朱佳英，任晉文，莫春霞，鐘建苗，蘇奧南

(浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)辦公室，浙江 杭州 310014，jdhf45@126.com)

醫(yī)生作為診療方案的制定者和執(zhí)行者，在與患者的溝通中居于主體地位，容易造成信息的不對(duì)稱[1]。要促進(jìn)信息在醫(yī)患雙方之間達(dá)成平衡，就必須有效落實(shí)患者的知情同意。根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律制度的規(guī)定[2-3]，醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)就患者的診療方案、診療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療費(fèi)用使用情況告知患者，以保障患者的知情同意權(quán)。2010年Noriaki Aoki 等人的研究表明[4]，在非醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的負(fù)性事件中，64%的案例涉及醫(yī)患雙方溝通問(wèn)題；2010年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]，90%以上的醫(yī)療糾紛訴訟中，患者都會(huì)對(duì)知情同意提出疑問(wèn)；2014年一項(xiàng)針對(duì)醫(yī)療糾紛賠付原因的研究發(fā)現(xiàn)[6]，因知情告知不當(dāng)而引起的醫(yī)療糾紛達(dá)30.97%。忽視患者的知情同意權(quán)，很有可能加深醫(yī)患矛盾，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，其中因醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占到很大比例[7]。

目前，浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率達(dá)到98%，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。醫(yī)院就診的患者也基本以醫(yī)?；颊邽橹?，按照浙江省相關(guān)政策的要求，醫(yī)保患者在院期間發(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到知情告知。本文對(duì)浙江省某三甲醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員就醫(yī)?；颊咦再M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用知情告知的履行情況進(jìn)行調(diào)查分析，針對(duì)目前存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的原因探討，并提出建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

第一階段采用分層隨機(jī)抽樣法，以浙江省某三甲醫(yī)院40個(gè)病區(qū)為調(diào)查單位，隨機(jī)抽取每個(gè)病區(qū)2016年各月份醫(yī)?；颊咦≡翰v1份，共480份病歷。對(duì)病歷中涉及應(yīng)告知的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用告知情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中涉及的醫(yī)療項(xiàng)目包括：藥品、診療、材料、檢驗(yàn)、檢查、特需床位費(fèi)六大類(lèi)。

第二階段針對(duì)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用知情告知較低的現(xiàn)狀，自編半開(kāi)放式知情告知履行情況調(diào)查問(wèn)卷對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷180份，回收有效問(wèn)卷174份，有效回收率96.67%，其中醫(yī)生73人，護(hù)士101人。

1.2 方法

為保證病歷分析的準(zhǔn)確性與一致性，對(duì)4名調(diào)查人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，制定統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，一是查看病歷中是否有自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用知情告知的描述，二是查看自費(fèi)知情告知單的簽署情況。最后將各項(xiàng)目告知情況匯總錄入Excel表格進(jìn)行描述性分析。自編半開(kāi)放式醫(yī)護(hù)人員知情告知履行情況調(diào)查問(wèn)卷，探索影響醫(yī)護(hù)人員有效告知的主、客觀因素。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員知情告知情況

整體來(lái)看，各自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的知情告知率雖然都在60%以上，但整體告知率比較低。其中，特需床位費(fèi)告知率最高僅為73%，材料費(fèi)告知率68%，藥品告知率65%，診療項(xiàng)目告知率63%，檢驗(yàn)、檢查的告知率最低均為61%。

2.2 知情告知率低下的原因

對(duì)目前醫(yī)護(hù)人員自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用知情告知率低下的原因進(jìn)行半開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查分析，結(jié)果顯示，調(diào)查的174人中，133人認(rèn)為自己了解知情告知制度，但是受到客觀條件的影響；84人認(rèn)為了解知情告知制度，但沒(méi)有引起自身足夠重視；55人表示自己不清楚應(yīng)告知的內(nèi)容和要求。此外，還有21人表示其他原因?qū)е铝俗约焊嬷实牡拖隆?/p>

結(jié)合開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為目前自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用知情告知履行不到位主要受主、客觀因素影響?？陀^方面來(lái)看，部分自費(fèi)知情告知單設(shè)計(jì)不合理，主要存在告知單填寫(xiě)繁瑣、格式不統(tǒng)一以及保存不方便等情況；知情告知責(zé)任未落實(shí)到個(gè)人，如材料使用人與收費(fèi)人不是同一人、醫(yī)囑開(kāi)具人與執(zhí)行人不是同一人，到底應(yīng)該誰(shuí)告知，并沒(méi)有明確的制度規(guī)定；缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)和追責(zé)制度以促進(jìn)知情告知的履行。主觀方面來(lái)看，患者維權(quán)意識(shí)薄弱，對(duì)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有提出異議，醫(yī)護(hù)人員主觀上就沒(méi)有重視知情告知的履行；醫(yī)護(hù)人員表示平常工作量大，知情告知項(xiàng)目繁多，自身沒(méi)有充足的時(shí)間進(jìn)行一一告知。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員存在自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用知情告知不到位的情況，知情告知率普遍較低，除特需床位費(fèi)的知情告知率在70%以上外，診療、材料、藥品、檢驗(yàn)和檢查的知情告知率均不到70%。為了進(jìn)一步了解知情告知履行不到位的原因，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了半開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員表示，造成知情告知低下主要是受到客觀原因的影響，近半數(shù)的醫(yī)護(hù)人員表示主觀原因影響了知情告知的履行，還有少部分醫(yī)護(hù)人員表示自己對(duì)于知情告知的內(nèi)容和要求不清楚。綜合各項(xiàng)原因并結(jié)合半開(kāi)放式問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果，對(duì)造成知情告知履行不到位的原因進(jìn)行歸納總結(jié)。主要有以下幾個(gè)方面：

3.1 知情告知表單設(shè)計(jì)不合理

作為大型綜合性的三甲醫(yī)院，患者病情相對(duì)復(fù)雜，合并癥以及并發(fā)癥較多，醫(yī)療費(fèi)用中需要告知的自費(fèi)項(xiàng)目種類(lèi)較多。但是，不同類(lèi)型的自費(fèi)知情告知單格式不統(tǒng)一，針對(duì)性不高，內(nèi)容較多，加之醫(yī)護(hù)人員工作量大，沒(méi)有足夠的時(shí)間將復(fù)雜多樣的知情告知單進(jìn)行書(shū)面一一告知。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的逐步發(fā)展，紙質(zhì)病歷開(kāi)始向電子病歷轉(zhuǎn)化，但是，作為病歷中重要組成部分的知情告知單卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化，這樣就造成紙質(zhì)化知情告知單與電子病歷的脫節(jié)，給知情告知單的保存和管理帶來(lái)不便。

3.2 知情告知制度不完善

由于醫(yī)療過(guò)程是一個(gè)涉及多部門(mén)科室、多人員參與的綜合性醫(yī)療活動(dòng)。一項(xiàng)費(fèi)用的產(chǎn)生可能涉及多個(gè)崗位，知情告知的義務(wù)應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)履行，是醫(yī)囑開(kāi)具人、醫(yī)囑執(zhí)行人，還是材料、藥品的經(jīng)辦人、收費(fèi)人，目前還沒(méi)有明確的制度規(guī)定。

從醫(yī)院層面來(lái)看，知情告知的制度建設(shè)還不完善，一是知情告知的獎(jiǎng)懲制度落實(shí)不到位，二是對(duì)知情告知履行情況的監(jiān)管不到位、監(jiān)管力度不夠。這些客觀原因在一定程度上造成了醫(yī)護(hù)人員知情應(yīng)告知而無(wú)人告知或告知不到位的情況發(fā)生。

3.3 醫(yī)護(hù)人員自身不夠重視

由于知情告知制度建設(shè)方面的不完善，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于知情告知主觀上未引起足夠的重視，在進(jìn)行知情告知的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些知情告知單設(shè)計(jì)不合理之處，也并沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反饋，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情告知的積極性不高。此外，患者作為知情被告知的一方，有權(quán)積極參與到知情告知的活動(dòng)中來(lái)，但是由于患者的維權(quán)意識(shí)較薄弱[8]，對(duì)于一些醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有提出異議，也沒(méi)有要求醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用的知情告知，加之醫(yī)護(hù)人員自身工作量大，容易忽略或遺忘知情告知。

3.4 政策宣傳不到位

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等一系列的政策法規(guī)均要求醫(yī)護(hù)人員需履行知情告知的義務(wù)，浙江省醫(yī)保政策也要求對(duì)醫(yī)?；颊甙l(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用要做到知情告知，但是部分醫(yī)護(hù)人員表示自己并不清楚具體要告知的內(nèi)容和要求。醫(yī)院以往也開(kāi)展過(guò)關(guān)于知情告知的宣講會(huì)，但是醫(yī)護(hù)人員到會(huì)率并不理想，醫(yī)護(hù)人員對(duì)知情告知內(nèi)容和要求的掌握也參差不齊。除了醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有足夠重視以外，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)宣傳政策的方式、方法可能存在需要改進(jìn)的地方。

4 建議

知情告知的有效落實(shí)涉及三方面要素[9-10]，一是醫(yī)生向患者提供必要的醫(yī)療信息，二是具有完全民事行為能力的患者或其委托人，三是醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)，以便醫(yī)療活動(dòng)的順利開(kāi)展。在實(shí)際的醫(yī)療行為中,如果有效要素中的任何一項(xiàng)不被滿足,醫(yī)護(hù)人員的知情告知就難以得到實(shí)現(xiàn)。此外，醫(yī)院的各項(xiàng)政策制度建設(shè)也是不可或缺的一部分，醫(yī)院制度的完善程度直接影響到醫(yī)護(hù)人員履行知情告知的積極性和知情告知的落實(shí)程度。因此，需要多措并舉，多部門(mén)協(xié)同，保障知情告知工作的有序開(kāi)展。

4.1 知情告知單的規(guī)范化

針對(duì)目前臨床自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情告知單不完善、不規(guī)范、不統(tǒng)一的現(xiàn)象，重新梳理操作流程，進(jìn)一步整合、規(guī)范統(tǒng)一知情告知單格式，以便醫(yī)護(hù)人員在繁雜的工作中，正確使用知情告知單，提高知情告知單的可操作性。門(mén)診依據(jù)各個(gè)專科需要制定符合科室特征的知情告知協(xié)議書(shū)。住院患者按藥品、診療、耗材、特需床位等分類(lèi)建立知情告知表單。堅(jiān)持一事一告知原則，在對(duì)醫(yī)保病人進(jìn)行自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目時(shí)，積極做到知情告知，在征得患者同意后進(jìn)行相關(guān)治療。

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來(lái)，手工書(shū)寫(xiě)病歷已逐漸被電子病歷所取代。知情告知單作為規(guī)范化診療過(guò)程的一部分，應(yīng)該緊隨時(shí)代步伐，進(jìn)行信息化升級(jí)。信息中心應(yīng)積極配合將知情告知單嵌入電子病歷中，同時(shí)將表單嵌入術(shù)前告知及介入導(dǎo)管手術(shù)操作告知單，以方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)知情告知單的獲取及保存。同時(shí)可探索患者知情告知單的電子化簽字[11]，既簡(jiǎn)化了操作流程，又保證了患者的知情同意權(quán)不受侵害，同時(shí)也便于病歷的存檔及查閱。

4.2 建立健全相關(guān)知情告知制度

醫(yī)療過(guò)程是一個(gè)涉及多部門(mén)科室、多人員參與的綜合性醫(yī)療活動(dòng)。一項(xiàng)費(fèi)用的產(chǎn)生可能涉及多個(gè)崗位，知情告知的義務(wù)應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)履行，是醫(yī)囑開(kāi)具人、醫(yī)囑執(zhí)行人，還是材料、藥品的經(jīng)辦人、收費(fèi)人，應(yīng)該有明確的制度規(guī)定。具體到哪一類(lèi)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由誰(shuí)告知，如特需床位費(fèi)應(yīng)當(dāng)由當(dāng)日主班護(hù)士負(fù)責(zé)告知，自費(fèi)手術(shù)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)告知等。建立知情告知責(zé)任制以后，有關(guān)部門(mén)還需對(duì)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用知情告知的履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，以保證知情告知制度的有效落實(shí)，以防制度變成一紙空文。

此外，還需要配套建立完善的獎(jiǎng)懲制度，并將知情告知的考核結(jié)果納入年終綜合考評(píng)，引起相關(guān)科室、責(zé)任人的重視，提高醫(yī)護(hù)人員履行知情告知的積極性，避免出現(xiàn)無(wú)人告知或互相推諉的情況發(fā)生。

4.3 加強(qiáng)政策宣傳力度

本次調(diào)查中，部分醫(yī)務(wù)人員表示不清楚哪些醫(yī)療費(fèi)用需要做到知情告知，一是反映出醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)學(xué)相關(guān)法律學(xué)習(xí)不到位，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律制度明確要求醫(yī)務(wù)人員要做到知情告知；二是反映出醫(yī)院相關(guān)部門(mén)在新政策的上傳下達(dá)方面還有欠缺，浙江省醫(yī)保政策明確要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)?；颊甙l(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用要做到知情告知，新一輪的醫(yī)院評(píng)審中《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》也明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)，可能醫(yī)院在政策的宣傳方面力度不夠或方式、方法不恰當(dāng)，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員在工作中不能明白執(zhí)行。

醫(yī)院相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的政策宣講力度，一方面及時(shí)對(duì)新出臺(tái)的政策進(jìn)行宣傳，保證新政策進(jìn)行有效傳達(dá)和落實(shí)。另一方面針對(duì)以前培訓(xùn)出現(xiàn)到會(huì)率低的情況，改善宣傳政策的方式、方法，采用現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和視頻培訓(xùn)相結(jié)合的方式，利用院內(nèi)網(wǎng)、公眾號(hào)等新媒體手段進(jìn)行多渠道、多方位的宣傳。除了豐富培訓(xùn)形式以外，還可以利用手機(jī)端電子化考試的方式，保證醫(yī)護(hù)人員對(duì)政策制度的知曉。