袁文君

作者單位：蘭州市第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科 730050

1.病例資料

患者李某，男性，65歲，因“反復(fù)鼻塞流涕噴嚏3年余”于2016年4月就診，患者自訴3年來反復(fù)出現(xiàn)鼻癢、鼻塞、流清涕、打噴嚏等不適，晨起及受涼后可有所加重，期間曾間斷服用香菊膠囊、鼻淵通竅顆粒等藥物，不規(guī)律進(jìn)行激素及抗過敏治療(具體藥物不詳)，療效欠佳，病情時(shí)有反復(fù)。于筆者處就診時(shí)正當(dāng)仲春時(shí)節(jié)，柳絮紛飛，患者每日鼻癢難耐，外出需時(shí)刻口罩掩鼻，稍有不慎，則噴嚏不止，甚時(shí)遺尿，不堪其擾。四診摘要：鼻癢、鼻塞、流清涕、打噴嚏、飲食欠佳、稍食即飽、大便溏稀、精神欠佳、神疲乏力、頭昏困重，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。患者以“鼻癢鼻塞流涕”為主癥，西醫(yī)診斷為“過敏性鼻炎”，屬中醫(yī)“鼻淵”的范疇，四診合參，辨證為脾氣不足，肺竅不利。方用香砂六君子湯健脾益氣為基礎(chǔ)方，輔以化濕通竅之藥，具體如下：黨參20g，黃芪15g，白術(shù)15g，茯苓15g，陳皮10g，半夏10g，砂仁8g，木香10g，薏苡仁20g，藿香10g，佩蘭10g，白芷10g，蒼耳子10g，甘草5g。免煎顆粒，每日1劑，連服7劑。后患者復(fù)診，感鼻癢、鼻塞較前有所改善，流清涕、噴嚏較前明顯改善，食量增加，大便成形，神疲及困重感均改善，舌淡胖，齒痕較初診減少，苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)遵上方主旨，稍做調(diào)整，去藿香、佩蘭，加山藥12g，繼服10劑，患者感鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏均明顯緩解，飲食可，精神可，二便調(diào)，舌淡胖苔白，脈細(xì)。后予香砂六君丸成藥善后，服用1月后以上諸癥未再出現(xiàn)。

2.討論

過敏性鼻炎又稱為變應(yīng)性鼻炎，是受外環(huán)境中的致敏原作用出現(xiàn)的鼻腔黏膜過敏性炎癥。當(dāng)今全世界至少有5億多人群受到過敏性鼻炎的困擾。在我國，主要的致敏原是屋塵螨和粉塵螨[1]，這兩種致敏原廣泛存在于日常生活中，患者很難做到徹底預(yù)防和隔離。過敏性鼻炎的主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前西醫(yī)對該病的認(rèn)識主要與環(huán)境和體質(zhì)有關(guān)，治療以針對過敏原的脫敏療法及對癥治療為主，但因受治療時(shí)間長、致敏原繁雜等因素掣肘，患者依存性欠佳，療效不穩(wěn)定。在治療過敏性鼻炎中，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)存在一定優(yōu)勢，早在《禮記·月令》中就有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦曰：“歲金不及，民病鼽嚏”，提出了該病與環(huán)境密切相關(guān)，我們可以把致敏原看作是六淫中善行數(shù)變的風(fēng)邪，風(fēng)邪犯肺，肺失于宣降，而致鼻竅不通[2]。但人體致病，多因內(nèi)外之邪相合而致，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，是故當(dāng)外邪來襲，肺脾腎三臟虛弱，不足以衛(wèi)外御邪，本虛標(biāo)實(shí)、相合而致，鼻竅不通，出現(xiàn)鼻癢鼻塞、諸癥頻發(fā)。本病實(shí)質(zhì)在于臟腑功能失調(diào)，肺竅不利。在《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中，將該病辨證分型為以下三型：肺虛感寒型、脾氣虛弱型、腎陽虧虛型[3]，肺脾腎三臟中，后天之本的脾臟，與本病的關(guān)系最為密切。《普濟(jì)方》曰:“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所至受病也，故咳嗽氣短氣上，皮毛不能御寒，精神少?！睆埦霸涝弧胺脖菧Y……久病者未必盡為熱證，……若執(zhí)用寒涼未免引生他病，……則氣虛與上多見頭腦隱病及眩暈不寧等證，此非補(bǔ)陽不可，補(bǔ)中益氣之類主之?！惫P者認(rèn)為此處的氣虛多作脾虛論，蓋因脾為氣血生化之源，水谷精微生發(fā)之所在，脾氣不足，生化乏源，精微失布，其子肺臟不能受之溫養(yǎng)，進(jìn)而抗邪無力，邪氣易擾。脾又主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，精微不生反成水濕，“脾為生痰之器，肺為貯痰之器”，水濕困阻，肺失宣降，難以驅(qū)邪外出，而使邪氣滯留，正如《素問·示從容論》中曰：“天傷肺者，脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使……”，李東垣在《脾胃論》中亦曰：“脾胃一虛，肺氣先絕?！?/p>

因此，治療中需以“培土生金”的方法，使母強(qiáng)子壯，脾旺肺健。筆者在遣方用藥之時(shí)，著眼于顧護(hù)中焦后天之本，健運(yùn)脾氣，脾旺則肺自健，方劑以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方，該方出自《古今名醫(yī)方論》，是歷代醫(yī)家推崇的經(jīng)典名方。方中由人參(多由黨參代替)、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、砂仁、木香、甘草等藥物組成，以起健脾化濕、行氣和胃之效。重用人參(黨參代替)為君藥，以補(bǔ)益肺脾，使脾氣得健，氣血精微不竭，水飲痰濕不生，肺臟得母助力，御邪有利；白術(shù)助參健脾燥濕，扶助運(yùn)化；茯苓甘淡滲濕，健運(yùn)脾胃，黨參長于健脾，茯苓善于滲濕，二藥合用，共奏健脾利濕之妙效。李東垣在《脾胃論》中曰：“脾始虛，肺氣先絕，故用黃芪之甘溫，以益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗而損其元?dú)庖??！秉S芪益氣固表、止汗，現(xiàn)代研究黃芪有增強(qiáng)免疫功能，抵抗細(xì)菌病毒的功效[4]，“邪之所湊，其氣必虛”，黃芪、白術(shù)合用取玉屏風(fēng)散之意，以顧護(hù)衛(wèi)氣，補(bǔ)益脾氣，增強(qiáng)固表之功；陳皮、木香既助中焦氣機(jī)暢達(dá)，亦助肺之宣降有力，使肺氣宣發(fā)有節(jié)，御邪有利；半夏燥濕化痰，暢達(dá)氣機(jī)；砂仁健脾化濕，在本方中更有芳香開竅醒神之妙用；薏苡仁助茯苓化濕健脾；藿香、佩蘭芳香化濕健脾；白芷、蒼耳子宣通鼻竅，諸藥合用，以“培土生金”之大法，共奏補(bǔ)益脾肺、化濕行氣開竅之功，使脾氣得健，肺氣得養(yǎng)，鼻竅得利，臟腑自安，諸癥自除。

回顧此患者求醫(yī)問藥過程，可見辨證必審其因，患者于筆者處就醫(yī)前服藥良久，但總以宣通鼻竅、宣發(fā)肺氣為治療主旨，收效甚微，蓋因一味宣發(fā)肺氣，未能認(rèn)清本病脾虛為因，肺虛為果，需用補(bǔ)益脾氣之法，培土生金以令母強(qiáng)子壯，通過調(diào)整后天之本的脾胃功能，以達(dá)到氣血生化有源，臟腑氣機(jī)功能正常的“正氣存內(nèi)”狀態(tài)。