陳東方，滕昊驊，趙瑞英，韓昱晨，鐘潤波

1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海200030；

2.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院病理科，上海200030

肺癌是中國乃至全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均很高的惡性腫瘤之一。非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）占肺癌總數(shù)的80%～85%，其中腺癌占多數(shù)。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）具有酪氨酸激酶活性。有研究報道肺癌患者在EGFR酪氨酸激酶區(qū)域存在驅(qū)動突變，特別是在東亞，女性及不吸煙NSCLC人群中普遍存 在［1-2］。超過90%的EGFR基因突變?yōu)?9號外顯子突變（19del）和21號外顯子點突變（21L858R），兩者均為敏感突變［3］。EGFR基因突變會導(dǎo)致下游信號分子通路的持續(xù)激活，并導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制［4］。EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）可阻斷三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）結(jié)合到細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域，因此抑制受體自身磷酸化并導(dǎo)致下游信號的阻斷［5］。多項臨床試驗已表明EGFR-TKI在治療EGFR基因突變晚期NSCLC在療效及生存期改善等方面優(yōu)于單純化療，因此美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南已批準(zhǔn)EGFR-TKI用于EGFR基因突變晚期NSCLC的治療［6-8］。然而，隨著用藥時間的延長，EGFR-TKI治療不可避免地出現(xiàn)耐藥的情況，一線治療獲得性耐藥中T790M陽性患者比例較高，對于這部分患者，三代EGFR-TKI奧希替尼是治療的金標(biāo)準(zhǔn)藥物［9］。本文報道1例一線EGFR-TKI治療肺腺癌進展后出現(xiàn)T790M陽性，繼續(xù)奧希替尼治療發(fā)生小細(xì)胞轉(zhuǎn)化的病例。

1 臨床病史

患者女性，57歲，2013年11月以主訴“右側(cè)背痛”入院。胸部CT：右肺上葉占位，腔靜脈后淋巴結(jié)腫大，右肺中葉小結(jié)節(jié)，右側(cè)少量胸水。PET/CT提示右肺癌并縱隔淋巴結(jié)及胸膜轉(zhuǎn)移。氣管鏡檢查對4R組淋巴結(jié)行經(jīng)支氣管針吸引活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA），病理學(xué)診斷結(jié)果顯示為腺癌，采用突變擴增系統(tǒng)（amplification refractory mutation system，ARMS）法行EGFR基因檢測，結(jié)果顯示為EGFR 19del。臨床分期為T1bN0M1a期（胸膜）。2013年11月起服用吉非替尼，2015年5月接受胸部CT掃描，結(jié)果顯示原發(fā)病灶較前增大，右側(cè)胸水較前增多；骨掃描結(jié)果顯示右側(cè)第8前肋點狀放射性增強，考慮轉(zhuǎn)移性病變。一線治療無進展生存期（progression-free survival，PFS）為18個月（圖1）。2015年6月停用吉非替尼，二線改予培美曲賽+卡鉑化療2個療程，評估結(jié)果為疾病進展（progression disease，PD）。2015年8月對患者行肺穿刺活檢，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為肺腺癌，EGFR基因檢測結(jié)果顯示為EGFR 19del和EGFR 20T790M。臨床再分期為T2aN0M1b期（胸膜、骨）。2015年9月起口服奧希替尼，2016年3月接受胸部CT示原發(fā)病灶較前增大，三線治療PFS為6個月（圖2）。再次行肺部病灶活檢，病理學(xué)檢查考慮小細(xì)胞癌，EGFR基因檢測示EGFR 19del。臨床再分期為T4N0M1b期（胸膜、骨）。2016年5月予依托泊苷+卡鉑化療2次后部分緩解（partial release，PR），四線治療PFS為5個月（圖3～5）。

圖 1 吉非替尼治療期間胸部CT變化 Fig. 1 The changes of chest CT during gef itinib targeted therapy

圖 2 奧希替尼治療期間患者胸部CT變化 Fig. 2 The changes of chest CT during osimertinib targeted therapy

圖 3 EC方案化療期間患者胸部CT變化 Fig. 3 The changes of chest CT during chemotherapy of carboplatin and etoposide

圖 4 病理學(xué)診斷結(jié)果 (×400) Fig. 4 Pathological diagnosis by H-E staining

圖 5 肺腺癌免疫組織化學(xué)檢測 Fig. 5 Immunohistochemistry diagnosis of the lung adenocarcinoma

2 討 論

EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC的一線標(biāo)準(zhǔn)治療包括吉非替尼、厄洛替尼等EGFR-TKI，而多數(shù)患者在接受治療10～12個月后出現(xiàn)疾病進展，即出現(xiàn)獲得性耐藥［10］。最常見的耐藥原因是T790M突變，約占60%，其它耐藥原因還包括c-Met、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）基因擴增，小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）轉(zhuǎn)化 等［11］。本例患者在一線治療出現(xiàn)進展，予化療未能控制病情后行第二次活檢，病理學(xué)檢查仍顯示為肺腺癌，并出現(xiàn)T790M突變。根據(jù)NCCN指南，我們后續(xù)選擇奧希替尼進行治療。然而與一代或二代EGFR-TKI相似，對于T790M突變的晚期NSCLC，奧希替尼最終也會產(chǎn)生耐藥。根據(jù)臨床觀察到的現(xiàn)象，耐藥形式可分為3種情況：① 原始EGFR基因敏感突變和T790M突變均消失；② 仍可檢測到EGFR基因敏感突變，但T790M突變消失；③ EGFR基因敏感突變和T790M突變均存在。在2017WCLC一項奧希替尼耐藥分析中，發(fā)現(xiàn)保持T790M突變的患者主要出現(xiàn)了獲得性C797S突變，而在T790M突變消失的患者中，其耐藥機制主要為非EGFR依賴性的，例如出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化，c-Met擴增，以及PI3KCA、BRAF和k-ras基因突變等。

本例患者在使用奧希替尼5個月后再次出現(xiàn)疾病進展，我們對其實施第3次活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了SCLC轉(zhuǎn)化。關(guān)于腺癌的SCLC轉(zhuǎn)化，有研究表明在高加索肺癌人群中一線使用一代EGFR-TKI治療耐藥后組織學(xué)類型轉(zhuǎn)化為SCLC的概率最高可達14%［14］。在過去的病例總結(jié)中，我們發(fā)現(xiàn)一些小細(xì)胞轉(zhuǎn)化的臨床易感傾向，包括非吸煙女性、相對年輕者、攜帶EGFR基因突變者（特別是19del）以及初診為晚期肺腺癌［15］等。但也有報道稱EGFR基因突變肺腺癌在EGFR-TKI治療前以及EGFR基因野生型肺腺癌也會出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化，這暗示EGFR-TKI及EGFR基因狀態(tài)均不是促進SCLC轉(zhuǎn)化的獨立因素，但均可以作為促進SCLC轉(zhuǎn)化的誘發(fā)因素［16］。另外，大部分經(jīng)一線EGFR-TKI治療后出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化的患者保持與初診肺腺癌相同的基因突變，只有一小部分患者會失去原始基因突變或者是獲得另一種類型基因突變；但EGFR基因突變的SCLC中EGFR蛋白表達水平較低，EGFR基因也處于低擴增狀態(tài)，一線靶向治療失敗后出現(xiàn)的轉(zhuǎn)化型SCLC也是如此，提示在SCLC轉(zhuǎn)化后繼續(xù)接受靶向治療可能療效并不理想［17］。關(guān)于T790M陽性患者使用奧希替尼治療后發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的病例報道相對更少，本例患者在SCLC轉(zhuǎn)化后行基因檢測發(fā)現(xiàn)T790M的消失以及初始EGFR突變的保持，與既往報道相符［18-19］。至于奧希替尼耐藥后SCLC轉(zhuǎn)化的相關(guān)特性是否與一線靶向耐藥后SCLC轉(zhuǎn)化或初治SCLC相似目前還未見相關(guān)報道，未來這方面值得探索。

而轉(zhuǎn)化型SCLC的生存預(yù)后也是人們關(guān)注的焦點。在一項39例患者接受EGFR-TKI后轉(zhuǎn)化為SCLC的匯總分析中（其中26例是一線接受EGFR-TKI治療后轉(zhuǎn)化的），轉(zhuǎn)化后仍存在EGFR基因突變者有37例，從診斷肺腺癌到轉(zhuǎn)化中位時間為19個月，轉(zhuǎn)化后中位總生存期為6個月［20］。2017年歐洲臨床腫瘤協(xié)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）大會類似研究顯示，轉(zhuǎn)化為SCLC所需的中位時間為29.6個月，轉(zhuǎn)化后中位總生存期為12.4個月。這些結(jié)果均提示從初診到出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化一般要在接受EGFR-TKI治療較長時間后才會出現(xiàn)，轉(zhuǎn)化后患者生存期與初治廣泛期SCLC相同或更差。

EGFR-TKI治療后出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化的機制目前仍不明確，但曾經(jīng)也提出過多種假設(shè)：

第一種假設(shè)：初始NSCLC中就存在了SCLC成分，由于活檢時只取一部分組織，因而在病理學(xué)類型上忽視了SCLC成分［15］；第二種假設(shè)：SCLC轉(zhuǎn)化是由于之前診斷明確的病理學(xué)類型去分化所導(dǎo)致的［21］；第三種假設(shè)：NSCLC與SCLC來源于共同的腫瘤干細(xì)胞。

有研究報道，肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞有轉(zhuǎn)化為SCLC及EGFR突變肺腺癌的潛能；此外，在SCLC的基因測序中發(fā)現(xiàn)，Rb1及TP53基因的失活可能導(dǎo)致兩者的轉(zhuǎn)換，且MYC基因可能是SCLC的驅(qū)動基因［17］。針對SCLC轉(zhuǎn)化后的治療，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)都是在SCLC標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上進行的，即依托泊苷+鉑類方案化療［22］。本例患者在行4次依托泊苷+卡鉑化療后，原發(fā)病灶明顯縮小穩(wěn)定，說明給予標(biāo)準(zhǔn)化療有效。肺癌至出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化的時間間隔較長，在此之前患者接受過多線治療，因此患者對后續(xù)治療的反應(yīng)性及耐受性也會因人而異，個體化治療尤為重要。

EGFR突變肺腺癌患者在接受EGFR-TKI治療后，隨著藥物的選擇壓力，腫瘤亞克隆會不斷演變，基因靶點可能出現(xiàn)變化［23］，因此我們需要對其進行動態(tài)監(jiān)測并調(diào)整治療策略。雖然原發(fā)腫瘤病灶以及其他部位轉(zhuǎn)移病灶的影像學(xué)變化，血液腫瘤標(biāo)志物水平的改變都有提示病情的作用，但是再次活檢是明確EGFR-TKI耐藥原因的有力手段。本例患者在一線治療進展后，在后續(xù)的診療中又經(jīng)歷了兩次組織活檢，前后發(fā)現(xiàn)了T790M突變及SCLC轉(zhuǎn)化，說明再次活檢對于治療后耐藥患者是必要的。然而在臨床操作中，考慮到安全性、患者依從性等問題，有時并不能進行多次重復(fù)組織活檢。近年來，液體活檢作為一種新的檢測方法正處于不斷探索中。液體活檢，即通過采集患者的血液進行檢查，與之相關(guān)的有循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測、循環(huán)游離DNA檢測等，一些研究顯示液體活檢與組織活檢有較好的一致性，但在敏感性方面尚待提高［24］，因而目前的觀點是液體活檢作為重要的補充手段，與組織活檢相輔相成，而非替代關(guān)系。未來隨著技術(shù)的發(fā)展，相信對EGFR-TKI耐藥機制的認(rèn)識也將更加深入，個體治療也將更加精準(zhǔn)。