張紅亮 張 帥 郭英俊 池小鋒 高翠微

2013年我國慢性病監(jiān)測顯示，糖尿病患病率在18歲及以上人群為10.4%[1]，較2010年的9.7%明顯升高，已經(jīng)成為世界上糖尿病最嚴重的國家，患病人數(shù)男性高于女性，城市高于農(nóng)村，尤其是肥胖及超重人群的患病率升高了2倍。其中未被確診的糖尿患者數(shù)占總數(shù)的63%，確診患者的知曉率、治療率與控制率均很低，分別為36.5%、32.2%與49.2%。

2型糖尿病是一種典型的慢性非傳染性疾病，控制達標與否的關(guān)鍵是患者日常行為和自我管理能力，因此糖尿病需要系統(tǒng)化、科學(xué)化、個體化的管理。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，智能手機的普及，遠程教育服務(wù)得到了廣泛應(yīng)用[2]。我國也在積極嘗試通過移動醫(yī)療APP和健康管理軟件開展糖尿病等慢性病的健康管理，但因為醫(yī)療模式不同和醫(yī)生端受限等因素的制約，很難提供個性化、持續(xù)和深入的醫(yī)療服務(wù)[3]。微信是一款目前應(yīng)用最廣泛的免費手機聊天軟件，其通過互聯(lián)網(wǎng)快速實時發(fā)送語音短信、文字、圖片和視頻，支持多人群聊。基于多學(xué)科團隊的個案管理模式是一種先進的科學(xué)的管理模式，國內(nèi)外研究[4]顯示多學(xué)科個案管理模式的干預(yù)對于降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白均有臨床意義。

本研究嘗試組建以糖尿病?？谱o士為核心的多學(xué)科管理團隊，根據(jù)不同糖尿病患者的生活需求、控制目標和生活習(xí)慣，按照循證醫(yī)學(xué)相關(guān)指南的指導(dǎo)[5～9]開具個性化的糖尿病自我管理處方，通過微信平臺進行糖尿病個案管理，實現(xiàn)糖尿病管理的個性化、科學(xué)性、系統(tǒng)性。

1.個案管理

美國護理學(xué)會給出的個案管理[10]定義為：一種靈活的、系統(tǒng)的合作方法，提供給特定的人群，并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護理服務(wù)。個案管理分五部分：評估患者一般情況、制定干預(yù)計劃、執(zhí)行干預(yù)措施、協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題監(jiān)督和評價。美國護理學(xué)會提出在糖尿病教育中，除了傳授知識和技能外，應(yīng)實施基于多學(xué)科團隊的個案管理模式，開展對糖尿病患者的系統(tǒng)管理。定期組織評價既定目標的達成情況和計劃的實施情況。在整個醫(yī)療全過程中，專業(yè)醫(yī)護人員組成的多學(xué)科管理團隊為患者制定科學(xué)合理、系統(tǒng)、個性化的健康管理方案，定期根據(jù)患者的實施情況、生活需求及時調(diào)整管理方案，使患者能更好地控制血糖。

國內(nèi)外研究顯示[10]，個案管理模式具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。糖尿病患者良好的自我管理能力能提高糖尿病的控制達標率，減少發(fā)生心臟事件，降低住院率，進而降低醫(yī)療成本。同時多學(xué)科個案管理干預(yù)組患者的滿意度及對治療的依從性等均明顯高于對照組。

2.多學(xué)科個案管理團隊

多學(xué)科管理團隊管理是一種通過改變行為，提高患者自我管理水平，能幫助患者發(fā)現(xiàn)自己存在的問題，矯正不良行為促進和增強患者的自我管理能力。因此，以糖尿病患者為中心，以糖尿病專科護士為核心的多學(xué)科個案管理團隊式管理，是實施集中個案管理最重要和最有效的方式。2019年ADA標準[11]明確指出糖尿病多學(xué)科管理小組在糖尿病診療過程中的重要性，多學(xué)科管理小組一般由是個案管理師、專科護士、糖尿病專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、藥劑師、精神衛(wèi)生專業(yè)人員及相關(guān)專科醫(yī)師組成。個案管理師是核心成員，要為患者制定科學(xué)系統(tǒng)的管理計劃，還要組織個案管理團隊的各成員對患者進行有效的評估和治療。所以對個案管理師提出了很高的要求，必須具備系統(tǒng)的評估能力、良好的溝通能力、綜合的臨床判斷及分析能力等。

本研究的多學(xué)科個案管理小組由一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病?？谱o士擔任個案管理師負責(zé)工作，由2名糖尿病?？谱o士、2名內(nèi)分泌科醫(yī)生和1名營養(yǎng)師、1名運動康復(fù)師及相關(guān)?？漆t(yī)生組成，項目實施前對小組成員進行個案管理相關(guān)內(nèi)容的統(tǒng)一培訓(xùn)，并要求其通過個案分析和理論考核。

3.個案管理方法

3.1 評估 采用自主編制的糖尿病個人問卷進行一般資料的收集，采用由吳永澤[12]等編制的自我管理評價簡化量表進行基線評估，記錄患者自我效能各維度得分及總分。該量表是吳永澤在中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心在2008年研制了“糖尿病患者自我管理KAB評價量表”的基礎(chǔ)上研制，更符合我國人群的社會文化，從糖尿病患者的自我管理的總體情況、飲食、運動、藥物、血糖和血壓監(jiān)測、足部護理和低血糖的預(yù)防7個方面對糖尿病患者的自我管理水平進行評價。平均調(diào)查時間為11分鐘，最少為5分鐘，能對糖尿病患者進行快速且全面的自我管理水平評價。

3.2 制定個體化的管理目標 糖尿病患者常合并多種慢性疾病，如高血壓病、血脂紊亂、冠心病等，糖尿病的控制目標不僅要控制好血糖，還要控制好體重、腰圍、血壓、血脂等，只有全面達標，才能有效控制糖尿病。這就需要根據(jù)患者的年齡、病程、并發(fā)癥、預(yù)期壽命及生活需求等進行綜合考慮，制定個性化目標。①物理指標：體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍。②生化指標：空腹與餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇等。③飲食目標：根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，控制總熱量、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善烹調(diào)方式、控制甜味劑等。④運動目標：個性化運動處方:選定運動項目、確定運動時長、強度和頻率(如 5 天/周)，重點關(guān)注運動時有效心率的控制。

3.3 臨床路徑化個案管理方案[13]根據(jù)患者個體的評估結(jié)果，制定科學(xué)的、系統(tǒng)的、個體化的個案管理方案臨床路徑，發(fā)放我科制作的糖尿病教育手冊，利用看圖對話、胰島素教育工具包等宣教工具進行一對一及小組教育；營養(yǎng)師負責(zé)患者每天的配餐，教會患者進行食物交換份的計算等，實施過程中糖尿病?？谱o士及時與患者通過手機微信進行溝通，并將患者的病情變化發(fā)展情況進行記錄，并根據(jù)患者個體情況與團隊成員溝通討論，及時調(diào)整計劃，保證計劃計有效實施。每天14:30～21:00為患者開放使用科室的宣教室“甜蜜家園”，自由學(xué)習(xí)活動?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+個案管理”實施計劃，確認患者掃描科室設(shè)立的甜蜜家園微信公眾平臺二維碼并添加關(guān)注，加入“歡聚一糖”糖友微信群。通過微信平臺圍繞糖尿病治療的“五駕馬車”展開院外延續(xù)教育。與個案管理小組成員通過微信進行咨詢互動，群友間還可以互相交流經(jīng)驗，進行同伴支持教育，提高積極性。每個月進行1次門診個案隨訪，評估目標達成情況，并給予心理支持，完善其健康檔案，制定下一步的目標。6個月后，預(yù)約患者到醫(yī)院復(fù)查，個案管理小組評估患者自我效能，化驗空腹血糖、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白，發(fā)放調(diào)查問卷并收回。

3.4 再評估與持續(xù)改進 3月后進行再次評估，根據(jù)進展情況，調(diào)整治療目標和個案管理方案，以確保自我管理方案的有效實施。

4.必要性和可行性

國內(nèi)外很多研究表明[14]，通過糖尿病患者自我管理教育可以增加患者的糖尿病知識、改善控制病情的態(tài)度和動機、提髙患者的自我效能、改變不良的飲食習(xí)慣和增加體力活動，使病情控制得更為理想。

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，智能血糖儀和可穿戴設(shè)備通過大數(shù)據(jù)和云平臺連接，通過人工智能技術(shù)分析患者的自我管理行為，智能生成科學(xué)、個性化糖尿病個案管理方案，再配合云平臺遠程糖尿病教育和評估、評估后智能優(yōu)化自我管理處方，為患者提供連續(xù)的教育和支持，最大限度地提高糖尿病教育管理的效果。

5.問題及對策

我國內(nèi)地目前沒有專門的個案管理師執(zhí)業(yè)，有相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員擔任或兼任，沒有經(jīng)過專業(yè)化及系統(tǒng)化的培訓(xùn)，而且全社會的觀念還沒有轉(zhuǎn)變，還是重治療、輕預(yù)防，生活方式改變非常困難。醫(yī)療系統(tǒng)也缺乏規(guī)范的、專門的糖尿病教育/支持系統(tǒng)不能為患者提供可利用資源的長期支持。基于互聯(lián)網(wǎng)的個案管理模式需不斷更新、改進、提升，其安全性、有效性及性價比有待進一步提高[15]。