趙怡迪 袁文君 劉宗艷

早在兩千多年前中國古代人民就認(rèn)識到人與自然息息相通，人體的生命活動受自然界日月星辰，四季交替，氣候變化的影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·歲露篇》曰:“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，這種觀點(diǎn)是“天地一大宇宙，人身一小宇宙”思想的具體體現(xiàn)[1]。具體來說就是人體陰陽的消長，氣血的盛衰，臟腑經(jīng)絡(luò)的功能都與日節(jié)律、月節(jié)律、年節(jié)律呈相關(guān)性。

20世紀(jì)70年代美國邁阿密市的精神病醫(yī)生阿諾德·利伯爾在《月球如何影響你——生物潮與人的情緒》一書中指出：人體內(nèi)約有80%的液體，月球引力也能像引起海洋潮汐那樣對人體中的液體發(fā)生作用，導(dǎo)致氣血流向及組織平衡的變化[2]。另外人體細(xì)胞會受磁場影響，月球磁場會作用于人體細(xì)胞，月亮的引潮力與磁場影響著人的精神活動[3]。而早于阿諾德·利伯爾醫(yī)生的研究之前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就對“月-人相關(guān)理論”進(jìn)行了全面論述，并且直接運(yùn)用于臨床的治療、預(yù)防和診斷。

1．《內(nèi)經(jīng)》對月-人相關(guān)的論述認(rèn)識

《靈樞·歲露》:“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。故月滿則海水西盛，人血?dú)夥e，肌肉充，皮膚致，毛發(fā)堅……。至其月郭空，則海水東盛，人氣血虛，其衛(wèi)氣去，形獨(dú)居，肌肉減，皮膚縱，腠理開，毛發(fā)殘……”。由于日升于東方,月明于西方,所以月滿則海水西盛,月廓空則海水東盛?！秲?nèi)經(jīng)》已認(rèn)識到月亮是引起潮汐的主要因素?，F(xiàn)代人們通過對天體運(yùn)動的觀察發(fā)現(xiàn)月節(jié)律是由太陽、地球、月亮三個天體相對位移時，月相所產(chǎn)生的朔望周期變化。月球圍繞地球公轉(zhuǎn)以農(nóng)歷計時法來計算，29.5天為一周。三個天體的運(yùn)動，在月亮運(yùn)行的一周中，月相表現(xiàn)出月廓空(月初的朔)、月始生(上旬的上弦)、月滿(月中的望)、月始虛(下旬的下弦)，到月底的晦，然后重新回到朔的月相盈虧往復(fù)變化。天體之間存在相互作用的引力，月球?qū)Φ厍虻囊﹄S著月節(jié)律產(chǎn)生相應(yīng)變化，最明顯的就是潮汐的同步變化[4]。同樣它也必然影響到自然界的生物，影響到人體的生命活動。

當(dāng)月始生時，此時月初圓，地球正好運(yùn)行于太陽和月球之間，三者位置形成一條直線。此時地球受到日、月對它的雙重引力，所以地面海潮起伏；表現(xiàn)在人體，則經(jīng)脈擴(kuò)張，氣血活動旺盛，衛(wèi)氣向外浮越，毛發(fā)、腠理、肌肉等體表組織獲得較平時更多的血液滋養(yǎng)，而現(xiàn)出一派陽亢的現(xiàn)象。當(dāng)月廓滿時，此時月正圓，地球運(yùn)行于月球背面,距離月球較近,對地球的引力更強(qiáng),所以地面上海水更加波涌潮起；表現(xiàn)在人體則經(jīng)脈更加擴(kuò)充，氣血活動更加旺盛，衛(wèi)氣外浮愈甚，體表組織功能更加亢奮，這些現(xiàn)象為人體處于生物高潮期。而當(dāng)月廓空時，此時月缺，月球運(yùn)行于地球兩側(cè)，對地球的引力減弱,所以此時地面上海潮不興，人體經(jīng)脈血?dú)庀鄬o止，衛(wèi)氣內(nèi)沉,血?dú)庀鄬Ω呄蛭迮K，而進(jìn)行精氣的內(nèi)斂，表現(xiàn)在外的呈現(xiàn)出一派減弱現(xiàn)象[5]。

人體氣血的外浮與內(nèi)斂呈節(jié)律性的變化，是機(jī)體受到日月的相對位置所產(chǎn)生引力大小的表現(xiàn)，具體是通過心肝兩臟的調(diào)節(jié)的，因“心主血脈”“肝主藏血”。

2.失眠的病機(jī)

失眠是指患者經(jīng)常不能獲得正常睡眠，中醫(yī)病名之為“不寐”。因此要先了解正常機(jī)體能夠晝精夜瞑的機(jī)理，才能夠捕捉失眠的病機(jī)。

2.1 睡眠是人與自然相應(yīng)的結(jié)果，衛(wèi)氣的有序運(yùn)行使睡眠表現(xiàn)出節(jié)律性 《靈樞·邪客》：“黃帝問于岐伯曰：愿聞人之肢節(jié)以應(yīng)天地奈何？岐伯答曰：……天有晝夜，人有臥起；……此人與天地相應(yīng)者也”的記載可以看出，古人認(rèn)為：人之所以會有睡眠，是人與天地自然相通應(yīng)的結(jié)果[6]。《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》：“…..岐伯答曰：……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜?！碑?dāng)衛(wèi)氣行于體表陽分時，人就醒寤;當(dāng)衛(wèi)氣行于體內(nèi)陰分時，人就進(jìn)入睡眠狀態(tài)。營衛(wèi)二氣，在夜半時大會于手太陰肺，人體則進(jìn)入熟睡階段[7]。衛(wèi)氣順應(yīng)自然界陰陽變化的有序運(yùn)行，才使睡眠表現(xiàn)出了順應(yīng)自然界晝夜變化的節(jié)律性。

2.2 氣血盛衰決定了衛(wèi)氣運(yùn)行的通路是否通暢 “岐伯答曰：…..壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！笨梢娙梭w氣血的盛衰能夠影響肌肉的滑枯、氣道的通澀，進(jìn)而影響到衛(wèi)氣運(yùn)行的正常與否、睡眠的正常與否。

2.3 陰陽盛衰，營衛(wèi)交合是正常睡眠的基礎(chǔ) 《靈樞·口問第二十八》曰“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥；陽者主上，陰者主下…….陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則窹矣?！薄额愖C治裁·不寐》明確提出:“不寐者,病在陽不交陰”?？梢婈庩柕慕惶娼永m(xù)，衛(wèi)陽與營陰的交合是人體正常睡眠的基礎(chǔ)。如果衛(wèi)氣的運(yùn)行受到影響，使之不能順利地入于陰分或出于陽分，就會出現(xiàn)失眠或者嗜睡。

綜上所述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于得以睡眠-覺醒的機(jī)理主要是基于陰陽消長變化出入、衛(wèi)氣晝夜運(yùn)行規(guī)律。病理變化為陽盛陰衰，陰陽失交。歸納起來導(dǎo)致陰陽不交的原因可分為3類:一為陰虛，為陰不足以斂陽,導(dǎo)致衛(wèi)氣常行于外,故而失眠;一為陽盛,為陽氣太盛致陰氣相對不足,導(dǎo)致陽氣浮越于外而致失眠;一為邪阻,所謂邪阻,就是人體的病理產(chǎn)物或病理狀態(tài)阻礙了“陽入于陰”的道路。這樣歸類,抓住了失眠的本質(zhì),使臨證思維執(zhí)簡御繁[8]。

3.依據(jù)月-人相關(guān)理論對失眠的認(rèn)識與治療

臨床遇患者主訴失眠，逢月滿則失眠或加重，表現(xiàn)為入睡困難，或早醒、醒后難再入睡，其發(fā)病概率與月相呈相關(guān)性的。依據(jù)月-人相關(guān)理論，月滿則氣血外張，衛(wèi)氣外浮愈甚，加之患者本身陰虛血少，或陰虛有熱就會表現(xiàn)出與月節(jié)律相關(guān)的睡眠障礙。判斷分型為陰不涵陽，心腎失交證，主要治法用“滋水涵木”，“壯水之主，以制陽光”。常用方劑有黃連阿膠雞子黃湯，臨床療效顯著。至于邪阻一類，不在本文討論范圍之內(nèi)。

黃連阿膠雞子黃湯出自《傷寒論》第303條：少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。左季云《傷寒論類方會參》中指出：此病發(fā)于陰，熱為在里，二三日，便見心中煩，是熱傷心液。不得臥，是心火不降也。降火以滋陰，則心煩自除，而臥寐自寧矣[9]?！秱擃惙絽R參》：“此病發(fā)于陰”，既是指六經(jīng)辨證屬于少陰證。唐容川曰：“此少陰心之陰血病，火擾其血不得安，故煩而不臥也”。東漢醫(yī)家王充:“夫地之有百川也,猶人之有血脈也,血脈流行,泛物動靜,自有節(jié)度。百川亦然,其潮汐往來,猶人之呼吸出入也”。逢滿月之時，人之氣血向外得以充養(yǎng)皮膚、腠理、肌肉、毛發(fā)，臟腑之氣血相對較為減弱[10]，尤以氣血虧虛之老年人，久病之人更為明顯。因此逢滿月失眠或加重的患者應(yīng)以充養(yǎng)血、津、精、液為首要，兼以清心瀉火，寧心安神。黃連阿膠雞子黃湯用黃芩、黃連清心瀉火，白芍藥降甲木，斂肝降氣。雞子黃入通于心，滋離宮之火，黑驢皮益坎宮之精，與東阿之井水相熔成膠，使心腎交合，水升火降，則眠自安矣。

4.典型醫(yī)案

患者女，宿某，73歲，2017年7月10日(農(nóng)歷六月十七)初診。主訴：睡眠欠佳近6年，主要表現(xiàn)為入睡困難，近4日加重，晨4點(diǎn)早醒，醒后不能再入睡，每晚可入睡2～3小時，白天精神倦怠，偶有頭暈，耳鳴，目澀?；颊唧w形消瘦，心煩易急躁，手心熱，口干喜飲，多次就診懷疑糖尿病，但化驗血糖正常。胃納一般，大便秘結(jié)，每日1次，排解費(fèi)力。約45歲絕經(jīng)，月經(jīng)使為月經(jīng)周期25～27天左右，量少，色紅。孕3產(chǎn)2，自然順產(chǎn)，無產(chǎn)時大出血病史，舌紅，瘦小，苔薄白，脈細(xì)，左關(guān)脈細(xì)弦，左尺脈沉。癥狀分析：患者為73歲老年女性，就診時間為農(nóng)歷六月十七，當(dāng)屬望月之時，患者素有失眠病史，逢望月加重，表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，似睡非睡，凌晨4點(diǎn)早醒，難再入睡。伴隨癥狀有：形體消瘦，口干喜飲，耳鳴，目澀，心煩易急躁。月經(jīng)史可看出閉經(jīng)時間較早，經(jīng)期提前，經(jīng)量較少，可依此判斷為陰虛血少，相火離位，逢望月之時發(fā)病，治當(dāng)滋陰養(yǎng)血輔以清心寧神，斂降相火。方藥如下：熟地黃30g，山藥30g，黃芩15g，黃連3g，生白芍15g，白術(shù)20g，當(dāng)歸10g，丹皮10g，阿膠15g，生甘草10g(烊化)，5劑，免煎劑開水沖服，1劑/日，早晚飯后1小時分服?；颊叻幒笏吒纳?， 仍有入睡困難，但早醒及眠淺明顯改善，每晚可睡4～5小時。后仍以此方加減，去黃連、黃芩，加麥冬10g、牡蠣15g、龍骨15g、醋鱉甲15g醫(yī)治，現(xiàn)患者睡眠改善，每晚可睡4～6小時，眠淺易醒較前明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、心煩易急躁，口干喜飲較前均有好轉(zhuǎn)，囑其以麥味地黃丸善后。按語：老年人生理功能日漸衰退，臟腑機(jī)能漸趨低下，加之思慮太過、勞倦傷及心脾，化源不足致陰虛血少，不能涵舍真陽，故而出現(xiàn)心腎失交而導(dǎo)致失眠，此種失眠往往表現(xiàn)出與月節(jié)律相關(guān)性，因月-人相關(guān)理論便于捕捉，并依此理論給予“滋水涵木”“壯水之主，以制陽光”的方法，在臨床上便于掌握，可取得較好療效。