上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)

惡性腫瘤患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、并發(fā)腸梗阻和水電解質(zhì)紊亂，或給予手術(shù)、化療、放療、分子靶向治療等抗腫瘤治療以及癌痛藥物控制過程中都可能引發(fā)腫瘤患者的惡心嘔吐。其中，化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常見的化療不良反應(yīng)，易造成代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及體重減輕，對(duì)患者的情感、社會(huì)和體力功能都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，更是患者畏懼化療、生活質(zhì)量下降和依從性下降的重要原因之一。

雖然相關(guān)指南已發(fā)布多年，但國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐對(duì)于指南的遵循仍然不盡人意。有研究顯示，臨床實(shí)踐中通常單用5-HT3受體拮抗劑（5-HT3receptor antagonist，5-HT3RA）預(yù)防高度致吐性化療方案（high emetic chemotherapy，HEC）或中度致吐性化療方案（moderate emetic chemotherapy，MEC）所致CINV，采用三聯(lián)療法者僅為2.8%～20.1%［1］。在歐美開展的前瞻性、多中心、觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，接受HEC/MEC者，第1個(gè)周期急性期、延遲期和全程遵照指南預(yù)防用藥的比例僅分別為55%、46%和29%，與指南相悖的主要原因是未使用NK-1受體拮抗劑（NK-1 receptor antagonist，NK-1 RA）和糖皮質(zhì)激 素［2］，甚至有研究顯示，在延遲期未依從指南用藥者高達(dá)89%［3］。遵照指南進(jìn)行CINV預(yù)防可以為患者帶來明顯的臨床獲益。美國(guó)的一項(xiàng)觀察性研究顯示，按指南推薦方案進(jìn)行預(yù)防者，嘔吐完全控制率達(dá)53.4%，明顯高于未按照指南進(jìn)行預(yù)防者（53.4% vs 43.8%，P＜0.010；OR=1.31，P=0.037），這一現(xiàn)象在接受HEC者中更為明顯（49.2% vs 37.8%，P=0.024）。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院2016—2017年回顧性研究顯示，CINV預(yù)防已經(jīng)深入人心，預(yù)防止吐用藥率達(dá)100%，但單日和多日HEC方案化療的止吐藥物使用指南符合率分別為15.79%和22.29%，仍有提高空間［4］。目前，上海乃至全國(guó)范圍臨床實(shí)踐中CINV的發(fā)生和處理現(xiàn)狀缺乏翔實(shí)數(shù)據(jù)，但預(yù)計(jì)并不比歐美更好，CINV的規(guī)范化診療還有很長(zhǎng)的路要走。

為進(jìn)一步在上海地區(qū)積極、合理、規(guī)范地預(yù)防和處理腫瘤治療相關(guān)的惡心嘔吐，保障患者的治療強(qiáng)度和醫(yī)療安全，在參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）/歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)（Committee of Rehabilitation and Palliative Care，CRPC）和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)（Anti Tumor Drugs Safty Management Committee，ASMC）頒布的指南和最新文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，廣泛征求一線腫瘤治療工作者的意見，結(jié)合上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì)專家的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，形成本次《化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2018年版）》。

1 CINV的概念及分類

CINV是指由化療藥物引起或與化療藥物相關(guān)的惡心［以反胃和（或）急需嘔吐為特征的狀態(tài)］和嘔吐（胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作）。按照發(fā)生時(shí)間，CINV通常可分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種類型。急性惡心嘔吐一般發(fā)生在給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后5～6 h達(dá)高峰，但多在24 h內(nèi)緩解。延遲性惡心嘔吐多在化療24 h之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑及環(huán)磷酰胺等化療時(shí)，可持續(xù)數(shù)天，一般認(rèn)為2～5 d。預(yù)期性惡心嘔吐是指患者在前一次化療時(shí)經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐。爆發(fā)性嘔吐是指即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”。難治性嘔吐是指以往的化療周期中使用預(yù)防性和（或）解救性止吐治療失敗，而在后續(xù)化療周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐（需除外預(yù)期性嘔吐）。

在使用致惡心嘔吐化療（nauseogenic and emetogenic chemotherapy，NEC）時(shí)，CINV是一種常見且令人畏懼的伴隨癥狀，它是導(dǎo)致患者化療依從性下降的主要原因，CINV嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及化療的實(shí)施和療效，若控制不佳，對(duì)臨床工作和患者治療均會(huì)帶來嚴(yán)重影響。

2 CINV的全程管理

2.1 致惡心嘔吐化療的療前管理（pre-NEC management）

臨床醫(yī)師在為患者制定化療方案后，可根據(jù)靜脈或口服化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（表1），適當(dāng)參考患者高危風(fēng)險(xiǎn)因素和既往CINV的發(fā)生情況，為患者制定預(yù)防性止吐方案。CINV的療前管理主要體現(xiàn)在急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐的預(yù)防上。

表 1 常用化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

臨床問題1：目前用于療前評(píng)估的化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是否合理？

專家共識(shí)1：化療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，是指在不予以預(yù)防處理時(shí)單用該化療藥物發(fā)生急性惡心嘔吐的概率，＞90%為高度致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，30%～90%為中度致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，10%～30%為低度致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，＜10%為輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)［5］。共識(shí)專家組認(rèn)為：該分級(jí)在臨床實(shí)踐中非常實(shí)用，可以為臨床醫(yī)師制定單藥和聯(lián)合化療的止吐方案提供合理信息；但專家組也認(rèn)為：聯(lián)合化療時(shí)，臨床常規(guī)按照聯(lián)合方案中單藥最高致吐風(fēng)險(xiǎn)來做預(yù)防推薦和處理可能存在一定缺陷，特別是多種非高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物聯(lián)用時(shí)；此外，該分級(jí)僅考慮了藥物的客觀致吐性，未合并考慮患者其他惡心嘔吐的高危因素，也無法體現(xiàn)患者惡心嘔吐主觀感覺的嚴(yán)重程度。

臨床問題2：高度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

有研究顯示［6］，不含有NK-1 RA的三聯(lián)方案，即奧氮平聯(lián)合地塞米松和5-HT3RA在預(yù)防高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案所致的急性和延遲性CINV方面，與經(jīng)典的三聯(lián)方案（NK-1 RA、地塞米松和5-HT3RA）的有效率相似，因此，專家組同意2018年NCCN指南的修改，即對(duì)HEC方案引起CINV的預(yù)防，增加奧氮平聯(lián)合地塞米松和5-HT3RA三聯(lián)治療的選項(xiàng)；同時(shí)也推薦在經(jīng)典三聯(lián)方案基礎(chǔ)上，再添加奧氮平預(yù)防急性CINV，之后用阿瑞匹坦、地塞米松聯(lián)合奧氮平預(yù)防延遲性CINV。

上海一項(xiàng)多中心研究顯示［7］，在既往接受AC或含有順鉑方案并出現(xiàn)延遲性嘔吐的乳腺癌患者中，繼續(xù)使用之前相同的化療方案時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)止吐方案的基礎(chǔ)上加用米氮平后，第1個(gè)周期延遲性和總體CR率顯著提高（78.3% vs 49.0%，P=0.003；58.7% vs 34.7%，P=0.019），第3個(gè)周期延遲性CR率結(jié)果類似（88.2% vs 55.0%，P=0.010），提示米氮平聯(lián)合阿瑞匹坦、5-HT3RA和地塞米松可顯著改善HEC誘導(dǎo)的延遲性CINV。此外，國(guó)內(nèi)還有一項(xiàng)Ⅲ期研究顯 示［8］，沙利度胺（100 mg，每天2次，第1～5天）聯(lián)合帕洛諾司瓊和地塞米松可以預(yù)防既往未使用過化療患者的延遲性CINV，與帕洛諾司瓊和地塞米松相比，添加沙利度胺的三聯(lián)方案延遲性和總體CR率高（76.9% vs 61.7%，P＜0.001； 66.1% vs 53.3% ，P＜0.001），在無惡心率和厭食方面也有優(yōu)勢(shì)。

專家共識(shí)2.1：對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV首先推薦給予5-HT3RA+DXM+NK-1 RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐。備選方案有：5-HT3RA+DXM+NK-1 RA+奧氮平、5-HT3RA+DXM+奧氮平（表2，附錄Ⅰ）。

表 2 靜脈化療所致各種致吐風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防推薦▲

專家共識(shí)2.2：對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，延遲性CINV首先推薦給予DXM+NK-1 RA±勞拉西泮，亦可選擇DXM+NK-1 RA+奧氮平（或米氮平）、DXM+沙利度胺進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2、附錄Ⅰ）。

臨床問題3：中度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)3.1：對(duì)于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV首先推薦給予5-HT3RA+DXM±NK-1 RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2，附錄Ⅰ）。

專家共識(shí)3.2：對(duì)于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，延遲性CINV首先推薦給予5-HT3RA＋DXM±NK-1 RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐，如第1天給過NK-1 RA，亦可選擇NK-1 RA±DXM±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2，附錄Ⅰ）。

臨床問題4：低度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)4.1：對(duì)于低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV可選用5-HT3RA、DXM、甲氧氯普胺、異丙嗪、丙氯拉嗪之一±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2，附錄Ⅰ）。

專家共識(shí)4.2：對(duì)于低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，多數(shù)專家認(rèn)為延遲性CINV無需常規(guī)預(yù)防（表2）。

臨床問題5：輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)5：對(duì)于輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性和延遲性CINV均無需常規(guī)預(yù)防 （表2）。

臨床問題6：口服化療藥物也具有各種致吐風(fēng)險(xiǎn)，推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)6.1：對(duì)于中-高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的口服化療方案，急性CINV推薦給予5-HT3RA±勞拉西泮進(jìn)行預(yù)防性止吐，其中的5-HT3RA推薦給予口服劑型，以增加患者給藥的便利性和舒適性；延遲性CINV無需常規(guī)預(yù)防（表3，附錄Ⅰ）。

專家共識(shí)6.2：輕微-低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的口服化療方案，急性和延遲性CINV均無需常規(guī)預(yù)防（表3）。

wmax denotes the size of the region where the boundary between the doped and undoped zones is moved back and forth under the effect of a periodic bias signal. The two basic expressions for this model are:

表 3 口服化療所致各種致吐風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防推薦

臨床問題7：對(duì)于接受多日化療方案的患者，推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)7：對(duì)于多日化療患者，化療的每日均具有急性期和延遲期CINV風(fēng)險(xiǎn)，尤其在首日化療后至末劑化療，急性期和延遲期CINV重疊，所以很難給出一個(gè)特定的止吐方案。對(duì)于高度及中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的多日化療方案，推薦5-HT3RA+DXM+NK-1 RA±勞拉西泮作為預(yù)防CINV的標(biāo)準(zhǔn)治療，同時(shí)推薦連續(xù)使用至化療結(jié)束后再持續(xù)2～3 d。

臨床問題8：充分的療前管理需要注意哪些惡心嘔吐的高危因素？

專家共識(shí)8：化療藥物、方案和患者自身狀況均可影響CINV的發(fā)生。年齡（小于50歲）、女性、既往惡心嘔吐史、焦慮、疲乏、暈車、生活質(zhì)量低下和低酒精攝入史等因素均可增加CINV的發(fā)生概率。其中既往化療過程中惡心嘔吐的控制是特別重要的因素，可能影響到當(dāng)次化療中發(fā)生預(yù)期性和延遲性嘔吐。與老年患者相比，年輕患者（小于50歲）發(fā)生惡心和嘔吐的頻率較高，嘔吐更難控制。有長(zhǎng)期和大量酒精攝入（每天100 g酒精）的患者，嘔吐控制較為有效。女性與男性相比，惡心嘔吐的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。在以上多種相關(guān)因素中，性別、年齡、低酒精攝入和暈車是急性CINV的相關(guān)因素［9］，化療類型、年齡較輕及女性是發(fā)生CINV的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。伴有4～6種高危因素的患者即使在預(yù)防性止吐方案的前提下，仍有76%的患者發(fā)生CINV，顯著高于不伴有任何高危因素的患者（僅為20%）。在使用中高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案且已行預(yù)防性止吐的人群中，可收集性別、年齡、飲酒史、孕吐史、前庭功能障礙、體表面積、化療致吐風(fēng)險(xiǎn)及止吐方案等信息，嘗試?yán)靡延胁糠謬?guó)內(nèi)數(shù)據(jù)支持的列線圖（圖1）來個(gè)體化預(yù)測(cè)患者CINV的發(fā)生 概率［10］。

臨床問題9：臨床醫(yī)師在療前與患者溝通惡心嘔吐問題時(shí)需要包括哪些內(nèi)容？

圖 1 數(shù)據(jù)列線圖

專家共識(shí) 9：① 療前建議收集和評(píng)估患者惡心嘔吐高危因素、擬施行化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)、既往和現(xiàn)存疾病情況（包括存在部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂及尿毒癥等）。目前根據(jù)以上收集信息制定止吐方案暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但建議具有高危因素和伴隨疾病的患者要比不具有的患者止吐方案適當(dāng)強(qiáng)化。 ② 療前建議責(zé)任醫(yī)師和患者就以下內(nèi)容進(jìn)行談話：5-HT3RA、DXM、NK-1 RA、勞拉西泮、奧氮平（或米氮平）、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪（或異丙嗪）、H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑等是預(yù)防CINV的有效藥物，醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的高危因素、化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)以及患者既往和現(xiàn)存疾病情況制定個(gè)體化的止吐方案；使用標(biāo)準(zhǔn)的止吐方案會(huì)使CINV的發(fā)生率大幅下降，但仍有部分患者需要解救治療；止吐方案本身也有不良反應(yīng)，常見的包括便秘、嗜睡、頭暈/頭痛、腹瀉及失眠等，經(jīng)對(duì)癥處理后多可緩解。

2.2 致惡心嘔吐化療的療中管理（inter-NEC management ）

臨床問題10：對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行了預(yù)防處理但療中仍出現(xiàn)的嘔吐推薦如何處理？

專家共識(shí)10：推薦立即重新審視該次的止吐方案，并重新評(píng)估藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療，注意各種非化療相關(guān)性致吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道或其他胃腸道異常，或其他合并癥。除對(duì)部分非化療相關(guān)性致吐原因進(jìn)行對(duì)因干預(yù)外，首先考慮臨時(shí)增加一種不同類型的止吐藥物，少量研究提示調(diào)整5-HT3RA的給藥強(qiáng)度和頻率或換用另一種5-HT3RA進(jìn)行解救亦有可能有效。臨床上，除5-HT3RA外，建議解救用選備藥物/治療包括異丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、奧氮平、勞拉西泮、氟哌啶醇、屈大麻酚、大麻隆、東莨菪堿、奧美拉唑及針灸等。多數(shù)正在嘔吐的患者口服給藥難以實(shí)現(xiàn)，可以經(jīng)直腸、局部、皮下或靜脈給藥；必要時(shí)選擇多種藥物聯(lián)合治療，同時(shí)可以選擇不同的方案或不同的途徑。當(dāng)爆發(fā)性嘔吐控制后，建議持續(xù)給藥?kù)柟桃欢螘r(shí)間，而非按需給藥；當(dāng)不能控制時(shí)，建議再次評(píng)估，并重新開始前述步驟，直至爆發(fā)性嘔吐得到持續(xù)控制。治療爆發(fā)性CINV遠(yuǎn)比預(yù)防CINV困難，更體現(xiàn)了充分療前管理的重要性。

臨床問題11：在療中如何針對(duì)患者出現(xiàn)的止吐藥物不良反應(yīng)進(jìn)行處理？

專家共識(shí)11：使用止吐藥物存在著一定的不良反應(yīng)。接受5-HT3RA的患者最常見的不良反應(yīng)是便秘和頭暈，第一代的5-HT3RA還需要特別關(guān)注心電圖QTc延長(zhǎng)的問題［12］。NK1 RA的常見不良反應(yīng)包括疲乏、無力和噯氣［13］。服用奧氮平的患者易出現(xiàn)嗜睡、體位性低血壓和便秘［14］。以上不良反應(yīng)，除需療前宣教外，療中也要加強(qiáng)與患者的溝通，特別是出現(xiàn)后推薦給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)和對(duì)癥處理?？傮w而言，止吐藥物不良反應(yīng)多數(shù)輕微且可控，如癥狀嚴(yán)重，除加強(qiáng)對(duì)癥處理外，下周期化療時(shí)需對(duì)預(yù)防性止吐藥物進(jìn)行 調(diào)整。

2.3 致惡心嘔吐化療的療后管理(post-NEC management）

研究顯示，第1個(gè)周期經(jīng)止吐治療完全緩解的患者在后續(xù)的治療過程中更不易出現(xiàn)惡心嘔吐［15］。因此臨床醫(yī)生應(yīng)以患者為中心，立足于循證醫(yī)學(xué)，根據(jù)第1個(gè)療程化療后患者出現(xiàn)CINV的情況，進(jìn)行綜合評(píng)估指導(dǎo)后續(xù)止吐方案的制定。在根據(jù)第1個(gè)療程化療后患者出現(xiàn)CINV的情況調(diào)整后續(xù)止吐方案前，臨床醫(yī)師需要如實(shí)記錄患者在第1個(gè)療程進(jìn)行預(yù)防性止吐治療后的治療效果，包括出現(xiàn)惡心嘔吐的分級(jí)，是否達(dá)到完全緩解、完全防護(hù)、全面控制，是否需要解救治療。由于惡心嘔吐的主觀性很強(qiáng)，為減少對(duì)患者CINV情況的低估，也可以采用患者自陳式CINV評(píng)估工具，如采用視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）的MASCC止吐評(píng)價(jià)工具（MAT），具體可參見附錄Ⅱ。

療后管理中使用的惡心嘔吐分級(jí)有多種標(biāo)準(zhǔn)，如世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、歐洲臨床學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)和NCI-CTCAE標(biāo)準(zhǔn)。臨床上最常用的是NCICTCAE 4.03版標(biāo)準(zhǔn)，惡心定義為以反胃和（或）急需嘔吐為特征的狀態(tài)，1級(jí)：食欲下降，不伴進(jìn)食習(xí)慣改變；2級(jí)：經(jīng)口攝食減少不伴有明顯的體質(zhì)量下降，脫水或營(yíng)養(yǎng)不良；3級(jí)：經(jīng)口攝入能量和水分不足，需要鼻飼、全腸外營(yíng)養(yǎng)或住院。嘔吐定義為胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作，1級(jí)：24 h內(nèi)1～2次，間隔5 min；2級(jí)：24 h內(nèi)3～5次，間隔5 min；3級(jí)：24 h內(nèi)發(fā)作≥6次，間隔5 min；4級(jí)：危及生命，需要緊急治療。完全緩解（complete response）是指化療后0～120 h內(nèi)無嘔吐、無解救性止吐治療。完全防護(hù)（overall complete protection）是指化療后0～120 h內(nèi)無嘔吐、無解救性止吐治療，可有輕微惡心（VAS≤25 mm）。全面控制（overall total control）是指化療后0～120 h內(nèi)無嘔吐、無解救性止吐治療、無惡心（VAS≤5 mm）。解救治療（rescue therapy）是指除外化療前給與的預(yù)防性止吐藥物外，仍需要其他止吐藥物對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的惡心和嘔吐進(jìn)行的治療。

臨床問題12：如何根據(jù)前1個(gè)療程的止吐藥物使用情況及惡心嘔吐的經(jīng)歷制定下1個(gè)周期的止吐方案？

專家共識(shí)12：目前，共識(shí)專家組認(rèn)為，根據(jù)前1個(gè)療程止吐治療的效果如何調(diào)整下1個(gè)周期止吐方案尚無統(tǒng)一推薦。但前1個(gè)療程出現(xiàn)過爆發(fā)性嘔吐的患者，推薦下1個(gè)周期采用更高級(jí)別止吐方案或依據(jù)爆發(fā)性嘔吐有效控制藥物調(diào)整下1個(gè)周期止吐方案。

可以嘗試Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)，即基于患者特征，如年齡、心理預(yù)期、睡眠時(shí)間、既往孕吐、是否接受蒽環(huán)或鉑類藥物、是否在家服用止吐藥，以及既往是否出現(xiàn)過CINV和化療程數(shù)等進(jìn)行評(píng)分，≥16分的患者在下一次化療時(shí)≥2級(jí)CINV發(fā)生率可達(dá)60%以上［16］。該評(píng)分系統(tǒng)有87.4%的靈敏度，雖然特異度僅為38.4%，但使用該CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法（表4）及在線工具（http://www.riskcinv.org/），仍可有效針對(duì)每例患者的治療方案及個(gè)體情況，更準(zhǔn)確便捷、更個(gè)體化的預(yù)測(cè)其CINV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化患者的CINV管理和后續(xù)療程調(diào)整用藥（圖2）。

表 4 Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法

圖 2 基于Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)調(diào)整CINV用藥

臨床問題13：因?yàn)榧韧鵆INV反應(yīng)而后續(xù)發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐時(shí)，如何干預(yù)？

專家共識(shí)13：預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生多數(shù)是因?yàn)樯弦粋€(gè)療程發(fā)生了CINV的不良體驗(yàn)。對(duì)于發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐的患者，可以為其提供更多關(guān)于CINV的知識(shí)，使其全面了解治療過程中可能發(fā)生的情況及相應(yīng)可以給予的措施。對(duì)于過分焦慮的患者，可以在給藥前一晚給予抗焦慮藥物。

3 CINV全程管理的規(guī)范化

CINV的療前、療中、療后全程管理可有效減少和控制患者CINV的發(fā)生，規(guī)范化流程見附錄Ⅲ。在CINV全程管理中，多次隨訪、完整記錄、動(dòng)態(tài)評(píng)估的制度建立非常重要，目前對(duì)離院狀態(tài)的患者上海地區(qū)以電話和微信隨訪為主，今后可嘗試使用界面友好的APP建立患者個(gè)體和群體的隨訪檔案并定期總結(jié)，有利于動(dòng)態(tài)調(diào)整上海地區(qū)乃至全國(guó)CINV全程管理的策略。CINV隨訪時(shí)間推薦從化療開始至化療后第5天，隨訪內(nèi)容推薦包括惡心嘔吐頻次和程度、體力狀況、服藥情況。

CINV全程管理的規(guī)范化可考慮納入上海市化療質(zhì)控中心的督查范圍，并通過試點(diǎn)無嘔病房的建立、發(fā)牌和定期復(fù)核促進(jìn)規(guī)范化的進(jìn)程（附錄Ⅲ）。

4 總結(jié)

《化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2018年版）》是在國(guó)際、國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，納入上海醫(yī)院的臨床研究和臨床調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)合上海地區(qū)臨床一線醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)專家組的投票結(jié)果（附錄Ⅳ）而形成的，對(duì)臨床實(shí)踐有著積極的指導(dǎo)意義。現(xiàn)階段有必要加強(qiáng)在上海地區(qū)乃至全國(guó)的共識(shí)推廣，促進(jìn)CINV全程管理的理念，全程控制化療相關(guān)惡心嘔吐的發(fā)生，改善患者在治療期間的生活質(zhì)量。