張金鐘

(1 陜西省健康文化研究中心，陜西 咸陽(yáng) 712046，jzh098@126.com; 2天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

受試者必須對(duì)其參加的生物醫(yī)藥研究的意義、目的，特別是參加研究的風(fēng)險(xiǎn)和受益充分知情，受試者必須自愿參加研究，是生物醫(yī)藥研究人體試驗(yàn)不可逾越的底線，是生物醫(yī)藥研究倫理審查的重中之重。中醫(yī)藥研究受試者知情同意的審查有沒有特點(diǎn)？在中醫(yī)藥研究倫理審查中，怎樣強(qiáng)化對(duì)受試者知情同意的審查？這既是中醫(yī)藥研究倫理審查研究必須思考、回答的問(wèn)題;也是進(jìn)一步提高中醫(yī)藥研究倫理審查整體水平必須著力解決的問(wèn)題。

1 中醫(yī)藥研究知情同意倫理審查研究的三個(gè)維度

在中醫(yī)藥研究倫理審查中，強(qiáng)化對(duì)受試者知情同意的審查，應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合中醫(yī)藥研究特點(diǎn)的實(shí)際、緊密結(jié)合中醫(yī)藥研究受試者權(quán)益的實(shí)際、緊密結(jié)合中醫(yī)藥研究者的實(shí)際，這是研究中醫(yī)藥研究知情同意倫理審查的三個(gè)維度。

1.1 中醫(yī)藥研究特點(diǎn)的維度

中醫(yī)藥的特點(diǎn)、中醫(yī)藥研究的特點(diǎn)，是思考中醫(yī)藥研究受試者知情同意倫理審查的極其重要的維度。這個(gè)維度凸顯了倫理審查維護(hù)生物醫(yī)藥研究受試者權(quán)益的責(zé)任。因?yàn)?，倫理審查不僅要審查受試者知情同意的形式即受試者是否知情、同意，而且要審查受試者知情的內(nèi)容；生物醫(yī)藥研究合乎倫理的性質(zhì)不僅體現(xiàn)在受試者對(duì)參加研究項(xiàng)目的知情同意上，更要體現(xiàn)在確保受試者安全上。而對(duì)受試者知情內(nèi)容即與受試者安全相關(guān)的研究?jī)?nèi)容的審查，是保障受試者安全、維護(hù)包括知情同意權(quán)在內(nèi)的受試者權(quán)益的前提。這是做在受試者閱讀、簽署知情同意書之前的工作，是倫理委員會(huì)對(duì)受試者負(fù)責(zé)，對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)性工作。

中醫(yī)藥研究受試者知情同意的倫理審查與西醫(yī)、西藥研究倫理審查比較，有共同之處。比如，對(duì)沒有臨床應(yīng)用基礎(chǔ)項(xiàng)目的審查，要認(rèn)真審查項(xiàng)目的理化試驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)的情況，要著重審查動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果、著重審查動(dòng)物試驗(yàn)中有無(wú)不良反應(yīng)、不良反應(yīng)出現(xiàn)的頻率、不良反應(yīng)的處置；對(duì)有人體試驗(yàn)基礎(chǔ)的項(xiàng)目的審查，要認(rèn)真審查人體試驗(yàn)的結(jié)果，著重審查人體試驗(yàn)中有無(wú)不良反應(yīng)、不良反應(yīng)出現(xiàn)的頻率、不良反應(yīng)的處置。

中醫(yī)藥研究受試者知情同意倫理審查的特點(diǎn)在于，要注重審查研究項(xiàng)目的臨床基礎(chǔ)。因?yàn)?，絕大多數(shù)的中醫(yī)藥研究項(xiàng)目是具有臨床基礎(chǔ)的。中醫(yī)藥研究受試者知情同意倫理審查的特點(diǎn)就根源于眾多中醫(yī)藥研究共有的這個(gè)特點(diǎn)。中醫(yī)藥研究具有顯著的復(fù)雜性，中醫(yī)藥學(xué)具有復(fù)雜性科學(xué)的特點(diǎn)，其有效性的內(nèi)在機(jī)理是現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)難以揭示的。但是，其有效性可以通過(guò)臨床應(yīng)用效果來(lái)證明。由于中醫(yī)藥研究有臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，就必須認(rèn)真審查其臨床應(yīng)用的情況，特別要著重審查臨床應(yīng)用中有無(wú)不良反應(yīng)、不良反應(yīng)的性質(zhì)、不良反應(yīng)出現(xiàn)的頻率[1]。當(dāng)然，在審查項(xiàng)目的臨床應(yīng)用情況的基礎(chǔ)上，還要審查臨床應(yīng)用效果依據(jù)的內(nèi)在機(jī)理，包括審查該項(xiàng)試驗(yàn)的設(shè)計(jì)是否貫徹了中醫(yī)整體觀念、辨證論治原則，是否體現(xiàn)了中醫(yī)思維，要審查該項(xiàng)試驗(yàn)依據(jù)的完整的理、法、方、藥邏輯鏈[2-3]。顯著的臨床應(yīng)用效果和堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論依據(jù)、辨證論治方法，是中醫(yī)藥研究中受試者安全的基本保障，對(duì)此，受試者應(yīng)充分知情。知情同意書能否反映中醫(yī)藥研究的這個(gè)特點(diǎn)，使受試者對(duì)可能參加的試驗(yàn)充分知情？受試者同意參加試驗(yàn)的決定是否建立在對(duì)試驗(yàn)充分知情的基礎(chǔ)上？以上是主審委員審查、倫理會(huì)議審查的重點(diǎn)。

1.2 中醫(yī)藥研究受試者權(quán)益的維度

思考中醫(yī)藥研究知情同意倫理審查特點(diǎn)的第二個(gè)維度，是中醫(yī)藥研究中受試者權(quán)益。前已論及，中醫(yī)藥研究受試者參加試驗(yàn)前必須知曉其將要參加試驗(yàn)的目的、內(nèi)容，確認(rèn)自己的權(quán)利、義務(wù)、可能面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)防控措施，必須表達(dá)自愿作為受試者參加研究的意愿。在倫理審查中，倫理委員會(huì)要審查受試者是否對(duì)參加的研究項(xiàng)目真正知情、其同意參加試驗(yàn)是否為真實(shí)意愿的表達(dá)。這是生物醫(yī)藥研究倫理審查的重要內(nèi)容，是倫理委員會(huì)的職責(zé)所在，是尊重、維護(hù)受試者權(quán)益的基本要求，已經(jīng)成為倫理審查理論研究和實(shí)踐操作的共識(shí)。但也必須看到，在倫理審查實(shí)踐中，尊重、維護(hù)受試者知情同意權(quán)的自覺性和整體水平，還需要提高，仍有許多工作要做。

其中，最基礎(chǔ)性的工作，是遵守法規(guī)、弘揚(yáng)道德。法作為道德的底線，可以發(fā)揮強(qiáng)有力的維護(hù)道德的作用。事實(shí)充分證明，有關(guān)維護(hù)人體試驗(yàn)受試者知情同意權(quán)的各項(xiàng)法規(guī)，在規(guī)范生物醫(yī)藥研究的人體試驗(yàn)、維護(hù)受試者知情同意權(quán)上，已經(jīng)發(fā)揮了很大的作用。但這只是維護(hù)受試者知情同意權(quán)的底線性工作，維護(hù)受試者知情同意權(quán)還有一項(xiàng)同樣重要甚至更為重要的工作，就是道德建設(shè)。因?yàn)椋S護(hù)道德的法律法規(guī)也需要道德進(jìn)步來(lái)保障。維護(hù)人體試驗(yàn)受試者知情同意權(quán)，法制建設(shè)十分重要，但不能停留在頒布法規(guī)、一般性要求的水平上，而要深入細(xì)致地說(shuō)明立法對(duì)維護(hù)人體試驗(yàn)受試者知情同意權(quán)的道德價(jià)值，使維護(hù)法規(guī)尊嚴(yán)、依法保護(hù)受試者權(quán)益成為道德自覺。這是維護(hù)人體試驗(yàn)受試者權(quán)益、防止倫理審查“走過(guò)場(chǎng)”的強(qiáng)基之策。比如，倫理委員會(huì)對(duì)受試者是否知情同意的審查，應(yīng)當(dāng)做到形式與內(nèi)容的統(tǒng)一，既包括審查有人體試驗(yàn)的項(xiàng)目有沒有知情同意書、審查受試者是否簽訂了知情同意書，即注重對(duì)知情同意書的“形式審查”，更要注重審查受試者簽訂的知情同意書的內(nèi)容。因?yàn)?，維護(hù)受試者權(quán)益，審查受試者知情同意的內(nèi)容比審查知情同意的形式更為重要。而只有切實(shí)站在維護(hù)受試者權(quán)益的立場(chǎng)上，才能自覺地審視與受試者安全、受益相關(guān)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、人體試驗(yàn)中的問(wèn)題，才能切實(shí)保障受試者安全。這是加強(qiáng)倫理委員會(huì)自身建設(shè)，提高倫理委員會(huì)成員道德水平的重要性所在，是倫理委員會(huì)建設(shè)中應(yīng)長(zhǎng)抓不懈的工作。

就中醫(yī)藥研究倫理而言，加強(qiáng)中醫(yī)藥倫理審查委員會(huì)自身建設(shè)，提高倫理委員會(huì)成員道德水平，包括一個(gè)重要的途徑，就是繼承、弘揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的道德傳統(tǒng)?！搬t(yī)乃仁術(shù)”是中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征，醫(yī)德與醫(yī)術(shù)有機(jī)結(jié)合是中醫(yī)學(xué)鮮明的理論、實(shí)踐傳統(tǒng)。無(wú)論是對(duì)疾病發(fā)生原因的認(rèn)識(shí)，還是疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)，還是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，都貫穿了對(duì)人的尊重、對(duì)患者安全的維護(hù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人”；《褚氏遺書》的“差其毫厘，損其性命”；孫思邈的“若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”“見彼苦惱，若己有之”；宋代《省心錄·論醫(yī)》的“無(wú)恒德者，不可以作醫(yī)，人命生死之所系”；元代曾世榮《活幼心書》的“醫(yī)門一業(yè)，慈愛為先，嘗存救治之心，方集古賢之行”；清代費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》的“我之有疾，望醫(yī)之相救者何如？我之父母妻子有疾，望醫(yī)之相救者何如？”“易地而觀則利自淡矣。利心淡則良心現(xiàn)，斯畏心生”，如此等等，可謂遍及中醫(yī)經(jīng)典和實(shí)踐傳統(tǒng)。需要指出的是，這些亙古至今源遠(yuǎn)流長(zhǎng)、代代傳承的中醫(yī)道德傳統(tǒng)，不僅在中醫(yī)臨床實(shí)踐中熠熠生輝，也要在當(dāng)代中醫(yī)藥研究中發(fā)揚(yáng)。這不僅因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)研究是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，還在于大多中醫(yī)藥研究是在中醫(yī)臨床上開展的，質(zhì)言之，中醫(yī)藥研究的大多受試者是患者，是為中醫(yī)學(xué)發(fā)展志愿服務(wù)的奉獻(xiàn)者。

可見，中醫(yī)臨床機(jī)構(gòu)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與堅(jiān)持中醫(yī)藥研究倫理審查的基本原則是緊密相連的，二者相互統(tǒng)一，相互促進(jìn)。道德建設(shè)是維護(hù)受試者安全，提高中醫(yī)藥研究倫理審查整體水平的重要保障。近年來(lái)的中醫(yī)藥研究倫理審查培訓(xùn)，已經(jīng)起到了很好的規(guī)范倫理審查操作的作用，解決了倫理審查“怎么做”的問(wèn)題，接下來(lái)，應(yīng)在解決“為什么這么做”上下功夫。倫理審查培訓(xùn)的重點(diǎn)應(yīng)由提高倫理委員會(huì)的審查能力向強(qiáng)化素質(zhì)與能力的統(tǒng)一、提高倫理審查委員會(huì)整體水平過(guò)渡。

1.3 中醫(yī)藥研究者的維度

對(duì)受試者知情同意的倫理審查意義重大，倫理委員會(huì)在維護(hù)受試者權(quán)益上發(fā)揮著不可替代的作用，但從根本的意義上說(shuō)，維護(hù)受試者權(quán)益的基本主體，還是研究者。從研究項(xiàng)目的構(gòu)思、整體設(shè)計(jì)、受試者招募公告、受試者知情同意書的撰寫、受試者遴選、受試者知情同意的簽署，到受試者安全、受試者知情同意的全過(guò)程管理，都是由研究者落實(shí)的。倫理委員會(huì)對(duì)受試者知情同意審查的針對(duì)性和價(jià)值，就在于研究者中存在著輕視甚至無(wú)視受試者知情同意的問(wèn)題。所以，只有提高中醫(yī)藥研究者遵守法律法規(guī)、恪守道德的自覺性，變被動(dòng)接受倫理審查為主動(dòng)接受倫理審查、自覺維護(hù)受試者安全，才能在根本上維護(hù)受試者權(quán)益，這是強(qiáng)化知情同意倫理審查的治本之策。

從中醫(yī)藥研究者的角度看，對(duì)受試者知情同意重要性的認(rèn)識(shí)不到位，常與兩個(gè)片面性認(rèn)識(shí)相關(guān)。一是中藥毒副作用小，受試者安全；二是受試者參加研究是受益的，受到損害后能獲得醫(yī)療和相應(yīng)賠償，可抵消風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于前者，必須指出，藥物均有毒副作用，中藥也不例外。中醫(yī)自古重視藥物的毒副作用。古人甚至將“毒藥”作為藥物的總稱，將毒性看作藥物的偏性?！端幹瓮x》引張載人語(yǔ)“凡藥皆有毒也，非指大毒、小毒謂之毒?！薄蹲C類本草》《本草綱目》中將藥的毒性分為“大毒” “有毒”“小毒”“微毒”四類?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》的三品分類法則將藥物毒性的大小、有毒無(wú)毒作為分類依據(jù)。古代醫(yī)家在臨床用藥中還提出了某些具體藥物的配伍禁忌，五代后蜀韓寶升修訂的《蜀本草》提出“相惡者六十種、相反者十八種”。金代張子和在《儒門事親》中對(duì)“相反”的藥物做出了歌訣歸納，“本草言明十八反，半蔞貝蘞及攻烏，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆”。當(dāng)然，由于中醫(yī)藥的復(fù)雜性，古人對(duì)中藥毒副作用的認(rèn)識(shí)并不清晰，加之藥食同源，許多食物有藥用價(jià)值，中藥的毒副反應(yīng)就更加復(fù)雜?，F(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，有毒中藥所含的毒性成分包括生物堿類、毒苷類、毒性蛋白類、萜與內(nèi)酯類等，這些物質(zhì)可作用于人體的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，引發(fā)不同的癥狀。有毒中藥導(dǎo)致人體中毒還與使用劑量過(guò)大、炮制不當(dāng)、制劑劑型不當(dāng)、服法不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[4]。盡管在最大限度保證安全的前提下，利用有毒中藥的偏性“以毒攻毒”治療疾病，是中醫(yī)臨床用藥的一個(gè)特點(diǎn)，但有毒中藥、中藥的毒副作用畢竟是客觀存在的。而當(dāng)代中醫(yī)藥研究的一個(gè)重要任務(wù)，就是揭示中藥毒副作用的機(jī)理，提高中藥使用。對(duì)此，中醫(yī)藥研究者不但要有明確的認(rèn)識(shí)，高度重視對(duì)試驗(yàn)藥物的安全性特別是受試者試驗(yàn)藥物安全性的審查，而且要將試驗(yàn)藥物可能存在的毒副作用清清楚楚地告知受試者。

對(duì)于后者，必須要強(qiáng)調(diào)受試者的奉獻(xiàn)精神和受試者行為的奉獻(xiàn)本質(zhì)。受試者參加試驗(yàn)不是在進(jìn)行商品交換。生物醫(yī)藥研究受試者的稱謂嚴(yán)格表述是志愿受試者，他們志愿參加醫(yī)藥試驗(yàn)，簽署了知情同意書，在他們的身上彰顯著奉獻(xiàn)精神。生物醫(yī)藥試驗(yàn)中存在著的不確定性，會(huì)使健康受試者面對(duì)健康被損害的風(fēng)險(xiǎn)，患病受試者的疾病可能在研究中得到有效治療，也可能治療效果不顯著、無(wú)效果，甚至被藥物的毒副作用傷害。這是受試者安全應(yīng)得到最大限度保護(hù)和強(qiáng)化生物醫(yī)藥研究倫理審查的深刻邏輯基礎(chǔ)。在中醫(yī)藥研究中，雖然許多項(xiàng)目有堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)，但隨著同一證型受試者數(shù)量的增加，與受試者個(gè)體差異相關(guān)的安全風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增大。再加上臨床試驗(yàn)中，為了證明試驗(yàn)藥物的有效性，有些受試者會(huì)被隨機(jī)分配在試驗(yàn)研究的空白對(duì)照組，使用的是安慰劑，他們雖然避免了應(yīng)用試驗(yàn)藥物可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，卻面臨著其所患疾病僅僅使用基礎(chǔ)藥物治療，甚至未用藥物治療可能延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)[5]。受試者為藥物研究面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的精神，令人肅然起敬。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，給予受試者一定報(bào)酬是針對(duì)他們參加試驗(yàn)所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，受損害后得到救護(hù)、賠償，是不得已而為之。風(fēng)險(xiǎn)帶給受試者的明顯的、近期的損害可以賠償，但有些隱性、遠(yuǎn)期的損害是難以預(yù)測(cè)、預(yù)防、賠償?shù)摹?bào)酬、賠償是不能替代受試者奉獻(xiàn)精神的。倫理審查的價(jià)值就是堅(jiān)定維護(hù)受試者的奉獻(xiàn)精神。對(duì)受試者志愿參加試驗(yàn)的奉獻(xiàn)精神的最好維護(hù)是最大限度地降低受試者可能面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。這恰恰是從受試者安全的角度理解受試者知情同意的目的所在，也恰恰是從受試者安全的角度強(qiáng)化對(duì)受試者知情同意倫理審查的重要性之所在。

2 中醫(yī)藥研究受試者知情同意審查應(yīng)做到“三個(gè)注重”

從法律層面說(shuō)，受試者簽署了知情同意書就明確表達(dá)了自愿參加試驗(yàn)的意愿，盡管可以隨時(shí)退出試驗(yàn)，但對(duì)自己參加試驗(yàn)的行為，包括參加試驗(yàn)面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，是負(fù)有法律責(zé)任的?？墒?，從道德層面說(shuō)，受試者的奉獻(xiàn)精神應(yīng)當(dāng)給予弘揚(yáng)、受試者的安全和權(quán)益應(yīng)當(dāng)受到保護(hù)，絕不能因受試者簽署了知情同意書，就將試驗(yàn)的安全責(zé)任推卸給受試者。保護(hù)受試者安全、維護(hù)受試者權(quán)益，研究者負(fù)有責(zé)任、研究者所在機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任，倫理委員會(huì)同樣負(fù)有責(zé)任。就中醫(yī)藥研究受試者知情同意的倫理審查而言，應(yīng)注重對(duì)受試者知情同意書內(nèi)容的中醫(yī)科學(xué)性和臨床基礎(chǔ)的審查，注重對(duì)受試者知情同意書表述的通俗性內(nèi)容的審查，注重對(duì)知情同意書弘揚(yáng)中國(guó)文化的審查。

2.1 注重審查知情同意書內(nèi)容的中醫(yī)科學(xué)性和臨床基礎(chǔ)

中醫(yī)藥是有別于西醫(yī)、西藥的醫(yī)學(xué)體系。中藥的成分、作用機(jī)理遠(yuǎn)比西藥復(fù)雜，但由于中藥與中醫(yī)不可分割，具有源于中醫(yī)、是中醫(yī)重要組成部分的特點(diǎn)，中藥的使用、研究便有了自身的優(yōu)長(zhǎng)。中藥研究嚴(yán)格的表述應(yīng)為中醫(yī)藥研究。中藥研究不僅要以中醫(yī)的科學(xué)理論為基礎(chǔ)，而且要以中醫(yī)臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)。具有堅(jiān)實(shí)臨床基礎(chǔ)的經(jīng)典方劑、經(jīng)驗(yàn)方劑是中藥研究的基本內(nèi)容。因?yàn)椋R床基礎(chǔ)是中醫(yī)科學(xué)性的有力證明。在長(zhǎng)期的臨床使用中安全、有效，不僅是中藥研究選題的基本原則，也是中醫(yī)藥研究中受試者安全的基本保障。從中醫(yī)藥的這個(gè)實(shí)際出發(fā)，突出中醫(yī)自身的理論、原則、方法和臨床基礎(chǔ)，是發(fā)展中醫(yī)藥的內(nèi)在邏輯，是中醫(yī)藥研究順利進(jìn)行的重要前提，也是中醫(yī)藥研究中受試者安全的基本保障。這個(gè)觀點(diǎn)，在筆者前幾篇文章中已經(jīng)作了說(shuō)明[1-3]。中醫(yī)藥研究倫理審查的這個(gè)特點(diǎn)和原則，也要落實(shí)在對(duì)受試者知情同意書的審查上，即注重審查知情同意書是否對(duì)項(xiàng)目的中醫(yī)科學(xué)性和臨床基礎(chǔ)作出了準(zhǔn)確、全面說(shuō)明。

在倫理審查的“形式審查”、主審委員審查、會(huì)議審查、跟蹤審查諸環(huán)節(jié)，都要注重對(duì)受試者知情同意內(nèi)容的審查，當(dāng)然，在不同的環(huán)節(jié)有不同的側(cè)重。比如，在主審委員審查和會(huì)議審查環(huán)節(jié)就要著重審查知情同意書內(nèi)容的中醫(yī)科學(xué)性和中醫(yī)臨床基礎(chǔ)。在對(duì)項(xiàng)目中醫(yī)科學(xué)性的審查上，尤其要理清項(xiàng)目依據(jù)的中醫(yī)理論、方法與借鑒西醫(yī)、西藥方法的關(guān)系。近年來(lái)，在中醫(yī)藥研究中，為了揭示中醫(yī)藥的機(jī)理和中醫(yī)藥的臨床效果，無(wú)論是在單方藥研究上，還是在復(fù)方藥研究上都越來(lái)越多地應(yīng)用了西醫(yī)、西藥研究的方法。事實(shí)證明，在中醫(yī)藥研究中借鑒西醫(yī)、西藥的方法，說(shuō)明中醫(yī)藥復(fù)雜機(jī)理的復(fù)雜性、證明中醫(yī)科學(xué)性和有效性是非常必要的。所以，在中醫(yī)藥研究的受試者知情同意書中，實(shí)事求是地說(shuō)明與試驗(yàn)藥物相關(guān)的西醫(yī)、西藥和其他科學(xué)技術(shù)的理論、方法，是必要和重要的。需要強(qiáng)調(diào)的是，在中醫(yī)藥研究中，必須以中醫(yī)思維、中醫(yī)基本理論方法和臨床基礎(chǔ)為本、為主，以西醫(yī)、西藥研究的方法為輔助、為用，要避免將中醫(yī)藥研究西醫(yī)、西藥化的傾向，不能用西醫(yī)、西藥研究的理論、方法取代中醫(yī)的思維、理論、方法。這不僅是中醫(yī)藥研究的基本原則，也是中醫(yī)藥研究倫理審查的基本原則，是對(duì)受試者知情同意審查的重要原則。這個(gè)原則，不僅適用于對(duì)單純的中醫(yī)藥研究項(xiàng)目的倫理審查，而且適用于具有中西醫(yī)結(jié)合特點(diǎn)的中醫(yī)藥項(xiàng)目的倫理審查。因?yàn)?，中醫(yī)思維、中醫(yī)基本理論方法和臨床基礎(chǔ)，不僅是中醫(yī)藥研究順利進(jìn)行的保障，也是受試者安全的保障。

這個(gè)道理，受試者未必知曉，這個(gè)道理決定的注重中醫(yī)思維、中醫(yī)基本理論方法保障受試者安全的工作原則，倫理委員會(huì)必須毫不動(dòng)搖地堅(jiān)持。因?yàn)?，在?shí)踐中，偏離中醫(yī)思維、中醫(yī)基本理論方法的傾向是存在的。比如，許多中醫(yī)藥研究項(xiàng)目采用的中醫(yī)證型與西醫(yī)病名結(jié)合在一起的表述就很不準(zhǔn)確，存在著將中醫(yī)的“證”等同于西醫(yī)的“病”的問(wèn)題。經(jīng)?？梢钥吹?，“×××方劑治療×××病(×××證)的人體試驗(yàn)研究”的表述?！啊痢痢敛　笔俏麽t(yī)的病名，“(×××證)”是中醫(yī)的證。這種表述，明顯地將中醫(yī)的“證”等同于西醫(yī)的“病”了。這樣的題目不嚴(yán)謹(jǐn)，違背了中醫(yī)學(xué)的“藥”“證”統(tǒng)一原則。將中醫(yī)的“證”等同于西醫(yī)的“病”，不但會(huì)導(dǎo)致受試者知情上概念混淆、受試者遴選的混亂、試驗(yàn)的結(jié)果也難于評(píng)價(jià)，受試者的安全也得不到保障。

2.2 注重審查知情同意書表述的通俗性

受試者知情同意的基本前提是受試者能夠讀懂知情同意書，對(duì)知情同意書告之的內(nèi)容有清楚的認(rèn)知。落實(shí)到知情同意書文字表達(dá)上，就是通俗易懂。所以，對(duì)知情同意書的審查，不僅要注重其表述的科學(xué)性，而且要注重其表述的通俗性。

在中醫(yī)藥研究倫理審查的“形式審查”環(huán)節(jié)，就要注重審查知情同意書的通俗性。不僅要審查有無(wú)知情同意書，而且要審查知情同意書是不是便于受試者理解。比如，在知情同意書的行文次序上，為方便受試者對(duì)將要參加試驗(yàn)的明確認(rèn)知，應(yīng)先講研究依據(jù)的事實(shí)再講研究依據(jù)的理論、方法。首先說(shuō)明試驗(yàn)藥物所具有的臨床基礎(chǔ)，說(shuō)明試驗(yàn)藥物在臨床上應(yīng)用的時(shí)間跨度，用于治療的病、證，在臨床使用中是否安全、有效，有無(wú)毒副作用；其次說(shuō)明試驗(yàn)藥物在臨床上應(yīng)用所依據(jù)的中醫(yī)理論、方法。在知情同意書的文字表述上，應(yīng)以非中醫(yī)藥專業(yè)的、大眾能夠讀懂、理解為標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)知情同意書通俗性的審查，也應(yīng)是主審委員審查、會(huì)議審查、跟蹤審查的內(nèi)容。中醫(yī)藥專業(yè)的委員要從專業(yè)的角度評(píng)判知情同意書是否將中醫(yī)藥專業(yè)的內(nèi)容通俗地講解清楚，非中醫(yī)藥專業(yè)的委員如社區(qū)人士則要從自身的角度評(píng)判是否能讀懂知情同意書。

對(duì)此，國(guó)家中醫(yī)藥管理局2010年頒布的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查管理規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《中醫(yī)藥規(guī)范》)已明確規(guī)定，“知情同意書語(yǔ)言和表述符合受試者理解水平?！钡聦?shí)上，知情同意書中中醫(yī)內(nèi)容不通俗、不易懂的問(wèn)題仍比較普遍地存在著。經(jīng)?？梢钥吹剑恍┭芯宽?xiàng)目的《知情同意書》“告知”部分，復(fù)制試驗(yàn)設(shè)計(jì)的內(nèi)容，只有中醫(yī)學(xué)術(shù)的語(yǔ)言、專業(yè)的表述，例如“脾運(yùn)無(wú)權(quán)”“升清和胃”“補(bǔ)腎填髓”等，中醫(yī)學(xué)專業(yè)之外的受試者讀起來(lái)不僅拗口、晦澀，而且難于理解，顯然做不到對(duì)研究?jī)?nèi)容的知情。其實(shí)，中醫(yī)藥不能通俗說(shuō)明，也是制約中醫(yī)發(fā)展的重要原因。顯著的臨床療效是中醫(yī)學(xué)為大眾接受的根源，但是中醫(yī)學(xué)理論特殊的概念、理論和文言表述卻制約著大眾對(duì)它的理解。所以，中醫(yī)學(xué)概念、理論、表述的通俗易懂是為大眾理解的需要，是中醫(yī)學(xué)傳承、發(fā)展的需要，也應(yīng)落實(shí)在中醫(yī)藥研究中。在這個(gè)意義上說(shuō)，知情同意書作為請(qǐng)受試者知情、表達(dá)參加中醫(yī)藥研究意愿的文本，也應(yīng)當(dāng)成為普及中醫(yī)理論、方法的載體。當(dāng)然，知情同意書的通俗性是相對(duì)其科學(xué)性而言，強(qiáng)調(diào)知情同意書的通俗性絕不是弱化其科學(xué)性。事實(shí)上，科學(xué)性與通俗性統(tǒng)一恰恰是生物醫(yī)藥研究受試者知情同意書的文本特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究的受試者知情同意書當(dāng)然也不例外。

2.3 注重在審查受試者知情同意的過(guò)程中弘揚(yáng)中國(guó)文化

中醫(yī)藥學(xué)研究與西醫(yī)、西藥研究的一個(gè)顯著區(qū)別，是中醫(yī)藥學(xué)是植根于中國(guó)文化傳統(tǒng)的醫(yī)藥學(xué)，中醫(yī)藥研究是以中國(guó)文化為背景的科學(xué)研究。中醫(yī)藥具有鮮明、深刻的中國(guó)文化價(jià)值。1954年，毛澤東同志就指出，中醫(yī)問(wèn)題，是文化遺產(chǎn)的問(wèn)題。要把中醫(yī)提高到對(duì)全世界有貢獻(xiàn)的水平上[6]。2010年，習(xí)近平同志指出，中醫(yī)藥學(xué)是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫(kù)的鑰匙[7]。在中國(guó)文化的基礎(chǔ)上深入研究中醫(yī)藥和在中醫(yī)藥研究中弘揚(yáng)中國(guó)文化，是中醫(yī)藥研究的歷史責(zé)任。中醫(yī)藥研究不僅具有重要的科學(xué)技術(shù)內(nèi)涵，而且是中國(guó)文化傳承的載體。在中醫(yī)藥研究中弘揚(yáng)中國(guó)文化，既要解決理念問(wèn)題，也要解決在實(shí)際工作中落實(shí)的問(wèn)題。就對(duì)中醫(yī)藥研究受試者知情同意書的審查而言，應(yīng)在三個(gè)層面做工作。

第一個(gè)層面，要審查知情同意書是否體現(xiàn)了對(duì)受試者的尊重、維護(hù)了受試者權(quán)益。知情同意書是提交給受試者的重要文本，對(duì)受試者的尊重至關(guān)重要。受試者是為科學(xué)研究承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的奉獻(xiàn)者，他們的行為支持了醫(yī)藥學(xué)研究，他們的奉獻(xiàn)精神對(duì)社會(huì)文化進(jìn)步彌足珍貴。具體來(lái)說(shuō)，知情同意書中對(duì)受試者的稱謂，必須體現(xiàn)對(duì)受試者、受試者家屬、受試者監(jiān)護(hù)人的尊重。知情同意書的抬頭，應(yīng)用“尊敬的×××先生”“尊敬的×××女士”“尊敬的患者家屬”“尊敬的患者監(jiān)護(hù)人”的稱謂，不用“患者”“受試者”“病人”“患者家屬”“患者監(jiān)護(hù)人”等；行文中用的第二人稱應(yīng)用“您”，而不能用“你”或者省略。當(dāng)然，對(duì)受試者的尊重不能停留在稱謂上，還必須落實(shí)在受試者招募到研究結(jié)束過(guò)程中，落實(shí)在最大限度維護(hù)受試者安全上。

第二個(gè)層面，要審查知情同意書是否荷載著中國(guó)文化。要從中醫(yī)的、中國(guó)文化的視角審查知情同意書。前已述及，中醫(yī)藥研究知情同意書，既包括科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈淖?，也包括?duì)研究?jī)?nèi)容的通俗、易懂說(shuō)明。這里還要指出，中醫(yī)藥研究知情同意書的這個(gè)文本特點(diǎn)不僅是讓受試者讀懂知情同意書的需要，也是弘揚(yáng)中國(guó)文化的需要。知情同意書是送交中醫(yī)藥研究項(xiàng)目受試者的文本，必須真實(shí)反映中醫(yī)藥研究的特點(diǎn)和實(shí)際。在對(duì)中醫(yī)藥研究知情同意書審查的實(shí)際操作中，必須充分考慮中國(guó)文化的實(shí)際，要審查研究項(xiàng)目是否存在中醫(yī)藥研究西藥化、是否存在知情同意書套用西醫(yī)西藥研究項(xiàng)目文本、是否存在在審項(xiàng)目套用其他中醫(yī)藥研究項(xiàng)目文本的問(wèn)題。涉及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、應(yīng)用西醫(yī)西藥研究方法的中醫(yī)藥研究項(xiàng)目，要堅(jiān)持中醫(yī)為“本”、現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和西醫(yī)西藥研究方法為“用”的原則。

第三個(gè)層面，要開展對(duì)受試者知情同意的跟蹤審查?！吨嗅t(yī)藥規(guī)范》第十五條第五款已明確規(guī)定，“知情同意應(yīng)當(dāng)符合完全告知、充分理解、自主選擇的原則”，但對(duì)受試者知情同意的跟蹤審查，還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。因?yàn)?，“完全告知、充分理解、自主選擇”很容易被理解為受試者參加試驗(yàn)之前、簽署知情同意書之時(shí)。而受試者知情同意既應(yīng)包括參加試驗(yàn)之前，也包括受試者參加試驗(yàn)之中，還應(yīng)包括受試者完成試驗(yàn)之時(shí)。與其相對(duì)應(yīng)，《中醫(yī)藥規(guī)范》第二十一條規(guī)定的倫理委員會(huì)對(duì)已批準(zhǔn)項(xiàng)目“從批準(zhǔn)研究開始直到研究結(jié)束”的“跟蹤審查”，包括了“復(fù)審、修正案審查、年度/定期跟蹤審查、嚴(yán)重不良事件審查、違背方案審查、提前終止研究審查、結(jié)題審查”，其中也未將對(duì)受試者知情同意的跟蹤審查列入。同樣，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2010年11月2日頒布的《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》(國(guó)食藥監(jiān)注[2010]436號(hào))也沒有對(duì)受試者知情同意的全過(guò)程審查。原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2016年10月21日頒布的第11號(hào)令《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》的第十八條“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)符合以下倫理原則”的“(一)知情同意原則”規(guī)定了“尊重和保障受試者是否參加研究的自主決定權(quán)，嚴(yán)格履行知情同意程序，防止使用欺騙、利誘、脅迫等手段使受試者同意參加研究，允許受試者在任何階段無(wú)條件退出研究”。在第二十七條“跟蹤審查”的五條內(nèi)容中，仍未將受試者知情同意列入。盡管可以將對(duì)受試者知情同意的全過(guò)程審查納入“第五條”“其他需要審查的內(nèi)容”。但按照受試者知情同意的重要程度來(lái)說(shuō)，是應(yīng)明確列出的。

由此可見，盡管對(duì)中醫(yī)藥研究倫理審查中知情同意特點(diǎn)的研究以及在中醫(yī)藥研究中落實(shí)受試者知情同意原則的建議，是就中醫(yī)藥研究倫理審查的特殊性而言的，意在彰顯中醫(yī)藥研究領(lǐng)域維護(hù)受試者權(quán)益的道德自覺，提高中醫(yī)藥研究倫理審查工作的整體水平。但是，不能將中醫(yī)藥研究倫理審查的特殊性理解為生物醫(yī)藥研究倫理審查的特例。因?yàn)?，普遍性是寓于特殊性之中的，特殊性本身就包含著普遍性，所以，也希冀此文有助于廣泛的生物醫(yī)藥研究倫理審查研究、有助于生物醫(yī)藥研究倫理審查實(shí)踐整體水平的提高。