李曉蓉 傅衍勇 楊明杰

我國屬于全球結核病高負擔國家之一，流動人口作為社會發(fā)展進程中的一個特殊群體，對結核病疫情控制的影響不容忽視[1]。流動人口罹患結核病不僅影響其自身健康，與整個城市結核病的流行也密切相關，流動人口中的結核病患者如果不能被及時發(fā)現，將會造成結核病傳染，甚至暴發(fā)流行[2]。2018年天津市濱海新區(qū)某公司發(fā)生了一起以流動人口為主的結核病聚集性疫情，筆者通過對此次疫情的發(fā)生、發(fā)展及處置過程進行回顧和分析，總結經驗和教訓，以期為以后企業(yè)結核病防治工作的順利開展提供借鑒。

資料和方法

一、公司概況

天津市某電子有限公司地處市郊，空氣清新，工作條件較好。主要從事計算機、通訊、消費電子等3C產品的研發(fā)制造，共有職工11 000余名。所有一線工人均為流水線作業(yè)，公司對職工采取封閉式管理，在制度上執(zhí)行每周40 h工作制，但在生產車間實際推行的是“黑白兩班倒”的作息時間，白班員工的上班時間為早8:00至晚20:00，夜班員工則與此相反；工作強度較大。各車間相互獨立，除特殊靜電無塵部門[整機組裝(LX)部門和電子段組裝(LVI)部門]外，其余通風條件良好。設有醫(yī)務室，有專職廠醫(yī)5名。廠醫(yī)對員工執(zhí)行嚴格的因病休假追蹤制度，對于因病休假的員工，必須提供醫(yī)院開具的診斷證明才給予病假待遇(病假扣除當天工資的30%，因事假或其他原因請假則當天工資全部扣除)。

二、疫情經過

2018年3月8日，天津市濱海新區(qū)塘沽結核病防治所(簡稱“塘沽結防所”)接到公司報告，該公司已發(fā)現7例結核病患者(2018年2月，廠醫(yī)在對年后返鄉(xiāng)的員工進行因病缺勤追蹤時發(fā)現，4名員工返鄉(xiāng)后在當地診斷為肺結核；2018年1月1日，塘沽結防所確診1例肺結核患者；2018年3月1日公司開展密切接觸者篩查，發(fā)現1例可疑者；2018年3月 7日，得知劉某某在外地確診)?，F場調查工作于3月8日啟動至4月20日結束，共計發(fā)現并報告17例可疑者，最終確診12例結核病患者。無重癥和死亡患者。

三、研究方法

1. 現場流行病學調查和個案調查：塘沽結防所對該公司廠房、車間及員工生活區(qū)進行現場查看，查閱醫(yī)務室員工就診記錄及因病缺勤登記表，對確診患者進行核實[通過結核病信息管理系統(tǒng)(為國家級結核病患者的登記報告系統(tǒng))和天津市結核病控制管理信息系統(tǒng)(為天津市結核病患者的登記報告系統(tǒng))]進行檢索和調查，確定密切接觸者范圍。

2. 密切接觸者篩查：所有密切接觸者均進行胸部正位X線攝影(簡稱“胸片”)檢查，對胸片異常的員工轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行進一步確診，同時留取痰液進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查。

3. 檢查方法：一般均為正位胸片，有可疑結核陰影者同時攝取側位片；痰菌檢查為采集即時痰、晨痰和夜間痰進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查。

4. 診斷標準：按照《WS 288—2008肺結核診斷標準》[3]判定確診患者、臨床診斷患者或疑似患者；臨床診斷患者經疫情處置專家診斷小組討論后確診。

四、統(tǒng)計學處理

所有數據錄入Excel 2007軟件，并進行統(tǒng)計分析。

結 果

一、患者流行病學特征

19例確診的肺結核患者中，男16例，女3例；年齡21～42歲，平均(29.68 ± 7.29)歲；15例為外省來津務工人員，4例為本地戶籍人員；15例為涂陰肺結核，1例為結核性胸膜炎，1例未進行痰檢，2例為涂陽肺結核，其中1例為多耐藥肺結核。9例(47.37%)為因癥就診的患者，10例(52.63%)為篩查發(fā)現的患者。見表1。

本次疫情中15例(78.95%，15/19)患者為涂陰肺結核患者。多耐藥肺結核患者于2017年1月份開始接受抗結核藥物治療，根據醫(yī)院門診就診記錄顯示，該例患者一直進行規(guī)律門診取藥復查；住宿在公司宿舍(該例患者患病后未告知廠醫(yī)，未進行隔離，一直規(guī)律服藥，同宿舍還有3名員工，均在不同車間工作，此次均進行了胸片檢查，未見異常)，為電子段組裝部門員工，與19號患者(涂陽)工位處于同一樓層，和7號患者(未痰檢)處于同一流水線上，但是經過1年以上的規(guī)律治療，在本次篩查發(fā)現該例患者時其痰涂片結果已經轉為陰性，無法對菌株進行鑒定。19號涂陽肺結核患者為第三次篩查(前兩次篩查是對整機組裝部門進行的篩查，此例患者在電子段組裝部門，未在密切接觸者范圍內，未被篩查)出來的患者，為外省來津務工人員，未在員工宿舍居住(與家人住一起)，自述無結核病可疑癥狀，后期也未培養(yǎng)出菌株。因此從實驗室方面無法得知可能的傳染源。

根據患者的部門分布情況，8例分布在LX部門，7例分布在LVI部門。電子段組裝部門主要分布在廠房A01棟的2樓和3樓，患者的工位分布在不同的流水線上；整機組裝部門主要分布在廠房A01棟的3樓，A02棟的3樓和4樓，均為12 000 m2左右的大車間，患者的工位也分布在不同的流水線上，根據現場流行病學調查結果，這兩個部門的員工在工作上會根據員工的情況有所調整，病例空間上呈現一定的聚集性；5例患者在家住宿，其余14例患者住在員工宿舍。除1層331室和1層339室各有2例患者外，其余10例患者分布在不同宿舍樓棟的不同樓層，無聚集性。再結合現場調查發(fā)現LX、LVI兩部門僅靠中央空調進行換氣控溫，此次結核病疫情可能屬于LX、LVI兩個部門外來務工人員聚集性發(fā)病，其余患者應該屬于散發(fā)肺結核。

二、采取的防控措施

在接到公司電話報告后，天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會疾控處、天津市結核病控制中心、塘沽結防所多次赴現場進行查看，發(fā)現在年后返工后公司發(fā)現2例確診的肺結核患者時，并未及時開展密切接觸者篩查，直至出現5例確診患者，才組織密切接觸者到非結核病定點醫(yī)療機構進行胸部X線攝影篩查，導致疫情出現擴散，引起員工恐慌。經過與該公司相關負責領導和工作人員共同討論疫情處置方案后，針對這起疫情采取了下列防控措施。

1. 密切接觸者篩查：疫情發(fā)生后，公司和塘沽結防所前后共組織了3次密切接觸者篩查，共篩查LX和LVI部門和患者宿舍人員共1796名。累計發(fā)現17例疑似患者，確診10例(58.82%)。見表2。

第一次篩查：截止到2018年3月1日，天津市某電子有限公司發(fā)現4例確診肺結核患者，對葛某某等(除2例未按時返鄉(xiāng)，后來離職的員工外)113名同宿舍、LX部門、同鄉(xiāng)開展密切接觸者篩查，發(fā)現胸片異常者1例(牛某)，3月9日確診為涂陰肺結核。

第二次篩查：2018年3月8日，塘沽結防所對牛某(LX部門)同部門及好友526人開展密切接觸者篩查，發(fā)現7例可疑患者，其中4例確診[2例就職于LX部門，1例就職于LVI部門；均為涂陰患者)，1例正在接受抗結核藥物治療(多耐藥患者；金某某)]。

第三次篩查：2018年3月14日，塘沽結防所對LVI部門1157人開展密切接觸者篩查，發(fā)現胸片異常9例，確診5例；包括4例痰涂片陰性，1例痰涂片陽性)。

在篩查過程中，塘沽結防所發(fā)現該企業(yè)于2017年10月在當地社會辦醫(yī)醫(yī)院組織員工進行體檢，此次疫情處置中篩查發(fā)現胸片明顯異?？梢苫颊叩钠髽I(yè)體檢結果顯示未見異常。對塘沽傳染病醫(yī)院(注：塘沽傳染病醫(yī)院是塘沽區(qū)的結核病定點醫(yī)療機構，有結核病門診；塘沽結防所沒有結核病門診)初診登記本進行查看，發(fā)現自2018年1月5日，該公司陸續(xù)有近30名員工自行入院查體，均進行肺結核相關檢查，但醫(yī)務人員未對這些人員進行報告。

2.確診患者和疑似患者的管理：在疫情處置過程中，塘沽結防所對確診及疑似患者進行及時的診治和排查，確診患者要按照結核病診療規(guī)范進行治療、管理。公司負責對未返鄉(xiāng)的確診及疑似患者及時進行隔離。15例未返鄉(xiāng)的確診患者，由塘沽結防所和公司對患者進行聯(lián)合管理和督導隨訪，公司將住宿的患者集中安排在同一個宿舍或者相鄰的宿舍，并根據患者的情況酌情安排工作較輕松的崗位，每月督導患者按時復查取藥，追蹤復查結果；對于返鄉(xiāng)的4例患者，公司要做好患者的追蹤工作，返鄉(xiāng)患者的治療方案為2H-R-Z-E/4H-R，由當地結核病防治機構納入社區(qū)進行管理，在經過強化期治療后，連續(xù)3個月痰涂片檢查均為陰性，公司可根據實際情況讓患者復工返崗，患者復工返崗后，由公司聯(lián)合塘沽結防所共同對患者的服藥進行管理及隨訪。同時公司要與患者協(xié)商解決好治療費用及病假待遇等問題，避免出現勞資糾紛。

表2 公司和塘沽結防所組織員工進行密切接觸者篩查的結果

注其他部門包括云端服務器成品組裝部門、機構成型部門、機構組裝部門、機構沖壓部門

3. 疫情處置進展信息公布公開：在現場調查中發(fā)現，公司對疫情處置的進展僅局限于管理層，并未及時向全體員工及時公開疫情的處置進展及計劃，導致不少員工在公司組織篩查前一天自行外出體檢。另外網絡輿情監(jiān)測中發(fā)現微博上有各種不實的消息，天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會和天津市結核病控制中心也接到了市民舉報電話，稱該公司有60例患者已被隔離，還有100余例可疑患者，現場流行病學調查發(fā)現公司在疫情處置過程中僅對部門管理層進行健康宣傳教育(簡稱“宣教”)和疫情公布，對員工的疫情通報不及時，對不實言論及員工疑問未及時給予回應，導致后期天津市結核病控制中心和塘沽結防所對員工進行結核病核心知識宣傳和答疑的效果不佳。因此在現場疫情分析會上，天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會和天津市結核病控制中心建議公司及時公布、公開部分疫情信息及公司已經采取的措施和計劃，一定要將信息傳遞到最基層的員工，以控制職工的恐慌情緒。并邀請結核病臨床和防治專家到現場進行點對點的宣傳，開展現場答疑，及時消除員工的疑慮。

4. 結核病知識健康教育：2018年3月9—16日，市區(qū)兩級專家多次赴公司召開現場疫情分析會，提出疫情處置意見，并根據疫情進展情況先后進公司開展現場面對面專題答疑4次，涉及在廠職工5000余人次，發(fā)放結核病防治知識宣傳折頁3000余份。另外，公司根據員工要求，定期在OA上發(fā)布疫情相關動態(tài)，每天固定時間段用廣播播放結核病核心知識，提高員工對結核病的正確認識。

5. 環(huán)境處置：疫情發(fā)生后，塘沽結防所在進行現場流行病學調查和發(fā)放宣傳資料的同時，指導公司進行開窗通風，對車間、宿舍進行消毒。對于不能滿足通風條件的靜電無塵部門建議安裝移動紫外線燈，每日定時開啟不少于2 h進行消毒。

6. 疫情監(jiān)測：在出現結核病疫情后，公司進一步加強各部門員工的因病缺勤追蹤制度，對重點部門開展晨檢、癥狀自查和互查。密切關注肺結核高危人群，發(fā)現可疑患者立即轉診。

討 論

全球大規(guī)模流動人口數量增加是肺結核在全球疫情回升的重要因素[4]。在我國，城市外來務工人員占我國流動人口的絕大部分，流動人口由于其勞動強度大、經濟收入低、居住條件差、就業(yè)不穩(wěn)定、缺乏防病意識等成為我國結核病控制工作的一個重點和難點[5-6]。尤其是在經濟發(fā)達地區(qū)，流動人口的結核病控制已成為當前面臨的一個巨大挑戰(zhàn)[7]。流動人口結核病防治已被納入到《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》，同時制定了明確的工作目標[8]。“十三五”時期，隨著京津冀協(xié)同發(fā)展戰(zhàn)略的深入推進實施，濱海新區(qū)作為天津承接產業(yè)轉移的主要平臺，同時擔負承接北京非首都功能疏解任務，流動人口數量以每年12%～15%的速度遞增[9]。近幾年來天津市濱海新區(qū)肺結核登記例數占全市肺結核登記例數的11%左右，成為獨立行政區(qū)中患者登記例數最高的區(qū)域。

一年內特定地點和人群中發(fā)生3例及以上有流行病學關聯(lián)的結核病患者為結核病暴發(fā)[10]。由于本次疫情78.95%的患者為涂陰肺結核患者，根據患者的部門分布，8例分布在LX部門，7例分布在LVI部門，呈現一定的聚集性。5例患者在家居住，其余14例患者散在居住在員工宿舍，無聚集性。78.95%為外省來津務工人員，再結合現場調查發(fā)現LX、LVI兩部門僅靠中央空調進行換氣控溫，此次結核病疫情可能屬于LX、LVI兩個部門外來務工人員聚集性發(fā)病，其余患者應該屬于散發(fā)肺結核發(fā)病。

一、本次疫情暴發(fā)的原因

1.此次疫情發(fā)生后，公司未及時組織員工進行結核病密切接觸者篩查：該公司在廠職工達到11 000 多名，以流水線生產工種為主，屬于勞動力密集型企業(yè)，員工工作和住宿相對集中，活動范圍比較局限，工作強度較大。本次結核病聚集性疫情以外來務工人員為主，年齡集中在21～42歲，男性多于女性。根據疫情的三間分布，此次疫情為典型的混合傳播，即首次聚集沒有及時處置，導致續(xù)發(fā)病例繼續(xù)傳播，引發(fā)二代病例。在年后返工后公司發(fā)現2例確診的肺結核患者時，并未及時開展密切接觸者篩查，也并未及時向當地結核病防治機構報告，直至出現5例確診患者，公司才組織密切接觸者到非結核病定點醫(yī)療機構進行胸部X線攝影篩查，導致疫情出現擴散，引起員工恐慌。由于結核病具有發(fā)病緩慢、無特異性癥狀、病程長、傳染性強等特點，罹患結核病后自我癥狀不明顯，往往是體檢或其他疾病檢查時才被發(fā)現[11]。結核病密切接觸者是罹患結核病的高危人群，與普通人群相比具有更高的感染率和發(fā)病率[12-13]。本次事件中55.56%的患者是通過密切接觸者篩查發(fā)現的，因此密切接觸者篩查應該成為企事業(yè)單位發(fā)現結核病患者的重要途徑。

2.流動人口結核病防治知識不足，公司未及時公布公開疫情處置進程和計劃：本次疫情發(fā)生后，塘沽結防所現場調查發(fā)現所有員工(包括大門口的保安)均戴著N95口罩，天津市和國家傳染病輿情監(jiān)測系統(tǒng)均發(fā)現微博上出現各種不實的消息，天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會和天津市結核病控制中心也接到了市民舉報電話，稱該公司有60例患者已被隔離，還有100余例可疑患者。而現場流行病學調查發(fā)現公司在疫情處置過程中僅對部門管理層進行健康宣傳教育(簡稱“宣教”)和疫情公布，對員工的疫情通報不及時，對不實言論及員工疑問未及時給予回應，加上員工對結核病的認識不足，也沒有權威的可以獲得結核病防治核心知識的渠道，導致輿情發(fā)酵，即使后來天津市結核病控制中心和塘沽結防所多次入廠對員工進行現場面對面的答疑宣教，也收效甚微。有研究顯示，濱海新區(qū)流動人口結核病防治核心知識知曉率僅為36.68%[14]，90%以上的流動人口認為了解并掌握結核病防治相關知識與技能是必要的，愿意獲取結核病防治相關的健康教育資料[15]，但目前接受過相關教育者僅占20.4%[16]。說明該人群對于結核病防治知識存在很大需求，要加強流動人口的結核病防治核心知識的宣教，提高結核病防治核心知識的知曉率。因此，企事業(yè)單位在疫情處置過程中，應科學地開展篩查工作，做好健康教育和疾病解釋，及時公布公開疫情處置進程和計劃，減少不必要的恐慌。另外，要加強輿情監(jiān)測，必要時加強與網信部門溝通，及時發(fā)現事件苗頭，積極回應，維護社會穩(wěn)定。

3.非結核病定點醫(yī)療機構診斷延誤：在此次疫情現場流行病學調查中發(fā)現，該企業(yè)于2017年10月在當地社會辦醫(yī)醫(yī)院組織員工進行體檢，此次疫情處置中篩查發(fā)現胸片明顯異常的可疑患者的企業(yè)體檢結果中顯示未見異常，不排除因診療能力不足導致患者延遲診斷、治療。而診斷延誤是控制結核病流行最重要的障礙[17]。醫(yī)療衛(wèi)生機構導致的診斷延誤對結核病疫情擴散的影響不容忽視。于德憲等[18]研究發(fā)現，一起軍校聚集性疫情發(fā)生的主要原因在于首診患者被誤診為肺炎長達4個月。另外，?？漆t(yī)院在明確診斷后未能及時、準確地掌握并網報患者信息，也是導致此事件進一步發(fā)展的重要因素[19]。浙江省東臺市某中學暴發(fā)疫情中存在當地醫(yī)院發(fā)現患者后未及時報告轉診現象[20]。李雙初等[21]報道的孝感市某企業(yè)肺結核疫情中，市中心醫(yī)院在接診首例患者后漏報漏轉，致使首發(fā)患者在長達14個月的時間內沒有隔離和納入規(guī)范的治療管理，導致了疫情的擴散。

4.醫(yī)務人員對流動人口集體就診敏感性不高：醫(yī)務人員對流動人口初診登記及報告質量差也是影響疫情發(fā)生發(fā)展的重要因素之一?，F場調查發(fā)現，塘沽傳染病醫(yī)院初診登記本顯示，2018年1月5日，該公司17名員工自行入院體檢，后續(xù)接診該公司體檢員工10余名，均進行肺結核相關檢查，但是此情況未引起醫(yī)務人員重視。同時，初診登記顯示個人信息記錄不詳，僅記錄公司名稱和電話，未詳細詢問就診者信息，且對流動人口聚集性疫情敏感性不高，也是造成疫情擴散的原因之一。且截止到4月20日，確診的19例肺結核患者中，本地醫(yī)院確診16例，而國家結核病管理信息系統(tǒng)病案登記僅12例，其余幾例均為漏報，尤其是多耐藥結核病患者(金某某)，存在結核病定點醫(yī)療機構流動人口確診肺結核漏報問題。因此，在流動人口的結核病防控工作中，要強化各級各類醫(yī)療機構的責任意識，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和社會辦醫(yī)機構，要切實提高醫(yī)務人員對結核病的早期識別和診斷能力，規(guī)范登記報告和轉診；重點提高醫(yī)務人員對肺結核高發(fā)年齡段短期集中就診者的敏感性，特別是流動人口患結核病的敏感性；并且嚴格按照屬地管理的原則，做好流動人口結核病患者的診斷、報告、轉診追蹤、信息登記和治療、隨訪管理等工作。

5.公司與當地結核病防治機構溝通不足：結核病防控工作的核心是聯(lián)防聯(lián)控，多部門合作。在本次疫情處置過程中發(fā)現，在事件早期，公司發(fā)現散發(fā)結核病患者后未迅速報告當地結核病防治機構，自行組織密切接觸者至非結核病定點醫(yī)療機構進行胸片檢查，發(fā)現多例新發(fā)患者后才向當地結核病防治機構報告。報告前，該公司已發(fā)現7例肺結核患者。而且發(fā)現1例多耐藥肺結核患者(此例患者于2016年12月底確診，2017年1月開始進行治療)，在海河醫(yī)院接受規(guī)律門診治療，每月按時取藥復查，而公司缺勤登記等工作中并未發(fā)現。因此，為有效防范企事業(yè)單位結核病疫情的傳播流行，結核病防控機構要加強與轄區(qū)內大型用工企業(yè)的疫情關注和專業(yè)技術指導，建立轄區(qū)定點醫(yī)療機構-結核病控制機構-企業(yè)間信息溝通機制，落實企業(yè)因病缺勤登記、日常消毒等工作制度，制定結核病聚集性疫情處置預案。

二、本研究存在的不足之處

目前國家缺乏企事業(yè)單位結核病防控工作規(guī)范，因此在對企事業(yè)單位結核病聚集性疫情進行處置的時候，參照的是《學校結核病防控規(guī)范(2017版)》[22]，對于結核病密切接觸者，采用PPD皮膚試驗和胸片檢查。塘沽結防所在進行密切接觸者篩查之前建議公司主管領導組織員工做這兩項篩查，公司主管考慮到員工均是“三班倒”的工作作息制度，以及工人的自律性都比較差，擔心不能及時查看結果，所以僅對密切接觸者進行了胸片篩查。因此，本研究缺乏PPD皮膚試驗的結果，無法評價疫情的蔓延范圍和高感染區(qū)域，也無法對此次疫情的范圍進行一個準確的評估。

三、總結

流動人口作為結核病防控工作的重點人群，成為各地政府、結核病防治機構關注的熱點；而對于大型企事業(yè)單位的結核病疫情的防控工作，目前尚未出臺相關的規(guī)范和法規(guī)，也是導致結核病疫情在流動人口及企事業(yè)單位中頻發(fā)的原因之一。因此，為加強企事業(yè)單位結核病預防控制工作，有效防范企事業(yè)單位結核病疫情的傳播流行，確保企事業(yè)單位員工的身體健康與生命安全，維護社會的穩(wěn)定，建議相關部門在參考已有的結核病相關規(guī)范的基礎上，因地制宜地制定符合實際情況的企事業(yè)單位結核病防控工作規(guī)范，以供企事業(yè)單位和結核病防控機構在處置此類疫情時進行參考。