張紅霞，曹旭焱，林 楊

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300250）

慢性心力衰竭發(fā)病率、再住院率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)藥通過辨證施治，在改善患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量以及防止（或減少）病情反復(fù)發(fā)作上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。田芬蘭教授擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療心系病證、氣血津液病證以及中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥，尤在治療慢性心力衰竭方面有獨(dú)特見解。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1 田芬蘭教授對(duì)慢性心力衰竭基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性心力衰竭是多種心系病證的最終歸宿，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。中醫(yī)雖無此病名，但根據(jù)其臨床癥狀大致可歸入心悸、怔忡、胸痹、痰飲、喘證、水腫等病證范疇。慢性心力衰竭臨證病機(jī)復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)是其最主要病機(jī)。田教授認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵為氣虛陽微，血瘀水停。

1.1 中焦脾胃為陰陽氣血、水火氣機(jī)升降之樞 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\(yùn)化，胃司受納，脾胃相合，接受容納并腐熟運(yùn)化水谷，化生水谷精微，是化生營衛(wèi)氣血之所?！捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病闭J(rèn)為脾為胃輸布津液。脾主運(yùn)化功能表現(xiàn)為運(yùn)化水谷和運(yùn)化水濕兩方面。脾的運(yùn)化功能正常，水谷各從其道輸布全身，氣血得以生化；水液得以輸布，體內(nèi)各組織得到水液的充分濡潤(rùn)，從而維護(hù)體內(nèi)水液代謝的平衡。通過脾的氣化而運(yùn)化水濕，脾對(duì)水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散的作用，及時(shí)將水液轉(zhuǎn)輸至肺與腎，通過肺、腎的氣化功能，化為汗、尿排出體外。

1.2 脾失健運(yùn)，土不制水為慢性心力衰竭的基本病機(jī) 田教授認(rèn)為氣虛是心力衰竭的最初發(fā)展階段，并指出氣虛主要責(zé)之于脾，脾虛則氣血生化不足，不能濡養(yǎng)心脈；又元?dú)獠蛔悖跉馐юB(yǎng)，不能貫心脈而致心陽不展。臨床多表現(xiàn)為心悸氣短、倦怠乏力、動(dòng)則尤甚等一系列心氣虛癥狀。氣虛日久，必?fù)p及陽，不能溫煦心脈，臨床上患者出現(xiàn)肢冷汗出、心胸憋悶、脈結(jié)代等心脾陽虛證候，為慢性心力衰竭后期。瘀血、水停是慢性心力衰竭病程中的重要病理因素。脾虛致運(yùn)化無權(quán),升清無力,土不制水，無法將津液精微輸布到全身,繼而結(jié)聚致病。脾陽虛衰，寒自內(nèi)生，陽虛寒凝，血脈不通，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。水溢肌膚則水腫，上凌心肺則心悸、喘咳，聚于中焦則脘腹脹滿、嘔惡納呆。瘀血在心，則心悸、憋氣、心痛；瘀血在肝，則脅痛癥瘕；甚至可見腹瀉等瘀血在腸的表現(xiàn)。瘀血時(shí)舌象的改變也較明顯，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈迂曲。據(jù)此，田教授指出慢性心力衰竭以脾之氣虛陽微為本，血瘀水停為標(biāo)。其病位在心，與脾、胃、腎、肺相關(guān)，以脾胃關(guān)系尤為密切。諸多病理因素及諸臟相互影響，形成惡性循環(huán)，是本病纏綿難愈的根本原因。

2 田芬蘭教授提出慢性心力衰竭治療以益氣溫陽，活血利水為主

2.1 重視脾胃，培土制水 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！惫侍岢鲋嗡?dāng)以實(shí)脾為首務(wù)也。田教授根據(jù)慢性心力衰竭發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律,抓住本病虛、瘀、水3個(gè)基本因素在不同階段的標(biāo)本緩急，分別以補(bǔ)虛、利水、化瘀作為治療重點(diǎn)。本虛責(zé)之于脾胃陽氣虛衰，故治之以益氣溫陽，調(diào)整臟腑，平衡陰陽。陰陽平衡則氣血運(yùn)行流暢，水液輸布有度，既有利于達(dá)到治本的目的，亦有助于瘀血和水飲的祛除，取培土以制水之效。同時(shí)，兼顧慢性心力衰竭發(fā)病時(shí)本虛標(biāo)實(shí)并重，在溫陽益氣的同時(shí)兼除標(biāo)實(shí)，采用活血利水法使瘀血得散，水飲得化，使之陽氣得復(fù)，而達(dá)治療之功[3]。

田教授創(chuàng)制的強(qiáng)心顆粒是以保元湯合木防己湯加減化裁而來。此方正如汪昂曰：“甘草得茯苓則不資滿而反泄?jié)M?！比接盟幘?，配伍有序，虛實(shí)并顧，攻補(bǔ)兼施，切中病機(jī)。

2.2 溫補(bǔ)脾陽，兼顧養(yǎng)陰 慢性心力衰竭為多種心系病證遷延日久所致,不僅可見氣短乏力、納呆惡心、腹脹便溏、舌淡苔膩等脾虛濕盛癥狀，還可見心悸而煩、五心煩熱、口干、舌紅少津等脾胃陰虛之癥。究其成因，大致有以下幾個(gè)方面：一是素體脾胃虛弱；二是在治療過程中過用苦寒或溫燥藥物損傷脾胃；三是由于陰陽互根,氣虛而損及于陰；四是由于痰血有形之邪瘀滯日久而化熱。臨床上應(yīng)重視健脾養(yǎng)胃，顧護(hù)正氣，特別是顧護(hù)津液。因此，在補(bǔ)氣溫陽的同時(shí)，應(yīng)酌情加入滋陰養(yǎng)血之品，此所謂“善補(bǔ)陽者，陰中求陽”之意。如若一味補(bǔ)陽，非但效力有限，還恐溫?zé)嶂芬缀纳㈥枤猓瓷兌恕?/p>

2.3 權(quán)衡虛實(shí)，酌情攻補(bǔ) 心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn)主要為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛責(zé)之心、脾等臟腑陽氣不足；實(shí)責(zé)之痰濁、水飲、瘀血內(nèi)停。本虛與標(biāo)實(shí)或有側(cè)重，有的以臟腑虛損、陽氣不足為主；有的以邪氣阻滯為主；有的虛實(shí)并重。正虛之中又有心、腎、脾、肺等臟腑之異，邪實(shí)之中有痰濁、水飲、瘀血之偏。

田教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出更為詳盡的病情分析方法：從臟腑病變部位來看，病位僅限于心，多以正虛為主；若病變累及肺、脾、腎等他臟，多表現(xiàn)為邪盛為主或虛實(shí)并重。從心力衰竭的程度看，心功能Ⅱ級(jí)多以本虛為主，臨證可見氣虛、陽虛、氣陰兩虛之證；心功能Ⅲ級(jí)則除本虛之外，還兼有痰濁、瘀血，屬虛實(shí)夾雜之證；心功能Ⅳ級(jí)則見心、肺、肝、脾、腎多臟俱損，血瘀、水飲，痰濁更盛，可以表現(xiàn)為虛實(shí)并重，亦可以邪實(shí)為突出矛盾。故治療方法應(yīng)隨病情輕重、正邪主次而靈活調(diào)整。扶正要辨清臟腑病位，祛邪要注意病邪的偏勝。

綜上所述，田教授認(rèn)為脾運(yùn)失健是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是瘀血、水飲等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的主要原因[4]。治療上當(dāng)從溫陽益氣，健運(yùn)脾胃角度入手，使宗氣得充，心氣得養(yǎng)，脾胃健運(yùn)，則氣血調(diào)和，正復(fù)邪去，血瘀水飲之邪亦自化，從而達(dá)到防變、逆轉(zhuǎn)之目的。