賈淑平 王翠華 蔣荷娟

1 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 （天津 300452）

2 泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 （天津 300457）

內(nèi)容提要： 目的：應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟內(nèi)占位患者的聲像圖特征進(jìn)行分析，以提高超聲對(duì)心臟內(nèi)占位性病變的診斷及鑒別診斷水平。方法：對(duì)本院51例經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為心臟黏液瘤、血栓、贅生物、癌栓及脂肪瘤患者的聲像圖特征進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其聲像圖特點(diǎn)和規(guī)律，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)黏液瘤9例（17.6%）；血栓35例（68.6%），其中位于左心房22例、左心耳10例、左心室3例；贅生物5例（9.8%）；癌栓1例（2.0%）；脂肪瘤1例（2.0%）。漏診左心耳血栓4例，血栓誤診為黏液瘤1例。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖可對(duì)心臟內(nèi)占位的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目及心臟的相關(guān)改變作出判斷，安全、無(wú)創(chuàng)，具有獨(dú)特的診斷價(jià)值，是心臟內(nèi)占位性病變?cè)\斷及鑒別診斷的首選方法。

心臟占位性病變?yōu)樾那粌?nèi)、瓣膜、心包腔或心肌內(nèi)的團(tuán)塊，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，主要包括血栓、感染性贅生物以及良、惡性腫瘤[1]?；颊呔驮\時(shí)可以無(wú)明顯癥狀或表現(xiàn)為不同程度的胸悶憋氣、心悸、心臟雜音等，常缺乏特征性臨床表現(xiàn)，部分患者有栓塞病史或惡性腫瘤病史[2]。隨著超聲心動(dòng)圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）的應(yīng)用，心臟占位性病變的檢出率明顯提高，為臨床診斷提供豐富的影像學(xué)信息。本文回顧性分析51例心臟占位性病變患者的超聲表現(xiàn)，旨在探討TTE對(duì)心臟占位性病變的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入本院2011年1月～2018年8月就診的51例心臟占位性病變患者為觀察對(duì)象，后均經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)及病理證實(shí)。男18例，女33例，年齡15～72歲，其中3例患者無(wú)明顯癥狀，于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；8例有發(fā)熱病史；21例以心悸、胸悶、胸痛為主要癥狀；4例因下肢動(dòng)脈、腦動(dòng)脈栓塞就診；14例存在明顯的心律失常；1例存在雙下肢水腫及腎癌病史。

儀器設(shè)備：Philips HP Sonos 5500彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2 方法

囑患者取左側(cè)臥位，常規(guī)行胸骨旁長(zhǎng)軸，系列短軸及心尖切面連續(xù)掃差，必要時(shí)加做非標(biāo)準(zhǔn)切面。常規(guī)測(cè)量并記錄心腔大小，室壁厚度、活動(dòng)，各瓣膜活動(dòng)、形態(tài)、血流狀況及左室射血分?jǐn)?shù)等。重點(diǎn)觀察心臟占位性病變的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、數(shù)量、邊界、活動(dòng)度、與周邊組織的關(guān)系，有無(wú)心包積液等。

2.結(jié)果

2.1 心臟占位性病變患者51例的手術(shù)及病理分類(lèi)

黏液瘤9例（17.6%）；血栓35例（68.6%），其中位于左心房22例、左心耳10例、左心室3例；贅生物5例（9.8%），均有感染性心內(nèi)膜炎史，其中二尖瓣贅生物2例，主動(dòng)脈瓣贅生物2例，三尖瓣前葉贅生物1例；癌栓1例（2.0%）；脂肪瘤1例（2.0%）。漏診左心耳血栓4例，血栓誤診為黏液瘤1例。

2.2 占位性病變患者51例的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

本組病例中黏液瘤9例，均為邊界清楚的活動(dòng)性腫塊，腫瘤活動(dòng)度大，隨心臟搏動(dòng)往返于房室之間，最大的約7cm×4cm×3cm，最小的3cm×2cm×2cm，8例于左心房，1例于右心房。多數(shù)有蒂并附著于房間隔卵圓窩附近或房間隔下部，僅有1例瘤蒂顯示不清，考慮是由于其體積較大且與左心房壁粘連所致。腫瘤包膜完整，內(nèi)部回聲多不均勻，部分有內(nèi)出血，液化壞死時(shí)可見(jiàn)回聲減弱區(qū)或無(wú)回聲區(qū)。部分患者二尖瓣環(huán)明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)大量返流。1例患者合并重度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣反流。

心腔內(nèi)血栓35例，32例位于左心房，大小不等，最大的8cm×6cm×5cm，多有二尖瓣瓣葉增厚、鈣化，瓣口不同程度狹窄，左心房輕度或明顯擴(kuò)大。3例位于左心室，左心室前壁及心尖部可見(jiàn)室壁瘤，可見(jiàn)緊貼左心室壁的邊界清楚的團(tuán)塊，與左心室壁運(yùn)動(dòng)同步，陳舊的血栓回聲較強(qiáng)。本組1例血栓位于左心房?jī)?nèi)，大小約2cm×2cm×1.5cm，似有蒂附著于房間隔頂部，隨心動(dòng)周期可見(jiàn)輕度擺動(dòng)，誤診為黏液瘤。

贅生物5例，受累的瓣葉增厚，瓣環(huán)可明顯擴(kuò)張，部分瓣葉有穿孔及腱索斷裂，斷裂端及瓣膜可見(jiàn)突出于瓣膜結(jié)構(gòu)的弱回聲，M型曲線可見(jiàn)不規(guī)則“絨毛狀”贅生物回聲。

右心房癌栓1例，下腔靜脈近心端增寬，內(nèi)可見(jiàn)附壁中等回聲，右心房腔內(nèi)可見(jiàn)2cm×6cm×1cm中等回聲，尾部可達(dá)三尖瓣口。

右心房脂肪瘤1例，大小約3cm×3cm×2cm，包膜完整，基底部約1cm，附著于右心房前壁，內(nèi)回聲稍欠均。

3.討論

心臟占位性病變中按照發(fā)病率高低分別為：心腔內(nèi)血栓，感染性贅生物，黏液瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤及原發(fā)性腫瘤。不同的心臟占位病變的發(fā)生位置，形態(tài)特征不同。超聲心動(dòng)圖可根據(jù)患者的病史及占位性病變的聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行半定性診斷，診斷準(zhǔn)確率較高，是目前心臟占位性病變的首選檢查方法。

一般認(rèn)為，患者有心功能不全合并心臟團(tuán)塊首先考慮血栓形成[3]。多由心腔內(nèi)血流瘀滯所致。本組35例心腔內(nèi)血栓患者中，左心室內(nèi)血栓3例，左心房及左心耳處附壁血栓32例，房顫或患有風(fēng)濕性心臟瓣膜病時(shí)在心房及心耳內(nèi)易形成血栓，而心室內(nèi)血栓常見(jiàn)于心肌梗死或擴(kuò)張性心肌病，多伴節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)異常[4]。血栓的內(nèi)部回聲及形態(tài)在形成及治療的不同階段不同。新鮮血栓表現(xiàn)為飄動(dòng)的低回聲，陳舊血栓回聲增強(qiáng)，雜亂，位置相對(duì)固定，結(jié)合病史一般不難診斷。本組病例中誤診為黏液瘤的血栓，其形態(tài)略呈卵圓形，且有輕度擺動(dòng)，與黏液瘤混淆。在檢查中應(yīng)仔細(xì)觀察其活動(dòng)性及與房壁的關(guān)系，結(jié)合房顫的病史，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察大小及回聲變化，以利于鑒別。及早發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓后及時(shí)溶栓治療，可有效減少心腔機(jī)械性梗阻，防止異物脫落造成肺循環(huán)或者體循環(huán)栓塞[5]。本組病例中漏診左心耳血栓4例，考慮心耳位置比較隱蔽，且距離超聲探頭位置較遠(yuǎn)，所以當(dāng)早期血栓回聲較低、血栓較小或薄層狀時(shí)容易漏診，需要調(diào)整增益，從胸骨旁、劍下和心尖等多部位、多切面掃查，必要時(shí)采用食道超聲檢查。

黏液瘤為成人中最常見(jiàn)的心臟良性腫瘤，占心內(nèi)良性腫瘤的88%～94%[6]。心臟黏液瘤起源于房間隔卵圓窩區(qū)的具有多向分化潛能的間葉細(xì)胞。由于腫瘤內(nèi)易出血造成腫瘤破裂，瘤細(xì)胞成分脫落后可以造成肢體動(dòng)脈或腦栓塞，易發(fā)生猝死，所以一旦確診后，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，并盡量切除腫瘤周?chē)M織，降低復(fù)發(fā)可能[7]。本研究中以單發(fā)左心房黏液瘤最多見(jiàn)（8/9），多呈橢圓形或圓形，少數(shù)邊緣松散不規(guī)則，較易脫落形成栓子，多數(shù)活動(dòng)度較大。根據(jù)好發(fā)部位、形態(tài)、活動(dòng)度、有蒂等，典型的黏液瘤比較容易診斷。當(dāng)合并其他心內(nèi)異常，如主動(dòng)脈竇瘤，心包積液時(shí)應(yīng)注意與血栓、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等占位性病變鑒別。

心臟贅生物多附著于心瓣膜或心內(nèi)膜，感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于有器質(zhì)性病變的心臟和人工瓣膜置換后，近年來(lái)亦可見(jiàn)于長(zhǎng)期靜脈治療者。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣最常受累，在聲像圖中呈團(tuán)塊狀或不規(guī)則的“絨毛”狀，隨瓣膜活動(dòng)而擺動(dòng)。本組病例中贅生物5例，均有感染性心內(nèi)膜炎史，其中二尖瓣、主動(dòng)脈瓣贅生物各2例，三尖瓣前葉贅生物1例。受累的瓣葉增厚，瓣環(huán)擴(kuò)張，部分瓣葉有穿孔及腱索斷裂，斷裂端及瓣膜可見(jiàn)突出于瓣膜結(jié)構(gòu)的弱回聲，M型曲線可見(jiàn)不規(guī)則“絨毛狀”贅生物回聲。

心臟的其他良性腫瘤較少，包括血管瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤、平滑肌瘤、乳頭狀纖維彈力瘤等。本組病例中僅有1例脂肪瘤為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯癥狀。無(wú)論心內(nèi)腫塊是良性還是惡性，推薦手術(shù)治療[8]。因?yàn)橐坏┭ㄆ屏鸦蚰[塊脫落，可能會(huì)導(dǎo)致全身或肺部大量栓塞、感染、心律失常和猝死。當(dāng)心內(nèi)瓣膜、心腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)占位較小，回聲較弱時(shí)，超聲醫(yī)師所做出的診斷常較保守，特別是對(duì)于肥胖或肺氣干擾嚴(yán)重的患者，TTE常顯示不滿意，必要時(shí)行TEE檢查以克服肺氣、肋骨及胸骨對(duì)聲束的阻擋，結(jié)合臨床及其他影像學(xué)資料做出診斷，避免漏診或誤診。隨著三維實(shí)時(shí)超聲的發(fā)展，超聲心動(dòng)圖能立體的顯示病變的位置、形態(tài)、表面特征、內(nèi)部回聲、有無(wú)瘤蒂以及毗鄰情況，提高了心臟占位性病變的檢出率，可對(duì)感興趣的平面進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、切割，從不同視角顯示其空間立體關(guān)系，為臨床診斷提供更直觀的影像學(xué)信息[9-11]。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖（UCG）技術(shù)可清晰地顯示病變的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、活動(dòng)度、與周?chē)M織的關(guān)系等，在診斷心臟占位性病變方面具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床資料可初步診斷占位性病變的性質(zhì)，并可做出相應(yīng)的鑒別診斷，而正確的診斷和及時(shí)的治療對(duì)該類(lèi)疾病非常重要[12]。由于UCG操作安全、簡(jiǎn)便、快捷，目前可作為心臟占位性病變的首選檢查方法。