楊大慶，周曉聰，李日增，夏建福，周宏

中低位直腸癌的傳統(tǒng)治療多以直腸癌根治術為主，手術方式多采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術或直腸前切除術，部分患者需永久性結腸造口，造成巨大的心理、經(jīng)濟負擔和生活質(zhì)量的下降[1]。對于早期的超低位直腸癌（T1和T2期），經(jīng)肛門局部切除術可以達到保肛的目的，但是局部切除最大的問題在于無法進行淋巴結清掃[2]。既往報道稱，T1和T2期直腸癌的淋巴結轉(zhuǎn)移率為8%～20%[3-5]。直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移是目前公認的影響預后的重要指標，直接影響直腸癌經(jīng)肛局部切除術后復發(fā)轉(zhuǎn)移[6-7]。如何篩選出沒有淋巴結轉(zhuǎn)移的T1、T2期早期直腸癌進行經(jīng)肛局部切除術，保留患者肛門的生理功能，提高生活質(zhì)量，減輕生理、經(jīng)濟負擔，同時保證長期療效，是臨床醫(yī)師關注的問題。本研究旨在探討T1、T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素分析，并構建預測模型?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫州市中心醫(yī)院1999年1月至2016年12月根治性切除并病理證實腫瘤未浸潤漿膜的250例T1、T2期直腸癌患者，均未接受術前新輔助放化療或新輔助放療。排除標準：（1）復發(fā)性腫瘤、原位癌；（2）姑息手術患者（R1或R2切除）；（3）術前曾接受過放療或化療；（4）影響淋巴結轉(zhuǎn)移判斷的疾病。直腸癌分期參考AJCC腫瘤分期手冊[8]：T1期，腫瘤浸潤黏膜下層和腸周組織；T2期，浸潤肌層；T3，穿透肌層和腸周組織；T4，穿透臟腹膜，且腫瘤直接侵襲其他器官或組織。N0期：無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；N1期：有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；M0期：無遠處轉(zhuǎn)移。I期：T1 ～ 2N0M0；Ⅱ期：T3 ～ 4N0M0；III期：T1～4N1～2MO。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 （1）直腸前切除術：按全直腸系膜切除（TME）原則行根治性手術切除，均距腸系膜下血管根部1～2cm斷扎，剔除腸系膜下血管根部脂肪淋巴結組織；（2）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術：腹部組醫(yī)生按上直腸前切手術，會陰組醫(yī)生切除肛門及肛周2 cm組織向上與腹部組醫(yī)生會師后，徹底止血沖洗留著骶前引流管，縫合會陰部皮膚。

1.2.2 病理學檢查 術中，腫瘤切除后采用甲醛固定，24 h內(nèi)取材。手工檢出淋巴結，即通過觸摸和直視下發(fā)現(xiàn)淋巴結，不使用任何脂肪溶解等輔助手段。

1.3 觀察指標 （1）人口學特征：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況及文化程度等；（2）疾病特征：腫瘤大小、腫瘤侵犯程度（T1：黏膜下層；T2：肌層）、分化程度、腫塊類型、癌胚抗原（CEA）及糖鏈抗原（CA199），有無糖尿病史、吸煙史。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。Cox回歸模型進行危險因素分析，建立淋巴轉(zhuǎn)移指數(shù)方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 T1、T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移情況 250例T1～2期直腸癌患者中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。淋巴結轉(zhuǎn)移53例，占21.2%。

2.2 單因素Cox回歸分析 單因素Cox回歸分析顯示腫瘤浸潤、分化程度、腫塊類型、術前CEA和術前CA199與淋巴結轉(zhuǎn)移有關（均P＜0.05），見表1。

2.3 多元逐步 Cox回歸分析 將單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素分析，采用Forward：LR法。結果顯示腫瘤分化、潰瘍型腫塊、術前CEA和CA199水平異常是T1、T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

2.4 建立淋巴轉(zhuǎn)移模型 根據(jù)多因素分析結果擬合淋巴結轉(zhuǎn)移模型：h（t，X）=h0（t）exp（0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4）（X1：分化程度；X2：腫塊類型；X3：術前CEA；X4：術前CA199）。淋巴結轉(zhuǎn)移（LM）指數(shù)方程：LM=0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4（LM越大，轉(zhuǎn)移風險越高）。

3 討論

近年來，早期超低位直腸癌經(jīng)肛局部切除術的臨床應用，減輕了患者的經(jīng)濟和心理負擔，避免了永久結腸造口，提高了生活質(zhì)量。且與傳統(tǒng)外科手術相比較，早期超低位直腸癌經(jīng)肛腫瘤切除術創(chuàng)傷破壞小，沒有腹部腸道手術如腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染、造口旁疝及造口回縮等手術并發(fā)癥，避免了部分患者二次手術的風險[8-10]。

然而直腸癌經(jīng)肛局部切除其局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移仍然有20%左右[11]。影響局部手術治療失敗最主要的還是部分術前臨床診斷早期的患者（cT1～2N0）實際已出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移[12]。我國直腸癌診療規(guī)范建議經(jīng)肛局部切除適合cT1N0、部分cT2N0直腸癌[13]。因此臨床上很有必要建立超低位直腸癌經(jīng)肛局部切除術后淋巴結轉(zhuǎn)移相關危險因素的預測模型，指導臨床診斷及治療，降低早期直腸癌經(jīng)肛局部切除術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險，同時或有助于拓寬直腸癌經(jīng)肛切除術的適應證。

本研究250例T1、T2期直腸癌患者，其中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移患者53例，T1期轉(zhuǎn)移率為11.8%，T2期為23.6%，這與何建等[14]研究結果近似。而Chok等[15]報道T1和T2期結直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移率較低，分別為5.6%和14.5%，結果的差異可能與樣本量的大小有關。

表1 T1、T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的單因素Cox回歸分析 例（%）

表2 T1、T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的多元逐步Cox回歸分析

直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移是目前公認的影響預后的重要指標，直接影響直腸癌經(jīng)肛局部切除術后復發(fā)轉(zhuǎn)移[16]。本研究結果顯示腫瘤分化、潰瘍型腫塊、術前CEA和CA199水平異常是T1和T2期直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。何建等[14]發(fā)現(xiàn)分化差、術前 CA199和潰瘍型腫塊是直腸癌淋巴結的高危因素，而與術前CEA水平無關，筆者猜測結果的差異可能與樣本量、病情嚴重程度有關。

本研究的局限性在于：（1）樣本量較小；（2）為單中心、回顧性研究，未來需要開展前瞻性、多中心研究，以明確直腸癌淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素，并給予干預；（3）研究病種較為單一，未來需要對結腸癌淋巴轉(zhuǎn)移進行探討。