葉龍玲 李雙初 程芝 郭玉霞 王俊 陳紅璋

老年肺結核是指≥60歲老年人罹患的肺結核，包括由內源性復燃或外源性再感染而發(fā)病的初治肺結核，和既往已患肺結核復發(fā)及遷延不愈的復治和慢性肺結核[1]。老年人由于自身抵抗力減弱、并發(fā)疾病多等原因，是結核病的高發(fā)人群，也是結核病防控的重點人群之一[2-3]。老年人出生時的年代結核病疫情較重，人群結核分枝桿菌感染率較高，對于感染的老年人，由于缺乏有效的主動發(fā)現(xiàn)，不斷增加的內源性復發(fā)，伴隨著人口的老齡化，逐漸出現(xiàn)“疫情老齡化”，導致結核病的感染和患病高峰向老年人群偏移[4]。老年肺結核患病率較高且其臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診[1]。據(jù)相關研究顯示，老年肺結核誤診及漏診率高達22.5%～64.0%[5]。為了減少老年肺結核的誤診、過診和漏診，提高對老年肺結核的臨床診斷水平，筆者對在孝感市結核病防治所(簡稱“市結防所”)收住入院進行診治的36例被誤診的老年肺結核進行了回顧性分析。

資料和方法

一、研究對象

研究對象為2012年10月至2018年9月在孝感市結防所收住入院的36例被誤診的老年肺結核患者；其中，11例在本所誤診，轉上級醫(yī)院明確診斷后轉回本所治療；25例在地市級和縣(市、區(qū))級綜合醫(yī)院誤診，由本所明確診斷。36例患者行抗結核藥物治療期間，均由本所患者管理科進行全程跟蹤管理。36例患者中，男21例(58.3%)，女15例(41.7%)；年齡60～80歲，平均年齡(69.97±6.28)歲。

二、肺結核診斷標準

以《WS 288—2008肺結核診斷標準》[6]和《WS 288—2017肺結核診斷》[7]作為診斷標準。

三、研究方法

對36例老年肺結核的病歷資料，包括病史、檢驗、影像及病理資料進行回顧性分析，對誤診情況進行總結。

結 果

一、臨床資料

1．職業(yè)：農(nóng)民31例(86.1%)，城鎮(zhèn)居民4例(11.1%)，退休干部1例(2.8%)。

2．臨床癥狀與體征：36例患者中，咳嗽、咳痰 20例(55.6%)，咯血或痰中帶血5例(13.9%)，發(fā)熱8例(22.2%)，呼吸困難6例(16.7%)，胸痛2例(5.6%)，消瘦、納差、乏力5例(13.9%)，聲嘶3例(8.3%)；無明顯癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)2例(5.6%)。

3．并發(fā)疾病：36例患者均并發(fā)其他疾病，其中并發(fā)慢性支氣管炎20例，并發(fā)肺原性心臟病5例，并發(fā)支氣管擴張11例，并發(fā)支氣管哮喘5例，并發(fā)癌癥2例(肺癌1例、直腸癌1例)，并發(fā)高血壓病6例，并發(fā)高血壓病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，并發(fā)高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦梗死1例，并發(fā)糖尿病6例，并發(fā)矽肺2例，并發(fā)精神疾病2例。

4．患者誤診前抗感染用藥情況：36例患者中，在綜合醫(yī)院使用氨基糖苷類或(和)喹諾酮類抗感染治療者23例(63.9%)，未使用氨基糖苷類或(和)喹諾酮類抗感染治療者13例(36.1%)。

5．病變部位：病灶位于結核好發(fā)部位(上葉尖后段)8例(22.2%)；位于結核非好發(fā)部位者28例(77.8%)，其中病灶位于右肺中葉者3例，雙肺多葉段受侵者20例，位于中下肺野伴胸腔積液5例。

6．PPD皮膚試驗：PPD皮膚試驗陽性患者31例(86.1%)，其中硬結平均直徑≥15 mm者5例， 硬結平均直徑10～15 mm者11例，硬結平均直徑5～9 mm者15例；PPD皮膚試驗陰性患者5例(13.9%)。

7．血紅蛋白檢測：其中，120～160 g/L者2例(5.6%)；<120 g/L者34例(94.4%)，包括90～120 g/L者8例，60～90 g/L者23例，30～59 g/L者3例。

8．血清白蛋白檢測：其中，≥30 g/L者10例(27.8%)，<30 g/L者26例(72.2%)。

9．支氣管鏡檢查：誤診前，行支氣管鏡檢查10例(27.8%)；未行支氣管鏡檢查26例(72.2%)。

10．患者分類：初治34例(94.4%)，復治2例(5.6%)。

二、誤診情況和確診方法

1．誤診情況：36例患者誤診時間為3周至18個月不等。其中本所誤診11例，占30.6%；綜合醫(yī)院誤診25例，占69.4%。

2．確診方法：以痰液或者肺泡灌洗液行抗酸桿菌病原學檢查，陽性22例(61.1%)，其中涂片抗酸桿菌陽性5例，培養(yǎng)陽性16例，GeneXpert MTB/RIF檢測陽性22例；經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、手術標本病理檢查證實為肺結核11例(30.6%)；診斷性抗結核藥物治療有效3例(8.3%)。誤診情況和確診方法見表1。

表1 36例不同類型老年肺結核患者的誤診情況分析

續(xù)表1

討 論

本組資料顯示，導致老年肺結核誤診的原因主要有以下幾點：(1)誤診的老年患者均并發(fā)其他疾病(或并發(fā)癥)，主要有：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、哮喘、貧血、低蛋白血癥等，這些并發(fā)疾病和并發(fā)癥掩蓋了結核病的表現(xiàn)，使其缺乏典型的結核中毒癥狀。(2)本組77.8%(28/36)的誤診患者肺部影像表現(xiàn)不典型，病灶不是分布在上葉的尖、后段和下頁的背段。部分醫(yī)生過分強調肺結核好發(fā)部位而易誤診。(3)由于免疫功能低下，本組13.9%(5/36)的老年肺結核患者PPD皮試為陰性。(4)綜合醫(yī)院往往因為忽視結核病原學檢查而導致誤診，本所則由于不能開展經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查而導致誤診。(5)因為患者年齡大，本組患者行支氣管鏡檢查率較低(27.8%)。(6)本組中農(nóng)民占86.1%，家庭經(jīng)濟條件差，文化水平低，患者對自身疾病認識不足，因而對疾病抱消極態(tài)度，不配合檢查，亦是老年肺結核的誤診的重要原因。(7)本組63.9%的患者在綜合醫(yī)院使用氨基糖苷類或(和)喹諾酮類藥物行抗感染治療?；颊哂盟幒蟀Y狀好轉，而且由于用藥使得部分結核分枝桿菌被殺滅，肺結核病原學檢出率低，從而導致誤診。(8)部分老年患者講述病史時，不能系統(tǒng)、全面地對疾病的發(fā)展、演變過程進行陳述。

為了減少和避免老年肺結核的誤診，筆者認為應該做好以下幾點：(1)老年肺結核在臨床上屬于多發(fā)病和常見病，臨床醫(yī)生要高度重視老年肺結核患者的診治工作，凡是有肺結核疑似癥狀的老年患者都要考慮罹患肺結核的可能，從而完善相關的結核感染檢查。(2)認真細致的體格檢查不可忽略，如鎖骨上淋巴結是否腫大，兩側呼吸音是否對稱等，某些癥狀和體征對肺部疾病的診斷和鑒別診斷可以起到重要作用。(3)有報道顯示，10%～15%的老年肺結核患者PPD試驗呈陰性反應[8]，本組資料也證實了這一點。故對于高年的、體質極度衰弱的老年患者不可僅憑PPD試驗陰性而否定肺結核診斷。(4)要特別重視結核病病原學檢查，重點是要耐心指導老年患者如何正確留取合格的痰標本。(5)使用 GeneXpert MTB/RIF檢測技術，可大幅提高結核病病原學檢出率，同時還可了解結核分枝桿菌是否對利福平耐藥。趙冰等[9]的研究顯示，以臨床診斷結果為標準，GeneXpert MTB/RIF檢測結核分枝桿菌的敏感度可達到58.82%，明顯高于涂片鏡檢的25.68%和固體培養(yǎng)的51.44%，且報告結果只需2 h。(6)對于阻塞性肺炎征象、肺不張的患者，在保證安全的前提下，應盡可能行纖維支氣管鏡檢查。往往不易與其他肺部疾病鑒別的痰涂片陰性的肺下野結核也能通過纖維支氣管鏡檢查確診[10]。(7)對于結核病病原學檢查陰性而肺部有異常陰影的老年患者，不建議僅憑胸部X線攝影做出或者否定肺結核診斷，因為部分老年肺結核肺部影像表現(xiàn)不典型。有報告顯示，老年肺結核常累及肺下葉，比例高于中青年患者[11]。對于臨床上影像學檢查表現(xiàn)不典型的患者，要進一步行胸部CT檢查，詳細了解病灶的分布、形態(tài)、大小、密度、病灶內部結構，以及病灶與周圍組織的關系、肺門和縱隔淋巴結是否腫大等，必要時行CT增強掃描。CT掃描結果還可以為下一步如何進行有針對性的檢查提供依據(jù)。(8)對于結核病病原學檢查陰性，而肺部有孤立的塊狀、結節(jié)狀和空洞病灶，或者有血性胸腔積液、頑固性胸腔積液的患者都要盡可能進行病理學檢查。(9)對未找到病原學依據(jù)，且不適合病理學檢查，又高度疑似肺結核的患者，應首先進行診斷性抗感染治療2～3周。診斷性抗感染治療應避免選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、利奈唑胺、利福霉素類藥物，因為這些藥物對結核分枝桿菌有效，可使患者臨床癥狀好轉，易造成肺結核漏診。診斷性抗感染治療2～3周病灶沒有明顯好轉者，可進行診斷性抗結核藥物治療。(10)對于診斷性抗結核藥物治療的老年患者，從使用抗結核藥物開始，就要注重胸部CT的復查，不斷地進行鑒別診斷，直至抗結核藥物治療結束。大多數(shù)肺結核患者在標準抗結核治療方案的治療下，其癥狀在2～4周內會有明顯改善，2個月后進行 CT復查肺部病灶會有吸收好轉。(11)對于暫時不考慮診斷為肺結核的老年患者，應該常規(guī)囑患者2～3個月行胸部CT復查一次，觀察肺部病灶的變化情況，以免肺結核漏診。(12)耐心做好家屬和患者的思想工作，使其積極配合，及時對患者進行檢查、治療和按期復診，是減少、避免和及時糾正老年肺結核誤診的重要條件。