劉鵬里

【摘要】 目的：探討翼狀胬肉切除術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)的危險因素并構(gòu)建復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型。方法：對翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療的72例翼狀胬肉患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組相關(guān)指標(biāo)的差異，然后對復(fù)發(fā)可能的相關(guān)危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果：通過Logistic回歸分析：術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）、術(shù)后3個月BUT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）每增加一單位（25°），復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加2.6倍，術(shù)后BUT每增加1秒，復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低88.6%。根據(jù)回歸結(jié)果建立胬肉復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型：P=EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]，ROC曲線AUC=0.929，最佳截斷點為0.297。結(jié)論：術(shù)后散光的增加、術(shù)后淚膜破裂時間的縮短為翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素之一，構(gòu)建的胬肉復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型對胬肉復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)警作用。

【關(guān)鍵詞】 胬肉復(fù)發(fā) 危險因素 回歸分析 復(fù)發(fā)預(yù)測模型構(gòu)建

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors and establishment of prediction model for relapse after pterygium excision. Method： The clinical data of 72 patients with pterygium after operation of pterygium combined with corneal limbal stem cell transplantation was collected through reviewing analysis and observed the differences of related indicators which were divided into healing group and relapse group. Logistics regression analysis were used to investigate the risk factors asscoiated with recurrence after pterygium excision. Result： Logistic regression analysis showed that postoperative astigmatism （conversion） and postoperative tearfilm break-up time after 3 months were statistically significant between two groups （P<0.05）. Postoperative astigmatism （conversion） every increased 1 unit （25°）， the risk of recurrence of pterygium would increase 2.6 times， and postoperative tearfilm break-up time every increased 1 second， the risk of recurrence of pterygium could reduce to 88.6%. The prediction model for relapse was as the following： P= EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]. The area under receiver operating characteristic curve was 0.929， the best cut-off point was 0.297. Conclusion： The risk factors for relapse after pterygium excision are postoperative astigmatism and postoperative tear film break-up time. The prediction model for relapse after pterygium excision has early warning function.

[Key words] Recurrence of pterygium Risk factors Regression analysis Establishment of prediction model for relapse

First-authors address： The Seventh Hospital of Fuzhou， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.033

翼狀胬肉為眼表常見疾病，不僅對美觀造成影響，嚴(yán)重的可導(dǎo)致視力下降，目前臨床治療主要以手術(shù)切除為主，單純行胬肉切除復(fù)發(fā)率高，為20%～70%[1-2]，臨床上為了降低術(shù)后胬肉的復(fù)發(fā)率，對胬肉的手術(shù)方式、方法進(jìn)行不斷的改進(jìn)，采取了各種辦法，如角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、羊膜移植、絲裂霉素濕敷等，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，平均為7%～20%，且存在多次手術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的病例，如何減少胬肉的復(fù)發(fā)為困擾眼科醫(yī)生的棘手問題[3-4]。本研究通過對胬肉手術(shù)患者開展隨訪研究，對復(fù)發(fā)的可能相關(guān)危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析，并建立復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型，對胬肉復(fù)發(fā)提前預(yù)警，便于臨床上采取措施及時予以干預(yù)，預(yù)防胬肉的復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月-2017年6月本科收治的72例翼狀胬肉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)《臨床診療指南：眼科學(xué)分冊》診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前診斷為原發(fā)性翼狀胬肉;術(shù)前胬肉處于進(jìn)行期（胬肉頭部：隆起且侵及角膜緣≥2 mm;體部：肥厚、充血，可見擴張充血的血管）;均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù);胬肉術(shù)后隨訪期均為2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾有眼部手術(shù)或外傷史;有角膜接觸鏡佩戴史;患有其他眼科疾?。ㄈ缪鄄€炎、結(jié)膜炎、淚道阻塞）及結(jié)締組織病等其他全身嚴(yán)重疾病。其中男24例，女48例;年齡35～67歲，平均（49.71±7.32）歲;患眼為左眼34例，右眼38例;術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)14例，未復(fù)發(fā)58例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 先對胬肉復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素[年齡、性別、病程、是否有高血壓病、糖尿病、是否在戶外工作、是否有飲酒史、患眼位置、術(shù)前胬肉大小、術(shù)前及術(shù)后3個月散光（CAD）、術(shù)前及術(shù)后3個月淚膜破裂時間（BUT）]進(jìn)行單因素分析，再對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，同時構(gòu)建復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型，利用ROC曲線求得最佳截斷點，確定預(yù)測模型預(yù)警的閾值。以此閾值為界，比較預(yù)測模型公式計算得到的P值，如大于該值則判斷為復(fù)發(fā)的可能性大，小于該值則判斷為復(fù)發(fā)的可能性小。ROC曲線是以靈敏度為縱坐標(biāo)，以1-特異度為橫坐標(biāo)繪制的曲線，曲線下面積（AUC）越大，診斷準(zhǔn)確性越高。利用ROC曲線求得各個坐標(biāo)點的約登指數(shù)（靈敏度+特異性-1），取約登指數(shù)最大值對應(yīng)的點為最佳截斷點，確定預(yù)警的閾值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS Modeler 18.1統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。Logistic回歸分析以術(shù)后隨訪期間胬肉是否復(fù)發(fā)為因變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胬肉復(fù)發(fā)危險因素的單因素分析 對未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組的相關(guān)危險因素進(jìn)行單因素分析，兩組術(shù)后3個月CAD、術(shù)后3個月BUT比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表1。

2.2 胬肉復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析并構(gòu)建復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型 采用二分類Logistic回歸評估術(shù)后3個月CAD、術(shù)后3個月BUT對胬肉復(fù)發(fā)的影響。為便于解釋，將術(shù)后CAD數(shù)值進(jìn)行單位轉(zhuǎn)換，以25°為一單位，術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）=術(shù)后CAD*100/25。將術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）、術(shù)后3個月BUT納入二分類Logistic回歸分析，結(jié)果提示：術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）、術(shù)后3個月BUT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）每增加一單位（25°），復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加2.6倍，術(shù)后BUT每增加1秒，復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低88.6%（表2）。根據(jù)回歸結(jié)果構(gòu)建的胬肉復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=33.449，P<0.001）。根據(jù)回歸結(jié)果建立胬肉復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型：P=EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）/[1+EXP（16.997+0.979*X1-2.167*X2）]。

2.3 ROC曲線及最佳截斷點 采用Hosmer-Lemeshow檢驗構(gòu)建的復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型的擬合程度，最終模型H-L檢驗字2=11.099，P=0.196，說明模型的擬合程度較好。通過受試者工作曲線（ROC）下面積（AUC）評價模型的鑒別效度，最終模型AUC=0.929（圖1）?；颊邚?fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型的約登指數(shù)最大值為0.805，所對應(yīng)的最佳截斷點為0.297（表3）?？蓪⒒颊咝g(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）、術(shù)后BUT值代入預(yù)測模型中，計算得到的P值，若大于0.297則判斷為復(fù)發(fā)的可能性大，小于0.297則判斷為復(fù)發(fā)的可能性小。

3 討論

翼狀胬肉為眼表常見疾病之一，為角膜緣處的血管或組織在外源因素的刺激下發(fā)生的非感染性慢性炎癥[5]，病理改變表現(xiàn)為血管、彈力纖維及膠原纖維的增生及炎性細(xì)胞的浸潤[6]。目前手術(shù)切除胬肉仍為臨床上翼狀胬肉治療的最有效辦法[7]，盡管臨床上對胬肉的手術(shù)方式進(jìn)行不斷的改進(jìn)，但仍無法完全解決胬肉復(fù)發(fā)的問題。術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)，其臨床表現(xiàn)有時較術(shù)前更嚴(yán)重，胬肉過度增生，甚至可導(dǎo)致眼球粘連、眼球活動功能受限。手術(shù)損傷及術(shù)后發(fā)生的炎癥反應(yīng)，可激活存在于殘留胬肉組織中的成纖維細(xì)胞、血管因子，同時導(dǎo)致細(xì)胞外的基質(zhì)蛋白沉積，從而誘發(fā)纖維血管組織的增生，同時術(shù)后角膜、結(jié)膜細(xì)胞長時間缺氧，均可激活血管生長因子，導(dǎo)致胬肉復(fù)發(fā)[8]。

章淼英等[9]研究發(fā)現(xiàn)，胬肉的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)與存在于角膜緣的干細(xì)胞的缺乏或其功能不良具有密切相關(guān)性。存在于角膜緣的干細(xì)胞具有分化功能，能分化為角膜緣上皮細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，對細(xì)胞、組織的異常增生具有抑制作用，可維持眼表的平衡及功能[10]，同時結(jié)膜杯狀細(xì)胞亦參與了淚膜黏液層的形成[11]。淚膜作為眼表的重要結(jié)構(gòu)，分為脂質(zhì)層、水液層及黏液層，其均勻分布于角膜及結(jié)膜表面，穩(wěn)定的淚膜對于維持眼表功能起著重要的作用，淚膜功能是否穩(wěn)定可反映出角膜緣干細(xì)胞的功能狀態(tài)[12]。穩(wěn)定的淚膜功能有賴于角膜表面是否規(guī)則，胬肉術(shù)后角膜表面胬肉殘留會導(dǎo)致角膜表面規(guī)則性下降，引起黏蛋白在眼表的不均勻分布，導(dǎo)致淚液的水液層和脂質(zhì)層附著困難，從而引起淚膜的穩(wěn)定性下降，不僅引起淚液的蒸發(fā)過強，而且導(dǎo)致角膜上皮對變性的胬肉組織難以形成有效的屏障作用，易致胬肉復(fù)發(fā)[13]。

BUT可反映淚膜的穩(wěn)定性，可用于評價角膜修復(fù)情況及淚膜功能[14-15]。崔心瀚等[16]研究發(fā)現(xiàn)BUT的縮短與翼狀胬肉的發(fā)生具有密切相關(guān)性。淚膜對眼表組織具有保護(hù)作用，BUT的縮短減弱了淚膜的保護(hù)作用，造成角膜、結(jié)膜組織直接暴露在空氣中，易導(dǎo)致慢性炎癥性改變，從而刺激胬肉的發(fā)生[17]。本研究中單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后患者的BUT較術(shù)前均有提高，說明移植的角膜緣干細(xì)胞參與了眼表淚膜功能的重建[18]。復(fù)發(fā)組術(shù)后BUT時間比未復(fù)發(fā)組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明復(fù)發(fā)組淚膜穩(wěn)定性低于未復(fù)發(fā)組。多因素Logistic回歸分析提示，術(shù)后BUT（OR=0.114），提示術(shù)后BUT每增加1秒，復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低88.6%。

同時角膜面殘留的胬肉組織可對角膜造成牽拉，造成角膜形態(tài)變化及淚膜分布不均勻，進(jìn)而改變其弧度產(chǎn)生散光及引起B(yǎng)UT的縮短[19]。胬肉組織殘存，尤其是角膜面及結(jié)膜下是胬肉復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。本研究中單因素分析結(jié)果提示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組術(shù)后散光比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），考慮與角膜面殘留的胬肉組織有一定的關(guān)系。多因素Logistic回歸分析提示，術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）OR=2.66，提示術(shù)后CAD每增加一單位（25°），復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加2.6倍。徹底清除增生和變性的胬肉組織是防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[20]。

本研究通過多因素Logistic回歸分析構(gòu)建的胬肉復(fù)發(fā)概率風(fēng)險預(yù)測模型，利用ROC曲線，確定預(yù)警的閾值為0.297，可將患者術(shù)后CAD（轉(zhuǎn)換）、術(shù)后BUT值代入預(yù)測模型中，計算得到的P值，若大于0.297則判斷為復(fù)發(fā)的可能性大，小于0.297則判斷為復(fù)發(fā)的可能性小。此模型對胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)警作用，便于臨床中提早予以干預(yù)及治療，降低復(fù)發(fā)率，具有一定的臨床價值。

參考文獻(xiàn)

[1]陶麗惠，宋峰偉.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)中兩種縫合方式對術(shù)后角膜愈合及疼痛分析[J].國際眼科雜志，2017，17（10）：1960-1962.

[2]李乃洋，趙岐，李中庭，等.初發(fā)翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)改良法與傳統(tǒng)法療效對比研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（7）：99-101.

[3]聞興慧.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉47例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（15）：2519-2520.

[4]李科毅，溫杏芳，付浩祥，等.縫針側(cè)刃代替線剪在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（9）：70-73.

[5]楊建華，許淑平，盧雪梅，等.角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合封閉筋膜囊間隙預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)[J].國際眼科雜志，2016，16（1）：160-162.

[6]湯靜，丁明.翼狀胬肉的新型、高效防治—帶蒂角膜緣干細(xì)胞轉(zhuǎn)位術(shù)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（2）：29-32.

[7]鄭蘭育.翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床危險因素分析[J].中國實用眼科雜志，2017，35（1）：45-49.

[8]王鶴平.繃帶型角膜接觸鏡在翼狀胬肉手術(shù)中應(yīng)用的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（4）：8-11.

[9]章淼英，方華.角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的應(yīng)用價值[J].國際眼科雜志，2017，17（2）：376-378.

[10]王永新，陰鷹.角膜緣干細(xì)胞移植用于翼狀胬肉治療的療效研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（34）：1-4.

[11]劉輝焜，張立新，劉珍珠，等.自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)對翼狀胬肉患者淚膜穩(wěn)定性及散光度的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（19）：2258-2259.

[12] Anguria P，Ntuli S，Carmichael T.Young patients age determines pterygium recurrence after surgery[J].Afr Health Sci， 2014，14（1）：72-76.

[13]謝睿.淚腺功能影響原發(fā)性翼狀胬肉活動度的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（24）：51-52.

[14]陳志麗，余亞波.35例翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后淚膜功能情況分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（4）：789-790.

[15]莊博，李秀紅，王圣.自體角膜緣干細(xì)胞移植對翼狀胬肉患者視覺質(zhì)量及淚膜功能的影響[J].解剖學(xué)報，2018，49（6）：720-723.

[16]崔心瀚，徐建江，樂琦驊，等.上海市金山區(qū)>50歲者翼狀胬肉流行病學(xué)調(diào)查[J].中國實用眼科雜志，2015，33（4）：436-440.

[17]孫亞杰，林婷婷，何彥津.翼狀胬肉動物模型及相關(guān)機制研究進(jìn)展[J].中國實用眼科雜志，2017，35（7）：668-670.

[18]謝小東，李婷，丁琳.翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后佩戴軟性角膜接觸鏡的療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，39（9）：1132-1134.

[19]張艷紅.翼狀胬肉手術(shù)對患者眼屈光影響分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2015，14（1）：84-85.

[20]曾志芳.翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉患者的效果[J].醫(yī)療裝備，2018，31（22）：5-6.

（收稿日期：2019-07-13） （本文編輯：程旭然）