林愷 黃周紅 陳秋弟 陳首培 李一鳴 陳潮文

【摘要】 現階段，我國的全科醫(yī)學仍存在很多問題，比如：學科建設與發(fā)展滯緩，學科定位不清晰，全科醫(yī)學培養(yǎng)體系及培養(yǎng)質量與實際需求存在較大差距等。本文針對這些問題，對本院全科醫(yī)學中心的學科建設、學科定位、學科功能狀況等進行系統(tǒng)分析，探索適合我國國情的全科醫(yī)學學科建設與發(fā)展模式，為切實提高醫(yī)療服務的延續(xù)性、有效性提供實證依據。

【關鍵詞】 三級綜合性醫(yī)院 全科醫(yī)學 學科建設 基層醫(yī)療服務

[Abstract] At current stage， there exist several problems in general medicine in China， for example， the discipline construction and development are sluggish， the discipline orientation is not clear， and there is a big gap between the general medical education system and the quality of training and actual needs. This research systematically analyzes the discipline construction， subject orientation， and subject function status of family medicine center in the first affiliated hospital of SUMC， exploring the construction and development model of general medical discipline suitable for national conditions， providing evidence to increase the continuity and effectiveness of medical services.

[Key words] Tertiary hospital General medicine Discipline construction Primary care

First-authors address： Family Medicine Centre， First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.043

2018年9月，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科設置指導標準（試行）》中強調，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地任務的綜合醫(yī)院要“加強全科專業(yè)基地建設，增加全科醫(yī)療診療科目，獨立設置全科醫(yī)學科”[1-3]。2010年以來，國家多次頒發(fā)相關文件[4-5]，鼓勵三級醫(yī)療機構建立全科醫(yī)學科，對高等醫(yī)學院校在全科醫(yī)學學科建設及全科醫(yī)學人才培養(yǎng)等方面提出明確要求[6]。根據國家政策導向，國內很多高等醫(yī)學院校及醫(yī)療機構，在全科醫(yī)學學科建設和全科醫(yī)學人才培養(yǎng)等方面開展許多嘗試和探索[7]。然而，我國全科醫(yī)學學科建設滯緩，全科醫(yī)學學科定位不清晰，學科建設與發(fā)展缺乏規(guī)范模式，以及全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系、培養(yǎng)質量與實際需求之間仍然存在較大差距[8-10]。本文分析本院全科醫(yī)學分院（即全科醫(yī)學科）[7]，創(chuàng)建運營3年多來學科建設與發(fā)展狀況，探索適合我國國情的全科醫(yī)學學科建設與發(fā)展模式。本院為高校附屬三級綜合性教學醫(yī)院，2015 年9月17日創(chuàng)建獨立運營的全科醫(yī)學分院，暨汕頭大學—加拿大曼尼托巴大學聯(lián)合全科醫(yī)學中心。全科分院總建筑面積約10 000平方米，環(huán)境優(yōu)雅，設備齊全，是一所按國家和省發(fā)改委要求建設的國家級全科醫(yī)師臨床培訓基地[7]。

1 全科醫(yī)學學科建設狀況

1.1 全科醫(yī)學學科定位明確

1.1.1 學科培訓服務定位 全科分院作為醫(yī)療、教學、科研一體化的全科醫(yī)學科，依托汕頭大學醫(yī)學院雄厚的師資力量，配置教學設備先進、功能齊全的臨床技能中心，通過與加拿大曼尼托巴大學的合作與交流，聘請國內外資深全科醫(yī)學專家，聯(lián)合培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)學人才[7]。同時，分院也為多層次的全科醫(yī)學人才培訓提供多元化的練兵及觀摩平臺。

1.1.2 學科醫(yī)療服務定位 全科分院充分利用三級綜合性教學醫(yī)院優(yōu)越的專業(yè)技術人才和醫(yī)療設備資源及品牌效應[7]，配置有雙板數字化X線攝影系統(tǒng)（DR）、西門子彩超機、全自動生化分析儀等先進設備;設立具有全科特色及符合全科教學要求的綜合門診部，開展醫(yī)療、康復、預防、保健、健康管理、優(yōu)生優(yōu)育等基層醫(yī)療服務，為基層社區(qū)患者提供延續(xù)性、綜合性、融合人文的醫(yī)療服務全過程。全科分院作為連接綜合醫(yī)院醫(yī)療和基層社區(qū)醫(yī)療的紐帶，通過醫(yī)療資源的縱向整合及必要的完善和補充，推進基層醫(yī)療規(guī)范化和有序化發(fā)展。

1.2 全科醫(yī)學學科功能齊全

1.2.1 多層次的全科醫(yī)學人才培養(yǎng) （1）全科分院依托汕頭大學醫(yī)學院和加拿大曼尼托巴大學雄厚的師資力量，運用先進的教學理念和教學技巧，全面落實全科醫(yī)學基地培訓工作，包括住院醫(yī)師規(guī)培、全科醫(yī)師轉崗培訓計劃，以及各層級全科醫(yī)師培訓、技能考核和臨床教學師資培訓等。同時，充分利用三級綜合性教學醫(yī)院本部優(yōu)質的專業(yè)人才、設備資源、科研基礎，實現三級綜合性醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生機構在專業(yè)上的對接，為基層全科醫(yī)師搭建高層次培訓平臺[11-12]，全方位拓寬全科醫(yī)師的培訓途徑。（2）注重全科崗位能力培訓：全科分院設立的臨床技能培訓中心總投資1 100萬元，占地面積1 000平方米，配置數字化的中央監(jiān)控室，擁有一批智能化全自動綜合模擬人及160多套各種功能齊全的教學模型。基地注重全科崗位技能培訓與基層實踐結合，充分發(fā)揮全科分院集教學、訓練、考核、科研及社會服務多位一體的臨床技能培訓平臺功能，為培訓學員提供一個全科臨床思維及臨床技能操作的模擬實訓場所。（3）多元化師資能力培訓：每年定期對分院教職員工及醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院的全科師資進行培訓，從國家最新政策解讀、人文精神、全科理念、教學能力、溝通技巧，以及基本理論、基本技能等方面給予針對性培訓。邀請國外全科醫(yī)學專家聯(lián)合舉辦《全科醫(yī)學工作坊》，聯(lián)合開展全科典型病例討論、帶領醫(yī)學院全英班學生開展雙語病例討論，以及請美國家庭醫(yī)生協(xié)助開展全科門診教學、臨床帶教加州大學洛杉磯分校（UCSF）醫(yī)學院學生等。從全科醫(yī)學基礎概念到臨床實用技能等，全面提升全科師資教學及帶教能力。（4）基層實踐基地協(xié)同培訓：與院本部醫(yī)聯(lián)體下屬基層實踐基地簽訂聯(lián)合培訓協(xié)議，為基層實踐基地培訓臨床帶教老師、指導醫(yī)師，聯(lián)合開展教學活動，有效提升社區(qū)實踐基地教學質量。2017年以來，有兩家協(xié)同培訓的基層醫(yī)院接受上一級行政部門評審，授權助理全科醫(yī)師培訓基地，成為轄區(qū)衛(wèi)生行政部門設置、具有示范作用的基層實踐基地。

1.2.2 基本醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務 （1）基本醫(yī)療服務：全科分院作為三級綜合性教學醫(yī)院設立的全科醫(yī)學醫(yī)療延伸點，設置全科醫(yī)學病房、全科醫(yī)學門診，開放日間病床、日間手術室，開展門診手術、兒童保健項目等基本醫(yī)療服務。分院建立并落實專家坐診制度，在全科綜合門診部的各個診室，除分院的醫(yī)生外，院本部每周定期派專家或高年資的專科醫(yī)師到相應門診坐診。在地處城鄉(xiāng)結合部的全科分院，專家坐診制度保證了全科醫(yī)療延伸點與三級綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)療水平同質化，有效保障了基層的臨床醫(yī)療服務實力，提高分院服務口碑及轄區(qū)居民信任度。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務：為基層衛(wèi)生機構提供臨床技術支持、雙向轉診、衛(wèi)生保健、慢病管理、繼續(xù)教育及進修培訓等[7];另外，創(chuàng)建住宅區(qū)家庭醫(yī)生服務點，服務周邊住宅區(qū)居民，接受轄區(qū)內居民咨詢，免費體檢、指導用藥和健康指導等。

2 學科建設與發(fā)展的探索

目前，國內全科醫(yī)學科的建設尚無統(tǒng)一模式[7]，獨立運營的全科醫(yī)學機構較少，多數全科醫(yī)學科主要掛靠綜合性醫(yī)院的老年病科、慢性病科、干部療養(yǎng)科，甚至腫瘤科、急診科等 [13-15]?；仡櫺苑治霰驹涸谌壘C合性醫(yī)院創(chuàng)建獨立運營的全科醫(yī)學科，在學科建設與發(fā)展中具有明顯優(yōu)勢，但也存在一些制約因素。

2.1 學科建設與發(fā)展優(yōu)勢

2.1.1 人才與資源優(yōu)勢 全科醫(yī)學科依托三級綜合性醫(yī)院優(yōu)越的專業(yè)人才、設備資源、科研基礎，推進了各級醫(yī)療機構間協(xié)作協(xié)同發(fā)展。在助力全科醫(yī)學科建設與發(fā)展中，創(chuàng)新全科醫(yī)學培訓平臺。自2015年以來，全科分院運用本院功能齊全的臨床技能培訓中心，充分利用醫(yī)學院及三級教學醫(yī)院的優(yōu)質教學資源，在全科醫(yī)學規(guī)培、全科醫(yī)師培訓、全科轉崗培訓、“5+3”全科醫(yī)師、“3+2”助理全科醫(yī)師等各層次學員中，率先應用客觀結構臨床技能考試（OSCE）形式進行培訓和考核[16]，鍛煉提升全科醫(yī)師的臨床思維和崗位勝任能力，收到良好效果。

2.1.2 醫(yī)聯(lián)體的樞紐作用 本院于2016年建立廣東省粵東地區(qū)首個醫(yī)療聯(lián)合體[7]，聯(lián)合區(qū)域內的10家醫(yī)療機構以及9所社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同組成，目前已經形成以院本部為核心、涵蓋一級到三級醫(yī)療機構的大型緊密型醫(yī)聯(lián)體。全科分院作為融貫醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)院之間的橋梁和紐帶，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體重要的樞紐作用，暢通雙向交流與合作渠道，有效促進現代化醫(yī)院的多元化發(fā)展[17-19]。

2.1.3 互聯(lián)網+與資源共享 三級綜合性醫(yī)院逐步建立的互聯(lián)網+與資源共享，促進醫(yī)院的延續(xù)性服務[16]。通過網絡系統(tǒng)共享患者健康檔案資源，開展家庭醫(yī)生簽約、雙向轉診、早期篩查、慢病監(jiān)測，以及康復照護等，切實提高醫(yī)療服務的延續(xù)性。

2.2 學科建設的制約因素

2.2.1 學科建設與經濟效益不成正比 在社會經濟大環(huán)境下，全科醫(yī)學的學科建設與經濟效益不成正比[7]，可能影響學科的建設和發(fā)展。我院全科分院獨立運營3年多來，每年均存在收支負增長狀況，說明現階段的全科醫(yī)學科尚屬發(fā)展期，需要國家政策更大幅度傾斜，需要各級醫(yī)療行政部門從社會效益方面考慮而給予更多重視和扶持[7，20]。

2.2.2 基層醫(yī)療機構服務能力不足 雖然基層社區(qū)居民對全科醫(yī)師的需求日益迫切，但基層醫(yī)療機構設備簡陋、全科醫(yī)生崗位吸引力缺乏、基層醫(yī)療機構服務能力不足等仍然是目前存在的主要問題[7]。這種狀況也導致基層衛(wèi)生服務機構的社會認同度、自我認同度均偏低，而直接影響基層醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生簽約率、雙向轉診率不高等[21]。

2.2.3 教與學的問題 全科分院的門診患者多為首診，就診具有多樣性特征，病種涵蓋了人體所有的器官系統(tǒng)，是全科培訓學員進行現場教學的最佳教學場所。但全科分院創(chuàng)建時間較短，培訓基地的全科師資、全科理念、帶教能力均有待進一步提高。其次，來自基層醫(yī)療機構的各級培訓學員參差不齊，他們年齡偏大、學歷偏低、專業(yè)基礎知識不足，以及脫產培訓帶來的工學矛盾等[7]，導致影響他們的學習態(tài)度和培訓質量[22-23]。

3 討論與建議

目前，在綜合性醫(yī)院設置全科醫(yī)學科已納入我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設的必要條件[1]，但實際運行中仍存在諸如學科掛靠混亂、學科建設有名無實，學科定位、診療范疇、服務模式模糊不清等問題[24]，嚴重影響學科建設和發(fā)展。因此，探索并規(guī)范適合我國國情的全科醫(yī)學學科建設與發(fā)展模式勢在必行[2]。

3.1 綜合性醫(yī)院設置獨立的全科醫(yī)學科有利于學科建設與發(fā)展 《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科設置指導標準（試行）》明確指出，全科醫(yī)學科屬一級臨床科室，應當滿足獨立科室建制的必備條件，具有承擔全科醫(yī)療、教學、科研的相應能力[1-2]。分析認為，本院在全科醫(yī)學學科的建設與發(fā)展上，首先能夠明確學科定位。全科分院以綜合性醫(yī)院優(yōu)越的人才、資源、科研優(yōu)勢為支撐，以醫(yī)療、教學、科研、預防等四大職能的功能定位清晰。其次，全科醫(yī)療服務范圍涵蓋臨床首診、慢病康復、健康管理、疾病篩查、預防干預、培訓交流[2]，以及以院本部為核心、涵蓋一級到三級醫(yī)療機構的大型緊密型醫(yī)聯(lián)體等。另外，全科醫(yī)學科發(fā)揮橋梁和紐帶作用[7]，促進醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)院之間?？婆c全科的合作，全科的首診與全程管理，雙向轉診、家庭醫(yī)生服務，以及連接全科與?？?、社區(qū)與綜合性醫(yī)院之間的學術交流、疑難會診、跨科協(xié)作等。這種雙向健康積極的良性循環(huán)，進一步促進了全科醫(yī)學學科的建設與發(fā)展。

3.2 強化國家政策導向，促進全科醫(yī)學學科建設與發(fā)展 《健康中國2030規(guī)劃綱要》要求建立不同層級、不同類別的醫(yī)療衛(wèi)生機構間目標明確、權責清晰的分工協(xié)作機制[25]，形成“基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治”的合理診療秩序。國務院頒發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》強調，“推進分級診療制度建設”的政策導向[26]。但多年來，衛(wèi)生資源配置不合理，基層衛(wèi)生服務軟硬件設施不足，全科醫(yī)師社會認同度、自我認同度偏低，“首診在基層”的服務模式難以落實等問題仍普遍存在[8-10]，說明政策定位與現實落實存在較大的差距。分析認為，國家相關部門應重視對全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系相關政策與運行機制的研究，盡快著力解決全科醫(yī)學學科發(fā)展中面臨的關鍵問題[7]。應進一步強化國家政策導向，完善有關配套政策與措施，整體調控，宏觀管理，協(xié)調組織，統(tǒng)籌規(guī)劃，明確各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位，優(yōu)化區(qū)域內衛(wèi)生資源布局，實現資源互補和資源利用最大化。積極推進大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的資源共享和協(xié)同發(fā)展[27]。

3.3 推進人才梯隊建設，助力全科醫(yī)學學科建設 學科的建設與發(fā)展，人才梯隊建設是關鍵，而優(yōu)質的師資隊伍是培養(yǎng)合格全科醫(yī)學人才的根本保證。三級綜合性醫(yī)院設立全科醫(yī)學科，有利于借助醫(yī)院優(yōu)勢，推進全科醫(yī)學人才梯隊建設和自我發(fā)展。其次，在堅持全科醫(yī)學教育長遠發(fā)展與當前實際需求相結合的基礎上，遵循“以崗位勝任力為導向”的教育理念，以“必需、夠用、實用”為培養(yǎng)原則[7]，為各層級培訓學員“量身定制”教學計劃;以及創(chuàng)新課程改革，重視“以問題為導向”的臨床思維和臨床技能的課程整合，緩解學員工學矛盾，保障良好培訓質量，促進全科醫(yī)學學科的建設與發(fā)展。

綜上所述，綜合性醫(yī)院設置獨立全科醫(yī)學科有利于學科的建設與發(fā)展。但現階段，還需要進一步強化國家政策導向，明確全科醫(yī)學科的學科地位和功能定位，推進全科人才梯隊建設，提升社區(qū)衛(wèi)生機構服務能力，逐步建立全科醫(yī)學的學科精神、學科文化和學科品牌，方能提高全科人才培養(yǎng)質量，保障醫(yī)療服務的一體化和延續(xù)性。

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（收稿日期：2019-10-11） （本文編輯：周亞杰）