李冬全 天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 子宮輸卵管造影是臨床中診斷不孕癥及其他宮內(nèi)疾病的重要影像學檢查技術(shù)，在進行子宮輸卵管造影過程中疼痛是最常見的副作用。此類疼痛不僅會影響子宮輸卵管造影檢查結(jié)果的準確性和可靠性，患者還可因疼痛無法繼續(xù)檢查，是一種嚴重影響子宮輸卵管造影檢查可靠性、安全性和準確性的副作用。因此，探討子宮輸卵管造影相關疼痛的產(chǎn)生機制和針對措施是提高檢查成功率的關鍵。文章從子宮輸卵管造影的應用為切入點，對檢查過程中疼痛的產(chǎn)生機制和處理方法進行綜述性研究。

子宮輸卵管造影是現(xiàn)階段廣泛應用于臨床的不孕癥的檢查方法，該法操作簡單、侵入性較小且經(jīng)濟實惠，因此很多育齡女性選擇采用此法進行不孕癥的初步篩查[1]。子宮輸卵管造影可以準確查看宮腔形態(tài)和輸卵管通暢情況，是一種較為直觀的不孕癥影像學檢查方法[2,3]。但是在檢查過程中很容易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后疼痛的并發(fā)癥，有些患者可能為輕微疼痛，而有些患者則會有劇烈疼痛。當患者疼痛劇烈時，可能發(fā)生肌肉痙攣、情緒緊張等，直接影響檢查的順利進行[4,5]。

隨著臨床實踐的不斷深入，關于子宮輸卵管造影相關疼痛的研究也不斷深入，相關報道逐漸增多。為了更好地提高子宮輸卵管造影檢查的成功率，提高不孕癥篩查的準確性和可靠性，本文主要對子宮輸卵管造影疼痛的產(chǎn)生機制和緩解方法進行綜述性研究。

1.術(shù)中及術(shù)后疼痛產(chǎn)生機制和評估方法

1.1 疼痛產(chǎn)生機制

女性子宮神經(jīng)分布較為廣泛和復雜，其傳入神經(jīng)是內(nèi)臟感覺神經(jīng)，數(shù)量少但疼痛閥值較高，所以女性宮頸和宮體對冷熱等精細觸覺不靈敏，但對外部侵入后引起的牽拉和擴張刺激極為敏感，因此，在子宮輸卵管造影檢查過程中疼痛是最為常見的一類副作用[6-8]。

根據(jù)臨床實踐和女性子宮神經(jīng)分布特征，通常認為女性術(shù)中和術(shù)后疼痛產(chǎn)生原因大體上可分為以下幾種：①置入窺器時引產(chǎn)生的機械張力引起疼痛；②注射造影劑造成宮腔膨脹引起的疼痛；③造影劑進入腹腔刺激腹膜引起疼痛；④窺器退出時牽拉宮頸引起的疼痛；⑤術(shù)后前列腺素釋放引起疼痛[9]。

雖然子宮輸卵管造影檢查疼痛可以分為幾個種類，但在臨床實踐中患者疼痛往往是多種疼痛的混合，是多因素綜合作用結(jié)果，因此，對于哪一種最容易引起疼痛、哪一種疼痛最為劇烈尚未形成統(tǒng)一觀點[10]。通常認為窺器侵入和退出時產(chǎn)生的張拉疼痛最為劇烈，可能與這種疼痛為外源性、侵入性疼痛有關。有醫(yī)師在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，注入造影劑引起宮腔膨脹的張力疼痛最為劇烈，但另有研究報道則指出造影劑刺激腹膜引起的疼痛最為劇烈。這可能與不同研究者的所采用的評價機制和評價標準存在差異有關。當然，除了上述的幾種情況外，患者自身體質(zhì)、檢查人員的操作水平、設備的類型等也會對子宮輸卵管造影檢查術(shù)中和術(shù)后疼痛產(chǎn)生一定程度的影響。

1.2 疼痛評估方法

為了更有效地評價術(shù)中和術(shù)后疼痛，需要選擇合適的評價機制。一方面是由于子宮輸卵管造影疼痛可由多種因素引起，另一方面則是由于疼痛是一種主觀感受，受到患者個體因素影響（如耐受性），目前最為可靠的評價為視覺模擬量表，即VAS量表評價，當然也有采用VAS、Stacey等多量表評價[11]。

2.HSG技術(shù)改進

隨著臨床實踐的深入，有醫(yī)師在對常規(guī)子宮輸卵管造影技術(shù)進行改進和調(diào)整，相關改進和調(diào)整主要集中在器械改進和造影劑調(diào)整兩個方面[12]。

傳統(tǒng)子宮輸卵管造影技術(shù)多采用金屬套管注射造影劑，在這個過程中需要使用宮頸鉗夾持宮頸前唇，這種夾持本身是一種牽拉行為，若牽拉張力過大，患者極有可能出現(xiàn)疼痛。因此有醫(yī)師于臨床中使用宮頸真空套管或球囊導管來代替金屬套管以減少器械入路時對宮頸的刺激。雖然改進后的造影技術(shù)并不能完全緩解疼痛，但是改進后的技術(shù)可以提高檢查的準確性和可靠性，減少多次篩查的概率，一定程度上可以減少患者因檢查帶來的疼痛體驗[13]。

Cohen醫(yī)師于臨床中使用真空杯套管代替金屬套管后，雖然侵入性刺激并不降低，但可有效降低造影劑注入時產(chǎn)生的疼痛。此外，改良后的套管還可降低造影劑溢入腹腔的概率，也能降低患者疼痛體驗[14]。

但改良后的套管技術(shù)也存在缺陷，比如球囊導管對于宮腔畸形、宮頸內(nèi)口小的患者存在插管困難問題；另外，充盈后的球囊可能占據(jù)較大空間，有時也會影響到造影檢查結(jié)果的可靠性[15]。

此外，還有醫(yī)師通過調(diào)整造影劑成分來預防術(shù)中和術(shù)后疼痛。研究表明，油性造影劑術(shù)后遲發(fā)性疼痛發(fā)生率低于水溶性造影劑，但術(shù)后肉芽和油栓的風險較高。非離子型造影劑術(shù)后遲發(fā)性疼痛的發(fā)生率更低，但存在惡心、嘔吐、頭痛等不良反應。

3.子宮輸卵管造影術(shù)中術(shù)后疼痛處理方法

3.1 麻醉

在檢查過程中使用麻醉藥物可暫時完全且可逆轉(zhuǎn)性地阻斷神經(jīng)對痛覺的傳導，使術(shù)中疼痛完全消失。相較于全身麻醉，局部麻醉的不良反應較少，術(shù)后復蘇較快，對患者生活的影響較小。根據(jù)相關文獻報道，臨床中較為可靠的麻醉鎮(zhèn)痛藥物是利多卡因，可采用噴霧、凝膠的形式涂于患者宮頸或采用溶液宮內(nèi)滴注的方法進行局部麻醉。

關于利多卡因的給藥途徑研究有很多，大量的研究報道均指出，宮頸局部使用利多卡因可以顯著緩解子宮輸卵管造影檢查術(shù)中疼痛，而宮內(nèi)給藥的麻醉鎮(zhèn)痛效果則相對較差。Karasahin醫(yī)師在臨床中使用10%的利多卡因噴劑于術(shù)前進行宮頸噴射，術(shù)中患者VAS疼痛評分顯著降低，且10mg與20mg劑量的麻醉鎮(zhèn)痛效果基本一致，但10mg劑量的不良反應更小，醫(yī)療成本更低。

另外有研究報道指出，宮內(nèi)給藥的麻醉效果較差，雖然宮內(nèi)滴注2%利多卡因（2mL）后患者術(shù)中疼痛有所降低，但術(shù)后疼痛VAS評分則有非典型性增加。這提示宮內(nèi)給藥可能會加重子宮輸卵管造影檢查術(shù)后遲發(fā)性疼痛，也可能是麻醉后的不良反應使患者術(shù)后對疼痛的敏感性提升導致的結(jié)果。

3.2 藥物鎮(zhèn)痛

使用藥物進行鎮(zhèn)痛是臨床中疼痛護理和治療的重要手段，常用鎮(zhèn)痛藥物有非甾體類抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥等。在子宮輸卵管造影檢查中可采用的給藥方式有口服、宮內(nèi)局部使用、宮內(nèi)滴注和靜脈滴注等。

非甾體類消炎藥（NSAIDs）：NSAIDs是一種常用的解熱、鎮(zhèn)痛藥物，部分還具有抗炎和抗風濕作用，其可抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制前列腺素的生成以達到鎮(zhèn)痛和抗炎目的。但是此類藥物種類較多，不同給藥方式的鎮(zhèn)痛效果也不同，因此到目前為止，對于不同NSAIDs類藥物在子宮輸卵管造影檢查中的疼痛干預效果尚未形成定論。

阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過與中樞特異受體產(chǎn)生相互作用來緩解疼痛，大部分阿片類藥物都有顯著的鎮(zhèn)痛效果，但用藥后很容易出現(xiàn)不良反應，并發(fā)癥也較多，因此并未在臨床中大范圍使用。近年來有研究報道指出，在子宮輸卵管造影檢查中使用阿片類藥物可以有效緩解術(shù)中和術(shù)后疼痛，并且不受套管類型的影響。

3.3 綜述

盡管大量的研究均表明，局部麻醉和阿片類鎮(zhèn)痛藥物都可有效緩解子宮輸卵管造影檢查術(shù)中和術(shù)后疼痛。但是Ahmad醫(yī)師于臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，雖然局部麻醉和阿片類鎮(zhèn)痛藥都可有效緩解術(shù)中疼痛，但術(shù)后30min，隨著藥效消退，患者仍會有明顯的痛感，有時患者因藥物會變得對疼痛更加敏感，使痛感更加劇烈。

4.關于替代檢查方法的研究

隨著醫(yī)療技術(shù)的進一步發(fā)展，在女性不孕癥篩查中，除了較常規(guī)的子宮輸卵管造影檢查外還出現(xiàn)了輸卵管鏡、輸卵管超聲等新的檢查手段，也有不少專家學者對此類方法的準確性以及引起患者疼痛程度進行研究。

通過實驗和研究，有醫(yī)師指出輸卵管鏡的疼痛程度較輕，術(shù)中患者VAS疼痛評分遠低于常規(guī)子宮輸卵管造影檢查和輸卵管超聲檢查，累計消耗的鎮(zhèn)痛藥物也更少。但由于研究基數(shù)較少，對于輸卵管鏡和輸卵管超聲檢查的準確性和可靠性仍需進一步的研究。