫；飲邪射肺，肺氣失宣，故咳喘；外寒內(nèi)飲，寒、飲均為陰邪、性寒，則痰多清稀。所以，咳喘、痰多清稀是寒飲咳喘的主證；吐涎沫是飲停心下的主證。在經(jīng)典條文“傷寒表不解，心下有水氣”“傷寒心下有水氣”中，張仲景明確闡明了小青龍湯證的病機(jī)：外感風(fēng)寒、內(nèi)有停飲是其病機(jī)關(guān)鍵。分析其病機(jī)，一是外感寒邪，即“傷寒表不解”，臨床表現(xiàn)為“發(fā)熱而咳”“咳而微喘，發(fā)熱不渴”，寒邪外束導(dǎo)致的惡寒、身疼痛等也為常見癥狀；二是內(nèi)有寒飲，即“心下有水氣”，臨床表現(xiàn)為“干嘔”“不渴”“咳”“咳而微喘”“吐涎沫”，臨床也常出現(xiàn)面色青灰色、畏寒、水樣痰等臨床表現(xiàn)。綜上所述，外寒內(nèi)飲是小青龍湯證的病機(jī)關(guān)鍵。

3.小青龍湯藥物組成與配伍分析

小青龍湯方藥用“麻黃三兩，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，干姜三兩，炙甘草三兩，桂枝三兩，五味子半升，半夏半升”。對(duì)于用藥思路，金代成無己言：“寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黃、桂枝、甘草之辛甘，以發(fā)散表邪。水停心下而不行，則腎氣燥，《內(nèi)經(jīng)》曰∶‘腎苦燥，急食辛以潤之?！山?、細(xì)辛、半夏之辛，以行水氣而潤腎?？饶娑?，則肺氣逆，《內(nèi)經(jīng)》曰∶‘肺欲收，急食酸以收之?！炙?、五味子之酸，以收逆氣而安肺”。清代尤在涇論曰：“大青龍合麻、桂而加石膏，能發(fā)邪氣除煩躁。小青龍無石膏，有半夏、干姜、芍藥、細(xì)辛、五味，能散寒邪行水飲。而通謂之青龍者，以其有發(fā)汗蠲飲之功。夫熱閉于經(jīng)，而不用石膏，汗為熱隔，寧有能發(fā)之者乎？飲伏于內(nèi)，而不用姜、夏，寒與飲摶，寧有能散之者乎？其芍藥、五味，不特收逆氣而安肺氣，抑以制麻、桂、姜、辛之勢，使不相驚而相就，以成內(nèi)外協(xié)濟(jì)之功耳。”提及小青龍湯加石膏湯方，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》謂：“肺脹咳而上氣煩躁而喘，脈浮者心下有水氣，小青龍加石膏湯主之”。加石膏者，因多一煩躁癥狀。清代沈明宗曰∶“風(fēng)寒之邪，入于營衛(wèi)，挾飲上逆，則咳而上氣也。煩躁而喘，肺氣壅逆，謂之肺脹，即肺癰未成之初也?！薄Ｇ宕仍跊茉弧谩按艘嗤庑皟?nèi)飲相搏之證，而兼煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。心下寒飲，則非溫藥不能開而去之，故用小青龍加石膏，溫寒并進(jìn)，水熱俱捐，于法尤為密矣”。

劉渡舟教授分析、總結(jié)小青龍湯方證特點(diǎn)，高屋建瓴，中肯實(shí)用，指出：“方中用麻黃發(fā)散風(fēng)寒,平喘利水;配桂枝,可增強(qiáng)通陽宣散的功能;干姜、細(xì)辛可散寒化飲;半夏祛痰降逆;甘草扶正和中;恐辛散太過,耗傷正氣,故用五味子酸收,以保肺腎之氣,助以芍藥酸收微寒,斂陰而防動(dòng)血,如此配伍,可使邪去而正不傷。方中干姜、細(xì)辛、五味子三藥配合使用,以溫散肺飲,止咳平喘,這也是仲景治咳喘藥物配伍的一個(gè)特點(diǎn)?！薄?/p>

4.小青龍湯的臨床應(yīng)用——李仝教授治療癌性發(fā)熱驗(yàn)案分享

患者徐某，女性，50歲，因“陰道不規(guī)則出血1個(gè)月”入住腫瘤醫(yī)院，完善檢查后擬診“宮頸癌”，行“LEEP術(shù)”，術(shù)后病理確診“宮頸中分化鱗癌”，正進(jìn)行放化療中。10天來，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫持續(xù)在38.5℃左右，使用退熱藥物，體溫可下降，隨即升高，患者痛苦異常。西醫(yī)檢查：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常范圍，未發(fā)現(xiàn)明確感染灶。曾換用多種不同級(jí)別抗生素治療后體溫未見下降，擬診“癌性發(fā)熱”。遂請(qǐng)李仝教授會(huì)診。癥見：發(fā)熱、畏寒，測體溫38.6℃，發(fā)熱無定時(shí)，時(shí)有寒戰(zhàn)，發(fā)熱時(shí)伴心悸、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛不適，后背部發(fā)涼，咳嗽，發(fā)熱時(shí)甚，無痰，口干不欲飲，腹脹，食欲差，患者訴當(dāng)發(fā)熱時(shí)咽喉至劍突部自覺寒冷不適，睡眠差，小便不利，大便稀，舌淡胖，有齒痕，苔白，脈浮滑。李仝教授詢問病史、查看病歷、查體、察舌按脈后指出：此患者之發(fā)熱中醫(yī)屬“外感發(fā)熱”，西醫(yī)屬于“癌性發(fā)熱”，中醫(yī)辨證為外寒內(nèi)飲，擬外散風(fēng)寒、內(nèi)化水飲之法，處方為小青龍湯加味：生麻黃12g、炒杏仁10g、生薏苡仁30g、白豆蔻10g(后下)、炙甘草6g、干姜15g、細(xì)辛3g、五味子6g、桂枝12g、姜半夏12g、白芍15g、車前子10g(包)、炒白術(shù)15g、枳實(shí)10g、荷葉10g、青蒿12g、桃仁12g、澤蘭15g、生牡蠣15g(先煎)、焦六曲10g、焦麥芽10g、焦山楂10g；三劑，水煎服，日一劑。次日熱退，癥狀緩解，之后進(jìn)行放化療過程中，未再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

病案分析：李仝教授結(jié)合患者癥狀、舌脈，辨證為外寒內(nèi)飲證，以小青龍湯為主方臨證加減，方中麻黃發(fā)散風(fēng)寒，平喘利水，配桂枝可增強(qiáng)通陽宣散的功能；干姜、細(xì)辛可散寒化飲；半夏祛痰降逆；甘草扶正和中；恐辛散太過，耗傷正氣，故用五味子酸收，以保肺腎之氣，助以芍藥酸收微寒，斂陰而防動(dòng)血，如此配伍，可使邪去而正不傷。方中干姜、細(xì)辛、五味子三藥配合使用，以溫散肺飲、止咳平喘，這也是仲景治咳喘藥物配伍的一個(gè)特點(diǎn)，根據(jù)患者兼癥，在小青龍湯方基礎(chǔ)上加減，患者舌淡胖，有齒痕，水滑苔，脈浮滑，加三仁湯，能宣上、暢中、滲下而具清利濕熱、宣暢三焦氣機(jī)之功。三仁湯中，杏仁兼有止咳平喘之效，加桃仁、澤蘭加強(qiáng)活血利水之功，車前子利小便以實(shí)大便，患者食欲差，脘腹脹滿，加枳術(shù)丸以消食健脾、滲濕止瀉，配焦三仙以加強(qiáng)健脾消食之功，患者睡眠欠佳，配生牡蠣重鎮(zhèn)安神，又兼有收斂固澀，恐利濕太過。辨證用藥準(zhǔn)確，療效顯著。

5.結(jié)語

患者確診為“宮頸癌”，正接受放化療，持續(xù)低熱10天，西醫(yī)因抗生素不斷升級(jí)、抗感染治療無明顯效果，請(qǐng)李教授會(huì)診，尋求中醫(yī)藥治療。李教授根據(jù)患者發(fā)熱、畏寒，咳嗽、口干不欲飲、頭身疼痛辨證為風(fēng)寒表證，患者后背部發(fā)涼、咽喉至劍突部自覺寒冷不適，后背部為陽位、胸中易成陰邪盤踞之地，寒冷、發(fā)涼均為寒飲內(nèi)停陰邪作祟之征，辨證為寒飲內(nèi)停，再根據(jù)不欲飲食、腹脹辨為脾胃氣虛。遵《傷寒論》40條:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔……少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！敝?，又根據(jù)清代柯韻伯言：“水氣在心下則咳，為必然之癥。喘為或然之癥，亦如柴胡湯癥。但見一癥即是，不必悉具?！狈接眯∏帻垳珳胤位?，因肺病日久，子盜母氣，“谷入于胃不能散其精，水入而脾不能輸其氣”，故合用三仁湯，能宣上、暢中、滲下以清利濕熱，宣暢三焦氣機(jī)之功?；颊邽椤皩m頸癌術(shù)后，放化療中”，手術(shù)及放化療均易傷及后天之本—脾胃，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，食積停滯，郁而生熱，故見不欲飲食、脘腹脹滿，大便溏薄，加枳術(shù)丸健脾消痞、滲濕止瀉?；颊呤秤?，飲食不消，配合焦三仙增強(qiáng)健脾消食之功，方中焦麥芽有很好的消化淀粉類食物的作用；焦山楂善于治療肉類或油膩過多所致的食滯；焦神曲則利于消化米面食物。三藥合用，能明顯地增強(qiáng)消化功能。

總之，小青龍湯為《傷寒論》經(jīng)典方劑，只要做到辨證準(zhǔn)確、加減用藥得當(dāng)，臨床上多能效如桴鼓。李仝教授這則運(yùn)用小青龍湯加味治療“癌性發(fā)熱”的臨床驗(yàn)案為我們詮釋了辨證施治的魅力所在，也再次為我們后學(xué)指明了“讀經(jīng)典、多臨證?！笔侵嗅t(yī)成才的必由之路。