李燕 陳初林 郭曉麗 李海娟

病例資料

病例1，外院上轉病例，經產婦,23歲，G3P2，主訴因產后32 h，小便時發(fā)現(xiàn)陰道脫出物伴陰道大量流血2 h余由外院轉入本院。分娩過程順利，胎盤自娩完整。分娩后32 h，小便時發(fā)現(xiàn)陰道脫出物，當時分娩醫(yī)院誤認為陰道脫出物為黏膜下子宮肌瘤，急診轉入本院。檢查發(fā)現(xiàn)陰道脫出物約10 cm×8 cm×7 cm大小，呈梨形，色暗紅，質韌。B超提示：子宮畸形，雙子宮，右側子宮增大(產后)，左側子宮可見宮頸與宮底位置反位，宮底經宮頸口突入陰道內。診斷為子宮內翻脫垂？急診在全身麻醉下行腹腔鏡聯(lián)合陰式手法復位非妊娠子宮內翻脫垂術。腹腔鏡下見，妊娠側子宮(右側)系正常產后子宮，非妊娠側(左側)子宮內陷，內陷處可見同側輸卵管、卵巢、圓韌帶，診斷為雙子宮非妊娠子宮內翻脫垂(左側)。腹腔鏡下用雙抓鉗沿宮底內陷處向外牽拉，陰道內雙指輕輕上推子宮底，至子宮恢復正常解剖結構，復位成功，子宮表面滲血處用微橋線縫合止血。并給予宮體注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮。手術時間25 min，出血共計1 600 ml。

病例2,本院新發(fā)病例，經產婦，30歲，G3P2，有一次胎停育史，當時曾行清宮術，第一胎分娩時因胎盤粘連行人工剝離胎盤。此次分娩系前類腺素引產，過程順利，總產程2 h 2 min，胎兒體重2 500 g。胎兒娩出后因胎盤粘連行人工剝離胎盤，因陰道出血量多肌注卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮，并開放液路，胎盤娩出后宮頸輪廓逐漸消失，陰道有大量鮮紅色血液流出。陰道內檢查：宮頸口無法觸及，陰道內可觸及球體樣質硬腫物，與周圍組織分界清楚，腹部子宮輪廓不清。行床旁超聲檢查：宮底形態(tài)失常，內膜線消失。診斷為子宮內翻，當時患者自覺腹部疼痛，面色蒼白，心率波動于120～130次/分。開放液路，輸液、輸血，在全身麻醉下，徒手從陰道復位困難，腹腔鏡下見宮底完全陷入宮腔內，輸卵管、卵巢被牽拉陷入，宮底部呈杯口狀(見圖1)。腔鏡直視下用大抓鉗鉗夾陷入宮腔內的宮底部，逐漸向上牽拉，聯(lián)合陰式雙指法輕輕將宮底上推，復位成功(見圖2)。陰道流血立即減少，子宮表面滲血處用雙極電凝止血。宮體部注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮。手術時間20 min，出血共計2 300 ml。

討論

子宮內翻在本院發(fā)生率為1/40 000，子宮內翻根據發(fā)生時間分為急性(發(fā)生時間為產后24 h內)、亞急性(產后24 h后至產后4周)、和慢性子宮內翻(產后4周以后)[2]。根據子宮內翻程度[3]分為：(1)1度為宮底逆行未超過宮頸口；(2)2度為宮底逆行超過宮頸口未達陰道口；(3)3度宮底逆行超過宮頸口并脫出于陰道口；(4)4度宮底逆行超過陰道口合并陰道壁反向內翻。本文臨床發(fā)生的2例，1例為亞急性，子宮內翻為3度；1例為急性，子宮內翻為2度。2例患者均為經產婦，行腹腔鏡聯(lián)合陰式手法復位成功，子宮復位成功后宮體部注射卡前列素氨丁三醇250 ug促子宮收縮，均愈后良好，無并發(fā)癥發(fā)生。產次是否構成高危因素還需要進一步探索。

子宮內翻考慮與子宮壁薄弱，特別是子宮底部薄弱有關，抵抗各種向宮腔力的能力較差，常見于先天性子宮發(fā)育不良。產程處理不當是子宮內翻的外在原因，如用力牽拉臍帶，按壓宮底等[4]作用在子宮底部的壓力不當，當胎兒娩出后，子宮處于松弛狀態(tài)，胎盤尚未剝離，特別是位于宮底部的胎盤。助產者用力向陰道方向按壓子宮底部，人工剝離胎盤手法不當，強行牽拉，導致子宮內翻。

醫(yī)源性第三產程處理不當，作用于子宮底部的拉力主要來源于臍帶，常見于第三產程子宮未收縮，胎盤未剝離，強力牽拉臍帶，臍帶過短或相對過短，宮底部接受不恰當?shù)膲毫蚶κ菃幼訉m內翻的機制，但是部分子宮內翻后，子宮壁的收縮甚至痙攣性收縮是加重子宮內翻的機制。所以規(guī)范地處理第三產程非常重要，提倡有控地牽拉臍帶，切勿用力按壓宮底并強力牽拉臍帶。徒手剝離胎盤時，必須將胎盤全部剝離后再取出，避免牽拉臍帶使子宮壁發(fā)生凹陷。

子宮內翻患者發(fā)病罕見，往往難于預計其發(fā)生，所以早期識別，早期治療尤為關鍵，值得重視的是，臨床上將子宮內翻導致的產后出血與宮縮乏力相混淆，并錯誤地使用宮縮劑導致內翻加重。所以，發(fā)生產后出血時需要正確地分析出血原因。子宮收縮乏力出血多為暗紅色出血，出血呈陣發(fā)性，腹部可觸及子宮輪廓。而子宮內翻導致出血為鮮紅色，持續(xù)性出血，腹部不能觸及子宮輪廓。陰道內觸及像子宮肌瘤一樣的質硬結節(jié)，有的臨床醫(yī)生誤認為是脫出的子宮黏膜下肌瘤，導致治療延誤。第二例患者錯誤地使用了強有力的宮縮劑，導致子宮壁痙攣性收縮加重了子宮內翻。

本院發(fā)生的子宮內翻患者，在人工剝離胎盤時已感覺胎盤的覆著宮腔部位已有輕度外翻，但由于不認識此類疾病，依然牽拉式的剝離胎盤，導致宮底部完全脫出于宮頸外口。當胎盤粘連子宮已有輕度外翻時，應先復位子宮，再行剝離胎盤，而不能強行剝離胎盤，復位前強行剝離胎盤會增加出血，后果會很嚴重。保留胎盤在原位，待子宮復位后再完整剝離胎盤，避免加重子宮內翻。

子宮內翻的處理關鍵在于快速識別，綜合治療。解除誘因，停輸縮宮素，快速復位子宮。診斷子宮內翻后，首先立即開通靜脈通路、補液、配血、輸血 ，麻醉下進行復位。文獻報道，復位方式有Huntington術、Haultain術、經陰道手法復位、應用液體靜水壓復位、子宮切除等術式[5]。復位一定要充分，避免復位不充分造成子宮周圍韌帶伸展不良或再次翻出[6]。本研究兩例子宮內翻患者均為腹腔鏡聯(lián)合陰式復位，腹腔鏡下能直觀看到內陷的子宮底部，用腹腔鏡器械配合陰式幫助輕柔的將陷入的子宮底部牽拉出，讓子宮恢復解剖結構，用時短，創(chuàng)傷小，療效確切，值得推廣。

(圖1、圖2見封底)