葉麒，張友梅，劉湘萍，王競

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是孕前糖代謝正常而孕期出現(xiàn)糖耐量受損。孕婦患GDM的比例在世界各地均逐漸上升，不同的國家的比例比例不同[1-2]，從1%到14%不等，中國大陸有多個(gè)研究報(bào)道GDM的發(fā)病率，其中一個(gè)在2009年發(fā)布的大樣本研究，采用美國糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)孕婦GDM的發(fā)病率為4.3%[3]。另一個(gè)大樣本研究（2011年7月至2012年2月）采用國際糖尿病協(xié)會(huì)的和妊娠研究組的標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)現(xiàn)GDM的發(fā)病率為17.5%[5]。

為了明確孕婦是否有GDM，必須在孕24～28周時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的OGTT試驗(yàn)。腰圍、臀圍、腰臀比是預(yù)測代謝綜合征（Metabolic syndrome，MS）的最常用的指標(biāo)，因?yàn)樗鼈兒苋菀资艿狡渌蛩氐挠绊懀視?huì)在孕期產(chǎn)生明顯的改變[6]，所以沒有一個(gè)是精確的預(yù)測工具。目前達(dá)成共識(shí)的是糖尿病與代謝綜合征有著相似的危險(xiǎn)因素[7]。相比于腰圍或其他預(yù)測指標(biāo)來說，頸圍在預(yù)測MS及其危險(xiǎn)因素方面是個(gè)更好的指標(biāo)，并且更容易測量、變異性更小[8-10]。頸圍可以作為MS的危險(xiǎn)因素的一個(gè)有效的生物標(biāo)志，危險(xiǎn)因素例如胰島素抵抗、中心性肥胖、血壓、空腹血糖水平、三酸甘油脂等。有研究發(fā)現(xiàn)頸圍與胰島素抵抗緊密相關(guān)。因此我們提出假設(shè)：在孕16周時(shí)有較大頸圍的孕婦，患有GDM的風(fēng)險(xiǎn)性也更大。因此，本研究主要調(diào)查萍鄉(xiāng)地區(qū)漢族女性妊娠第16周時(shí)的頸圍是否與中孕期（24～28周）GDM的出現(xiàn)相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2015年1月至2018年1月1 000名漢族妊娠女性進(jìn)行巢式研究，研究對象孕周為16周，年齡18～35歲。每個(gè)研究對象在妊娠期間均在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院定期進(jìn)行孕檢，收集孕婦的相關(guān)的信息：如人體各項(xiàng)測量數(shù)據(jù)、人口學(xué)特征、治療病史等。孕期的測量指標(biāo)：頸圍、腰圍、身高和體質(zhì)量是針對所有參與者，在研究期間測出，而孕前的測量指標(biāo)由參與者自己匯報(bào)給出。我們從準(zhǔn)入日期起直到分娩結(jié)束（2018年1月）這段研究時(shí)間內(nèi)，密切隨訪了隊(duì)列里的研究對象。在所有研究對象中，有235名對象被診斷出高血壓病（妊娠高血壓綜合征）、甲狀腺疾病或其他內(nèi)分泌疾病，因此將她們從研究對象中剔除。在孕24～28周的OGTT試驗(yàn)中，診斷患有GDM的研究對象歸入GDM組，否則歸入正常對照組。萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)通過了此研究方案。

1.2 GDM的定義 GDM是按照American Diabetes Association的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是指妊娠期間首次診斷的糖尿病或糖耐量受損。為明確孕婦是否有GDM，讓其在孕24～28周進(jìn)行75克的OGTT試驗(yàn)，以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上血糖水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可認(rèn)為患者有GDM：空腹血糖≥5.1 mmol/L；服用后1小時(shí)≥10.0 mmol/L；服用后2小時(shí)≥8.5 mmol/L。根據(jù)上述結(jié)果將研究對象分為GDM組和正常對照組。

1.3 患者的準(zhǔn)備和測量 每個(gè)研究對象在孕16周時(shí)進(jìn)行物理測量，測量過程中需面向操作者、雙肩放松。同時(shí)記錄孕婦的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次。

所有測量工具使用前均經(jīng)過校正。體質(zhì)量的測量使用電子秤，精確到0.1 kg，測量時(shí)研究對象僅穿內(nèi)衣和內(nèi)褲。身高的測量使用便攜式測距儀，精確到0.5 cm，測量時(shí)研究對象需赤腳。所有的周徑的測量時(shí)機(jī)均為呼氣末，腰圍、頸圍的測量使用卷尺，精確到0.1 cm，測量時(shí)分別經(jīng)臍部水平、經(jīng)甲狀軟骨上緣水平環(huán)繞一周。

體重指數(shù)（單位：kg/m2）由體質(zhì)量（單位：kg）除以身高（單位：m）的平方算得。因研究對象的體質(zhì)量、身高在孕前和分娩前均測量，因此體重指數(shù)也計(jì)算兩次。

血壓的測量使用標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì)，測量前研究對象平躺休息至少5分鐘，測量時(shí)取坐位，測右上臂血壓，收縮壓和舒張壓分別取第一、第五柯氏音。

血液樣本在孕24周的時(shí)候收集并在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行化驗(yàn)分析。用OGTT試驗(yàn)測得空腹血糖、服用后1小時(shí)、2小時(shí)血糖，用酶量熱測試測血總膽固醇、血甘油三酯，用離子交換色譜法測血紅蛋白A1c，用溴甲酚綠測血液中的白蛋白，用酶法測血液中的尿酸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)估各個(gè)連續(xù)變量的影響程度，根據(jù)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)的結(jié)果，用平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，或中位數(shù)和四分位數(shù)來反映連續(xù)變量。用T-檢驗(yàn)來比較GDM組和正常對照組之間的連續(xù)變量。用Pearson's相關(guān)系數(shù)評(píng)估頸圍和各個(gè)連續(xù)變量之間的關(guān)系。

在多元回歸分析中以頸圍作為因變量，以下則作為自變量：妊娠期間收縮壓、舒張壓、尿酸、白蛋白、空腹血糖、血紅蛋白HbA1、BMI等的升高值，血甘油三酯、總膽固醇的水平。

用Logistic回歸分析分析得到OR值和95%CI來評(píng)估GDM各個(gè)危險(xiǎn)因素與頸圍之間的相關(guān)性，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積和對應(yīng)的95%CI來評(píng)估頸圍預(yù)測GDM的有效性。

采用約登指數(shù)（定義：敏感性+特異性-1）來確定性別特異性的頸圍與GDM相關(guān)性最佳的臨界點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦基本特征資料比較 765個(gè)研究對象，平均年齡（29.1±3.7）歲，其中174個(gè)發(fā)現(xiàn)患GDM。除外身高、孕期增加的體質(zhì)量與BMI、收縮壓、舒張壓、尿酸、白蛋白以及總膽固醇，GDM組和正常對照組的所有tested variables均明顯不同。GDM組的平均年齡、孕前體質(zhì)量與BMI、頸圍、腰圍等均明顯比正常對照組高。GDM組的平均空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平、血紅蛋白A1c以及甘油三酯水平也較高，見表1。

表1 妊娠期糖尿病組和對照組孕婦基本特征表Table 1 Basic characteristics of pregnant women with gestational diabetes mellitus and control group

2.2 頸圍和妊娠期糖尿病相關(guān)性分析 頸圍與以下因素是明顯的正相關(guān)：腰圍、孕前體質(zhì)量、孕前BMI、血紅蛋白A1c以及年齡（表2），但是頸圍與空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平以及甘油三酯水平等無關(guān)，見表2。

2.3 不同影響因素和GDM關(guān)系二元邏輯回歸分析 二元邏輯回歸分析（后退逐步剔除選擇法）顯示，當(dāng)只考慮一個(gè)因變量GDM時(shí)，以下因素為GDM的自變量：空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平、血紅蛋白A1c、腰圍以及頸圍等，見表3。

表2 頸圍和妊娠期糖尿病各因素之間的關(guān)系Table 2 Relationship between neck circumference and gestational diabetes mellitus

表3 不同影響因素和GDM關(guān)系的二元邏輯回歸分析結(jié)果Table 3 Two element logistic regression analysis of the relationship between different factors and GDM

2.4 GDM的ROC曲線分析 對GDM用ROC曲線進(jìn)行分析，頸圍的曲線下面積為0.653（95%CI=0.552～0.755），腰圍的曲線下面積為0.700（95%CI=0.607～0.793），孕前體質(zhì)量的曲線下面積為0.651（95%CI=0.556～0.747），孕期BMI的曲線下面積為，孕期BMI的曲線下面積為0.369（95%CI=0.280～0.459），孕期體質(zhì)量的曲線下面積為0.389（95%CI=0.298～0.479）。在這些妊娠期女性中，頸圍預(yù)測GDM的理想臨界值為35.15 cm，其敏感性為0.488，特異性為0.779。

3 討論

本研究主要探究早孕期頸圍是否可以預(yù)測GDM，旨在早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以減少GDM的發(fā)病率和不良后果。我們通過設(shè)計(jì)巢式研究的方法，發(fā)現(xiàn)孕16周測得的頸圍確實(shí)可以預(yù)測GDM增高的風(fēng)險(xiǎn)。

在非妊娠期的育齡女性中，MS的主要指標(biāo)為體質(zhì)量和BMI，而在本研究中這些因素就是指孕前的數(shù)據(jù)，確實(shí)與GDM有明顯關(guān)系。另外我們也發(fā)現(xiàn)甘油三酯水平（孕24周測得）和腰圍（孕16周測得）均與GDM呈正相關(guān)。

眾所周知胰島素抵抗是MS中高葡萄糖血癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，在妊娠期女性，胰島素抵抗可以導(dǎo)致GDM，因此GDM可能與MS有關(guān)。腰圍和臀圍常被用于預(yù)測非妊娠期女性的患MS的風(fēng)險(xiǎn)，但在妊娠期間隨著子宮體積的增大，它們均會(huì)有很明顯的變化，因此不適合作為妊娠期女性的預(yù)測指標(biāo)。此前已知頸圍與MS有關(guān)，也與中心型肥胖有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)頸圍也可被用于確定青少年的胰島素抵抗和MS。在本研究中，雖然頸圍與GDM的相關(guān)性，比起頸圍與BMI或腰圍的相關(guān)性沒那么強(qiáng)，然而頸圍與中心型肥胖和2型糖尿病的危險(xiǎn)因素正相關(guān)，所以我們?nèi)匀徽J(rèn)為頸圍可以作為可信而獨(dú)立的人體指標(biāo)來預(yù)測GDM。另外，在妊娠期間，頸圍不會(huì)隨著孕周的增加而發(fā)生明顯改變，同時(shí)也可很方便地被檢查者或孕婦自己測得。

在本研究中頸圍與GDM顯著相關(guān)，因此我們推論頸圍的測量可以成為篩查GDM的全新而有效的方法。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)妊娠期女性中用頸圍預(yù)測GDM的理想界定值是35.15 cm。但是有研究發(fā)現(xiàn)在女性中用頸圍作為預(yù)測MS和胰島素抵抗的指標(biāo)時(shí)，其理想界定值稍微高一些，即＞36 cm。此外，土耳其的一項(xiàng)研究顯示頸圍預(yù)測MS的界定值還要更高?？芍?，與腰圍相似，頸圍預(yù)測MS的理想界定值在不同種族之間有所差異，這可能是不同的體型大小導(dǎo)致的。因此頸圍預(yù)測GDM的理想界定值需根據(jù)不同種族特異性而定。

總之，頸圍可作為預(yù)測萍鄉(xiāng)地區(qū)漢族女性GDM風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立指標(biāo)，也可成為篩查該疾病的有效方法。

本研究用巢式研究的方法評(píng)估妊娠期漢族女性頸圍與GDM之間的相關(guān)性，研究顯示妊娠期女性在孕16周時(shí)頸圍≥35.15 cm者，比同的條件下頸圍小于此臨界值者，更容易患有GDM。因此我們建議妊娠期女性在孕期自己測量并記錄她們的頸圍變化，以此評(píng)估患上GDM的風(fēng)險(xiǎn)并據(jù)此及時(shí)調(diào)整飲食。同時(shí)我們也得出結(jié)論：頸圍可以作為GDM風(fēng)險(xiǎn)臨床預(yù)測的簡便而有效的方法。