趙冬琰 胡 菱 胥亞楠 李 新，2 武 亮※

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中對慢性心力衰竭最早認(rèn)識見于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”?！端貑枴に疅崞吩唬骸八?，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本具病?！薄靶募隆薄按C”“心水”等都屬于心力衰竭對應(yīng)的中醫(yī)病名范疇[1，2]，主要病因是心病日久，心氣虛衰，氣虛無力推動血行，血液瘀滯，氣虛血瘀，屬于本虛標(biāo)實證，心氣虛為本，血瘀為標(biāo)。治療以益心氣、溫心陽、活心血為主要原則。中醫(yī)康復(fù)學(xué)從整體觀出發(fā)，辨證論治，中藥內(nèi)服、外治并用，動靜結(jié)合、身心調(diào)養(yǎng)，而達(dá)到益心活血、協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)的作用。本文針對近年來中醫(yī)康復(fù)干預(yù)慢性心力衰竭的研究進(jìn)行綜述，為治療慢性心衰提供新思路和新途徑。

1.中藥內(nèi)治法

1.1 中藥湯劑 慢性心力衰竭是多種心臟疾病的嚴(yán)重階段、終末表現(xiàn)，單純西藥治療療效有限，且患者病情易反復(fù)。中藥湯劑治療慢性心力衰竭歷史悠久，具有較好的臨床療效，近當(dāng)代多位名老中醫(yī)對于慢性心衰的治療有自己獨到經(jīng)驗。郭維琴[3]教授主張慢性心衰分期論治：早期以氣虛血瘀為主，治療宜益氣活血，用藥以黨參、黃芪、川芎、紅花、雞血藤等；中期以陽虛水泛為主，治療以溫陽利水兼以重視顧護(hù)津液，用藥以桂枝、薤白、蓽茇、干姜、茯苓、車前子等；末期陰陽俱虛，重在陰陽雙補、益氣固脫，用藥以四逆湯加減，配以山萸肉、白芍等柔肝斂陰。通過數(shù)據(jù)挖掘、技術(shù)分析陳可冀院士在治療慢性心衰的處方中最常用的藥物群，常用方劑為六君子湯、生脈散等，使用頻率前3位的藥物依次為茯苓、甘草、黃芪[4]。顏德馨先生對于慢性心衰的治療倡導(dǎo)調(diào)氣活血之“衡法”治則，善用氣血辨證進(jìn)行治療，由此制定了溫運陽氣方和行氣活血方[5]。

以真武湯為代表的經(jīng)方現(xiàn)在亦在臨床中廣泛應(yīng)用于慢性心衰的治療。真武湯出自《傷寒論》82條及316條，涉及太陽病及少陰病，雖然癥狀表現(xiàn)不同，但是病機均為陽虛水泛。在臨床中適用于脾腎陽虛、水飲凌心的慢性心衰患者。目前針對真武湯治療心衰的機制研究表明其通過拮抗心力衰竭大鼠體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[6]；通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激(ERS)信號通路，并抑制纖維化相關(guān)因子及骨膜蛋白、TGF-β1的表達(dá)，從而使心肌組織中ColⅠ、ColⅢ的纖維化程度減低，減少心肌細(xì)胞凋亡而改善心衰[7]。

1.2 中成藥 中成藥具有服用、攜帶方便等優(yōu)點，臨床使用率較高。在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，治療慢性心衰過程中可酌情辨證加用具有益氣活血功效的中成藥。氣虛血瘀貫穿于心衰的全過程，為本病的主要病理生理基礎(chǔ)。臨床用藥包括芪參益氣滴丸、益氣活血膠囊等[8，9]。隨著病程延長，陰液受損，治療時需要注意固陰護(hù)津、益氣養(yǎng)陰，臨床有應(yīng)用生脈膠囊、益心舒膠囊的報道和研究，可以改善心臟舒張功能和心率變異性[10，11]。在心力衰竭中后期，常常應(yīng)用溫陽利水功效的中成藥，如芪藶強心膠囊等，溫陽益氣，利水消腫，標(biāo)本兼治[12]。此外，還有研究將中成藥物與運動康復(fù)結(jié)合。王曉峰等應(yīng)用天香丹結(jié)合康復(fù)治療慢性心功能不全，將71名入組患者隨機分為2組，治療組36例，對照組35例，對照組采用西藥常規(guī)治療及運動康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證施治,以天香丹口服，每次1袋(9g)，每日2次，干預(yù)2月，發(fā)現(xiàn)天香丹在對慢性心衰患者的康復(fù)治療中能夠改善心功能，明顯減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[13]。

2.中醫(yī)外治法

中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，是人氣血運行的通道，不可不通。全身腧穴，尤其是背部腧穴與人體臟腑經(jīng)絡(luò)有著極為密切的聯(lián)系。通過刺激背部腧穴能調(diào)整經(jīng)脈及相應(yīng)臟腑，從而恢復(fù)其正常機能。溫勇堅[14]采取溫針灸，以艾灸火的熱量為傳遞介質(zhì)，溫?zé)嵝源碳け畴蜓?，調(diào)節(jié)氣血，改善心力衰竭癥狀。呂光榮教授治療心衰強調(diào)針?biāo)幉⒂?，針灸取穴上注重整體調(diào)理，針法上體針、眼針并用。內(nèi)關(guān)、膻中、太淵被呂教授稱之為“心病三穴”[15]。艾灸外治療法具有適應(yīng)證廣、費用低廉、安全可靠等優(yōu)點，但是目前臨床運用較少。艾灸療法干預(yù)慢性心衰的機制研究顯示艾灸通過刺激慢性心力衰竭大鼠背部肺腧、心腧穴位，可以調(diào)控心肌組織TNF-α、NF-κB表達(dá)水平，降低心肌細(xì)胞LC3-Ⅱ/Ⅰ、升高p62蛋白表達(dá)水平，抑制心肌細(xì)胞過度自噬、減輕心肌損傷[16，17]。

3.傳統(tǒng)功法

中醫(yī)康復(fù)學(xué)的運動形式具有動作和緩、形神和諧的特點，通過精神意識駕馭形體運動，身心交融和高度統(tǒng)一，增強人體潛在機能，達(dá)到自我身心鍛煉的目的[18]。以八段錦為代表的傳統(tǒng)功法屬于低強度有氧運動。國際上針對心衰的運動康復(fù)干預(yù)有著名的HF-ACTION研究[19]，共納入2331例LVEF<35%的慢性心力衰竭患者，結(jié)果顯示運動康復(fù)可改善慢性心力衰竭患者病死率和住院率，改善生活質(zhì)量，并且有氧運動對于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者是安全的。近年來國內(nèi)外對于傳統(tǒng)功法干預(yù)慢性心衰的研究也在不斷深入。

八段錦是中國健身氣功的一個分支,繼承了傳統(tǒng)養(yǎng)生法的特點，強調(diào)“調(diào)形”“調(diào)息”“調(diào)神”的運用，它通過姿勢調(diào)節(jié)，呼吸鍛煉，身心松弛，意念的集中和運用，有節(jié)律的動作等鍛煉方法，每式的練習(xí)都要求上下肢的協(xié)調(diào)配合，改善患者平衡協(xié)調(diào)性[20]。熊向暉等[21]研究八段錦對冠心病慢性心力衰竭患者的療效，將63名患者隨機分為2組，觀察組33例，對照組30例，觀察組在基礎(chǔ)藥物治療上進(jìn)行12周的八段錦訓(xùn)練,每次30分鐘。每周至少5次，結(jié)果提示心功能指標(biāo)、6分鐘步行距離以及患者生活質(zhì)量均得到提高。八段錦又兼具養(yǎng)心調(diào)神的特點，在一定程度上改善睡眠[22]。但是目前針對八段錦在心臟康復(fù)中的研究主要集中在冠心病心絞痛、心肌梗死PCI術(shù)后[23～25]，關(guān)注癥狀改善、生活質(zhì)量等主觀指標(biāo)、量表評定較多，涉及心肺適能相關(guān)指標(biāo)以及運動心肺試驗檢測的最大攝氧量、代謝當(dāng)量等反應(yīng)心肺運動耐力指標(biāo)的研究較少。通過查閱已發(fā)表文獻(xiàn)，于美麗[26]研究發(fā)現(xiàn)改良八段錦結(jié)合常規(guī)心臟康復(fù)治療可以提高心衰患者攝氧量、無氧閾，調(diào)節(jié)心率變異性。但是涉及二氧化碳通氣當(dāng)量、呼吸儲備等運動中通氣、換氣能力和運動中心肺功能的研究較少，在今后的研究中可以關(guān)注上述指標(biāo)以及在精準(zhǔn)評估下運動處方的制定、醫(yī)體融合等方面的內(nèi)容。

4.總結(jié)與展望

中醫(yī)康復(fù)在干預(yù)慢性心力衰竭中既體現(xiàn)出整體觀念、辨證論治的核心特征，重視分期辨治，又發(fā)揚了“未病先防”“既病防變”“病愈防復(fù)”的治未病思想，具有形神兼修、動靜結(jié)合、綜合調(diào)攝的獨特方法，簡小便廉，易于推廣。但同時要看到，大眾對于中醫(yī)心臟康復(fù)概念的全面認(rèn)識和接納程度尚不高，還需要社會各界，尤其是廣大醫(yī)務(wù)人員的不懈努力。此外，中醫(yī)心臟康復(fù)要形成一套規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)還有很長的路要走，目前缺少多中心、大樣本量的臨床隨機對照研究和其他相關(guān)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。慢性心力衰竭的康復(fù)治療需要多學(xué)科的合作，目前醫(yī)學(xué)模式向“預(yù)測性、預(yù)防性、個體化、參與性”模式轉(zhuǎn)變，針對慢性心衰的康復(fù)治療中可以進(jìn)行充分融合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的有益探索。