王秀芳 葉敏青 李怡曉 董 南 李瑞滿

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣州 510000)

1 病例報(bào)告

例1，患者，女，33歲，G2P1，末次月經(jīng)(LMP)：2017年5月8日， 預(yù)產(chǎn)期(EDC)：2018年2月15日。因“孕37+6周，陰道流液伴見紅2h”于2018年1月31日01:55收入院。2014年因“妊娠期高血壓疾病”行剖宮產(chǎn)1次。此次孕期本院產(chǎn)檢未見異常。入院后體格檢查正常，宮頸Bishop評(píng)分4分；產(chǎn)科B超示雙頂徑101mm，頭圍338mm，腹圍320mm，股骨長(zhǎng)72mm，子宮前壁下段肌層最薄約0.6mm，漿膜層連續(xù)。入院診斷：①宮內(nèi)孕37+6周，G2P1，單活胎，頭位，先兆臨產(chǎn)期；②足月胎膜早破；③瘢痕子宮。入院后無(wú)明顯規(guī)律宮縮，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求陰道試產(chǎn)，遂于當(dāng)日10:00送產(chǎn)房行縮宮素激惹試驗(yàn)+引產(chǎn)。12:00宮口開3cm，宮縮約25s/2～3min；16:25患者出現(xiàn)血尿，伴有胎心早期減速，查體腹部膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，宮縮約50s/1～2min，宮口開9+cm，宮頸管消退100%，胎先露S+2?？紤]不排除子宮破裂或胎頭壓迫膀胱過久導(dǎo)致膀胱損傷可能性，遂行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，順娩一活男嬰，體重3200g，Apgar評(píng)分：9′-10′-10′。產(chǎn)后患者一般情況可，查體可觸及子宮輪廓清晰，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，尿管通暢，尿液清亮。但考慮患者為瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，且試產(chǎn)過程中出現(xiàn)血尿，不排除子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，遂行急診床邊B超提示子宮下段右側(cè)壁可見一大小約3mm×17mm不均質(zhì)回聲區(qū)，連通宮腔和漿膜層，盆腔無(wú)積液，考慮子宮不完全破裂。因患者生命體征平穩(wěn)，遂予以促宮縮等保守治療，產(chǎn)后2d復(fù)查B超提示不均質(zhì)回聲區(qū)縮小，產(chǎn)后5d痊愈出院。

例2，患者，女，40歲，G3P1，LMP：2017年4月23日，EDC：2018年1月28日(早孕B超核實(shí))。因“孕38+1周，規(guī)律宮縮伴見紅2h”于2018年1月17日 04:26收入本院。2008年因“中央性前置胎盤”行剖宮產(chǎn)1次，2013年人工流產(chǎn)1次。此次孕期本院產(chǎn)檢，2017年10月28日行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：3.87-11.44-10.2 mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病(GDM)，給予飲食控制。入院后體格檢查正常，宮頸Bishop評(píng)分6分。孕36+4周B超：雙頂徑93mm,頭圍322mm,腹圍331mm,股骨長(zhǎng)63mm，子宮前壁下段肌層最薄約1.2mm，漿膜層連續(xù)。入院診斷：①宮內(nèi)孕38+3周，G3P1，單活胎，頭位，臨產(chǎn) ；②瘢痕子宮；③GDM WhiteA1級(jí)； ④高齡產(chǎn)婦。入院后患者及家屬有陰道試產(chǎn)意愿，且患者骨盆條件佳，胎位正常，估計(jì)胎兒體重≤4000g，故選擇陰道試產(chǎn)，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程。產(chǎn)程中宮縮規(guī)律，約25～30s/2～3min，無(wú)局限性腹痛及病理性縮復(fù)環(huán)；08：25自然破膜，羊水清，宮口開7cm；09:13出現(xiàn)血性羊水，伴胎心延長(zhǎng)減速，胎心低至66bpm，予宮內(nèi)復(fù)蘇胎心未恢復(fù)，查體：腹肌稍緊，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，觸診宮縮消失，宮體軟，宮口近開全，先露S+1，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，不排除胎盤早剝、子宮破裂等可能，決定即刻行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。術(shù)中打開腹膜，見胎兒游離在腹腔，胎盤全部剝離，以左枕前位娩出一活女嬰，體重3150g，Apgar評(píng)分：1′-3′-6′；探查子宮下段裂口約9cm×1cm，遂行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后5d患者痊愈出院，新生兒轉(zhuǎn)兒科，15d出院。

例3，患者，女，35歲，G3P1，LMP：2017年1月9日，EDC：2017年10月16日。因“孕40周，規(guī)律下腹痛3h”于2017年10月16日15:32收入本院。2011年因“可疑巨大兒”行剖宮產(chǎn)1次，2012年人工流產(chǎn)1次。此次孕期本院產(chǎn)檢未見異常。入院后體格檢查正常，宮頸Bishop評(píng)分7分。B超示：雙頂徑99mm，頭圍331mm，腹圍348mm，股骨長(zhǎng)69mm。入院診斷：①宮內(nèi)孕40周，G3P1，單活胎，頭位，臨產(chǎn)；②瘢痕子宮；③高齡產(chǎn)婦。入院后患者及家屬有陰道試產(chǎn)意愿，且患者骨盆條件佳，胎位正常，估計(jì)胎兒體重≤4000g，故選擇陰道試產(chǎn)。當(dāng)日產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮縮規(guī)律，約25s/2min；19:10宮口開全，宮縮變?nèi)?，約15～20s/3～4min，宮內(nèi)壓<50mmHg；19:20胎心反復(fù)減速，最低60bpm，每次持續(xù)30s左右，可自行恢復(fù)；19:40胎心仍有反復(fù)減速，查體：腹部膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，宮縮 10～15s/3～4min，宮口開全，胎先露S+2，考慮宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫，即刻行胎吸術(shù)，娩出一女活嬰，體重 3200g，Apgar評(píng)分：9′-10′-10′。2017年10月17日凌晨02:00患者出現(xiàn)全腹叩診鼓音，壓痛及反跳痛明顯，宮底臍上三橫指，婦檢：觸診陰道穹隆完整，陰道出血不多，導(dǎo)尿?yàn)槿庋垩?，不排除子宮破裂可能，急查B超示子宮前壁下段偏左側(cè)漿膜層不連續(xù)，可見約40mm×42mm×41mm不規(guī)則回聲，盆腔積液15mm，考慮子宮破裂可能，遂立刻行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮下段左側(cè)原剖宮產(chǎn)瘢痕處一裂口，呈T形向?qū)m頸方向延伸，橫行裂口長(zhǎng)約4cm，縱行裂口長(zhǎng)約6cm，行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)+膀胱修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后8d痊愈出院。

2 討論

自我國(guó)實(shí)施二胎政策后，剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦的比例逐漸增加。目前此類孕婦終止妊娠的主要方式仍是擇期剖宮產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外的推崇。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TOLAC成功率達(dá)60%～85%[1-3]。而子宮破裂是TOLAC少見但極為嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，其發(fā)生率約0.5%～0.9%[1]。因此，嚴(yán)格掌握TOLAC適應(yīng)證，預(yù)防并早期識(shí)別子宮破裂對(duì)于臨床醫(yī)生尤為重要。

2.1 TOLAC子宮破裂的高危因素

TOLAC子宮破裂潛在的危險(xiǎn)因素包括孕婦年齡≥40歲、巨大兒、子宮下段瘢痕厚度過薄、誘導(dǎo)分娩、分娩間隔時(shí)間過短過長(zhǎng)等[2，5]。其中，前次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間間隔與子宮破裂密切相關(guān)。研究表明，前次剖宮產(chǎn)術(shù)與此次妊娠的時(shí)間間隔<18個(gè)月是TOLAC子宮破裂的危險(xiǎn)因素[6]；而當(dāng)分娩間隔時(shí)間過長(zhǎng)，特別是距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間達(dá)8年以上也將明顯增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，超聲測(cè)量剖宮產(chǎn)瘢痕厚度有助于評(píng)估TOLAC過程中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)子宮瘢痕厚度為2.1～4.0 mm時(shí)是排除子宮破裂較可靠指標(biāo)，而厚度在0.6～2.0mm時(shí)則提示瘢痕缺陷可能性大[7]。在本文的3例病例中，2例為高齡產(chǎn)婦，2例晚期B超提示胎兒雙頂徑>95mm，2例子宮下段瘢痕厚度<2.0mm(還有1例孕晚期未予測(cè)量子宮瘢痕厚度)，1例距上次剖宮產(chǎn)>8年，1例使用誘導(dǎo)分娩，與文獻(xiàn)提到的相關(guān)高危因素符合。

2.2 TOLAC子宮破裂的早期識(shí)別

子宮破裂的臨床征象包括胎心率異常、劇烈腹痛、異常陰道出血或血尿等[8]。其中，胎心率異常是最常見的征兆(82%)，但也有48%的子宮破裂無(wú)任何癥狀[9]。本文3例中早期都出現(xiàn)胎心減速，再次告誡我們，在產(chǎn)程中如出現(xiàn)胎心率減速，特別是晚期減速持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不恢復(fù)，必須考慮子宮破裂，應(yīng)立即終止妊娠。

2.3 TOLAC子宮破裂的處理措施

一旦可疑子宮破裂，應(yīng)爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)終止妊娠。既往研究顯示子宮破裂30min內(nèi)實(shí)施手術(shù)是降低圍生期永久性損傷和胎兒死亡率的重要手段。本文3例均及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂，并立即終止妊娠，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征，建立多條靜脈通道快速補(bǔ)液、輸血治療，積極行子宮修補(bǔ)術(shù)，故3例孕婦及新生兒預(yù)后良好。另外，如病情嚴(yán)重或子宮無(wú)法修補(bǔ)時(shí)還可考慮行子宮部分或全部切除，必要時(shí)也可聯(lián)合使用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等其他治療方式，積極改善孕婦結(jié)局。

本文3例TOLAC中子宮破裂的經(jīng)驗(yàn)再次告誡我們:①對(duì)于有 TOLAC意愿的孕婦，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體格檢查, 識(shí)別子宮破裂的高危因素，全面評(píng)估TOLAC風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在子宮破裂高危因素的孕婦要特別謹(jǐn)慎，尤其是瘢痕厚度<0.6mm，建議采用剖宮產(chǎn)終止妊娠。 ②在瘢痕子宮妊娠晚期, 應(yīng)先行B超檢查, 了解胎兒胎盤情況, 測(cè)量子宮前壁下段的瘢痕厚度, 評(píng)估經(jīng)陰道分娩成功率與子宮破裂的危險(xiǎn)性。 ③在TOLAC過程中,嚴(yán)密觀察胎心變化、宮縮頻度、強(qiáng)度及子宮形態(tài)、下腹壓痛等情況，慎用縮宮素，必要時(shí)行助產(chǎn)術(shù)縮短產(chǎn)程或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。 ④分娩后詳細(xì)檢查子宮的完整性,特別是子宮瘢痕處是否有薄弱點(diǎn)或破裂，并嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道出血情況。