劉飛 鐘子敏 吳日強(qiáng) 李天龍

【摘要】 目的：探討皮膚移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）在下肢慢性潰瘍修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選取本院2016年1月-2018年6月收治的下肢慢性潰瘍患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采取皮膚移植治療，觀察組使用皮膚移植聯(lián)合VSD治療。采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)價(jià)兩組術(shù)前和術(shù)后2、4周時(shí)的疼痛程度。使用溫哥華瘢痕量表評(píng)價(jià)兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的瘢痕情況。比較兩組術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況及治療效果。結(jié)果：觀察組治療總有效率為90.00%高于對(duì)照組的66.67%（P<0.05）;觀察組皮片存活率平均為（94.06±2.13）%高于對(duì)照組的（86.92±1.68）%（P<0.05），觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后2、4周NRS評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月瘢痕評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：皮膚移植聯(lián)合VSD能促進(jìn)下肢慢性潰瘍患者修復(fù)，療效較好。

【關(guān)鍵詞】 皮膚移植 負(fù)壓封閉引流 下肢慢性潰瘍

[Abstract] Objective： To explore the effect of skin grafting combined with vacuum sealing drainage （VSD） in the repair of chronic ulcers of lower extremities. Method： A total of 60 cases with chronic ulcers of lower extremities admitted into our hospital from January 2016 to June 2018 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with skin grafting， and the observation group was treated with skin grafting combined with VSD. The pain levels before and 2， 4 weeks after surgery were evaluated in both groups by numerical rating scale （NRS）. The scarring at 6 months after surgery were evaluated in both groups by the vancouver scar scale. Postoperative outcomes and therapeutic effects were compared between the two groups. Result： The total effective rate in the observation group was 90.00% higher than 66.67% in the control group （P<0.05）. The mean survival rate of skin slice in the observation group was （94.06±2.13） % higher than （86.92±1.68） % in the control group （P<0.05）. The number of dressing changes， wound healing time and hospitalization time in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. NRS scores at 2 and 4 weeks after surgery and scar scores at 6 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Skin grafting combined with VSD can promote the repair of patients with chronic ulcers of lower extremities， and it has better efficacy.

[Key words] Skin grafting Vacuum sealing drainage Chronic ulcers of lower extremities

First-authors address： Yunfu Peoples Hospital， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.037

下肢潰瘍是常見的外科皮膚疾病，尤其是慢性下肢潰瘍因長(zhǎng)期不愈合或愈合后反復(fù)發(fā)作而成為一種疑難雜癥，除常規(guī)抗感染治療外，還需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，才能保證創(chuàng)面愈合效果[1]。臨床上常見的下肢潰瘍多由靜脈性疾病引起，動(dòng)脈性疾病、淋巴阻塞、新陳代謝失調(diào)、燒傷及糖尿病等原因引起的下肢潰瘍不足10%[2]。下肢潰瘍主要分為靜脈性潰瘍和缺血性潰瘍，靜脈性潰瘍又被稱為淤血性潰瘍，由下肢靜脈血液淤積引起，缺血性潰瘍又被稱為動(dòng)脈性潰瘍，由下肢動(dòng)脈供血不足引起[3]。某些長(zhǎng)期未愈合的慢性潰瘍會(huì)有出現(xiàn)癌變的風(fēng)險(xiǎn)，需要選擇有效的治療方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合，本研究探討皮膚移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）在下肢慢性潰瘍修復(fù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月-2018年6月收治的下肢慢性潰瘍患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為下肢潰瘍;（2）潰瘍超過3周未痊愈;（3）無重大精神疾病且不存在意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有肝、心、肺等部位的嚴(yán)重生理障礙者;

（2）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者;（3）先天性免疫缺陷者;（4）糖尿病患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組使用皮膚移植治療，首先對(duì)創(chuàng)面周圍組織進(jìn)行消毒，避免周圍組織致病菌擴(kuò)散至創(chuàng)面引發(fā)感染。小心清除創(chuàng)面壞死組織，并使用大量0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，使用碘伏敷料覆蓋創(chuàng)面。在進(jìn)行常規(guī)處理后實(shí)行自體皮膚移植手術(shù)，在移植皮片上進(jìn)行打孔并進(jìn)行加壓包扎。4 d后清潔創(chuàng)面并換藥，再次加壓包扎，移植術(shù)10 d后去除填充敷料，進(jìn)行清創(chuàng)和換藥，并重復(fù)進(jìn)行，根據(jù)患者的創(chuàng)面恢復(fù)情況進(jìn)行拆線處理。觀察組進(jìn)行皮膚移植聯(lián)合VSD治療，在對(duì)照組皮膚移植治療基礎(chǔ)上按照每位患者創(chuàng)面形狀和大小進(jìn)行敷料修剪，將敷料與周圍皮膚進(jìn)行固定縫合，貼合完畢后將敷料連接至可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療儀上。在使用負(fù)壓治療儀時(shí)需要根據(jù)每位患者病情調(diào)整壓力，治療1周后拆除負(fù)壓封閉引流裝置，以創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況為依據(jù)，綜合判斷患者的下一次修復(fù)方式[4-5]。兩組術(shù)后均予以抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療效果。在術(shù)后10個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)兩組的治療效果。顯效：炎癥消失并具有不太明顯的創(chuàng)面愈合瘢痕;有效：炎癥基本消失，但具有較明顯的創(chuàng)面愈合瘢痕;無效：創(chuàng)面炎癥無明顯改善甚至加重，或未形成愈合瘢痕，總有效=顯效+有效。（2）病情轉(zhuǎn)歸情況。記錄兩組術(shù)后皮片存活率、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間。皮片成活率=（總移植皮片面積-未存活皮片面積）/總移植皮片面積×100%。（3）疼痛和瘢痕情況。使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）記錄兩組術(shù)后2周和術(shù)后4周時(shí)的疼痛評(píng)分，患者用0～10分描述疼痛強(qiáng)度，評(píng)分越高代表疼痛程度越強(qiáng);使用溫哥華瘢痕量表評(píng)價(jià)兩組術(shù)后6個(gè)月瘢痕情況，采用專用玻片按壓瘢痕2 s后觀察色澤，血管分布、厚度及柔軟度。共0～15分，評(píng)分越高代表瘢痕越明顯，修復(fù)效果越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.810，P=0.028），見表2。

2.3 兩組病情轉(zhuǎn)歸情況比較 觀察組皮片存活率高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組疼痛和瘢痕情況比較 觀察組術(shù)后2、4周NRS評(píng)分與術(shù)后6月瘢痕評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

在目前對(duì)于各種因素引起的皮膚缺損的治療方法中，皮膚移植促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)作用較大。由于異體移植引起的自身免疫強(qiáng)度過高而引起移植失敗甚至加重創(chuàng)面感染，因此自身皮膚移植就成為比較常用且療效較好的一種治療手段，主要包括單獨(dú)游離皮片植皮和皮下組織皮瓣移植，皮膚存活率主要與皮片和受體組織間血液循環(huán)是否建立或者建立的血液循環(huán)是否有效有關(guān)[6-8]。

本研究表明，在使用皮膚移植術(shù)后采用傳統(tǒng)加壓包扎療效相對(duì)較差。皮膚移植術(shù)將已處理過的創(chuàng)面進(jìn)行封閉，有助于避免創(chuàng)面暴露在空氣中引發(fā)感染，但傳統(tǒng)加壓包扎尚無法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行引流處理，容易被創(chuàng)面滲出的炎性物質(zhì)浸潤(rùn)，影響創(chuàng)面愈合[9-10]。另外，傳統(tǒng)加壓包扎無法做到創(chuàng)面受壓均勻，容易感染，降低皮片存活率，不利于患者創(chuàng)面修復(fù)過程[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，皮膚移植聯(lián)合VSD能促進(jìn)下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面周圍部位血流灌注[12]。本研究中，觀察組皮片存活率高于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），提示VSD比傳統(tǒng)加壓包扎更有利于患者創(chuàng)面恢復(fù)。VSD在完全封閉條件下進(jìn)行治療，減少患者換藥頻率，避免創(chuàng)面與外界環(huán)境接觸引發(fā)感染情況的發(fā)生，且VSD具有可控性，使創(chuàng)面各部位受壓均勻，也能減少感染率[13-15]。VSD能擴(kuò)張患者的終末動(dòng)脈，使局部組織氧分壓增高，有利于減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)程度[16-18]。另外VSD通過負(fù)壓操作將敷料與皮片緊密貼合，有助于移植皮片獲取更多營(yíng)養(yǎng)，提高皮片存活率[19-20]。本研究中觀察組疼痛和瘢痕評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示VSD促進(jìn)患者創(chuàng)面修復(fù)效果更好。

綜上所述，皮膚移植聯(lián)合VSD能增加移植皮片存活率，促進(jìn)下肢慢性潰瘍患者修復(fù)，療效較好。

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（收稿日期：2019-06-18） （本文編輯：田婧）