羅冬梅

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心

《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出：“到2017年，家庭醫(yī)生簽約率要達到30%；到2020年，力爭將簽約服務擴大到全國人群”[1]。我們應該在居民了解該服務并且自愿簽約的基礎上，來對居民在家庭醫(yī)生簽約服務中的需求偏好進行進一步的分析，以此來對家庭醫(yī)生簽約服務進行優(yōu)化，不斷促進居民的簽約意愿。

居民對家庭醫(yī)生簽約服務的相關調(diào)查

居民基本情況：調(diào)查人群330名，男性51%，女性49%；年齡45歲以下19%，46～55歲24%，56～65歲21%，66歲以上36%；學歷為本科及其以上10%，大專16%，高中或中專10%，初中及其以下64%；已婚89%，未婚以及其他情況11%；企業(yè)離退休68%，在職12%，學生3%，待業(yè)及失業(yè)9%，其他情況8%；家庭的年人均收入＜2.5萬元18%，2.5～6.5萬元58%，＞6.5萬元24%；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險81%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險12%，未參保7%。

居民慢性病疾病現(xiàn)狀和就醫(yī)情況：在對居民的慢性病調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)慢性病的患病率基本上達100%，其中高血壓居首，糖尿病次之。在遇到常見病和突發(fā)病時，居民首先選擇的就診單位是基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，這一部分人群達39%，選擇縣級或是市級醫(yī)療單位者為20%和41%。沒轉(zhuǎn)診情況66%，從基層衛(wèi)生醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診上層醫(yī)療單位居民達23%，從上層醫(yī)療單位向基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診的居民僅3%，有雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷者8%。對于社區(qū)首診制度有著60%的居民表示同意，40%的居民則是持反對意見。

居民對家庭醫(yī)生簽約服務的需求偏好：調(diào)查表明，居民對家庭醫(yī)生的類型主要有3種期望，分別是公立醫(yī)院中的專業(yè)醫(yī)師、退休的臨床主治醫(yī)師以及社區(qū)醫(yī)療單位的全科大夫。從家庭醫(yī)生簽約服務形式的角度來說，大約有4/5的居民更加傾向于團體簽約的模式，換言之就是家庭醫(yī)生團隊應該結構完整，同時具備全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生以及護士和搶救人員[2]；而剩余的1/5居民則是更加傾向于個人簽約的模式。另外，有著近70%的居民能夠接受“1+1+1”的組合服務模式，這樣可以在居民簽約之后，還能夠另外選擇兩所二級和三級的醫(yī)院來構建家庭醫(yī)生組合模式，大大增加了居民的就醫(yī)效率和質(zhì)量，同時也增強了家庭的生活保障。

從簽約的服務內(nèi)容來說，對于常見病和突發(fā)病的診斷和科學用藥服務有較高的需求，這一部分需求的居民人數(shù)分別占據(jù)了70%和64%，之后是12項基礎公共衛(wèi)生管理項目、健康管理以及就醫(yī)指導，所需求的居民人數(shù)分別占據(jù)37%、36%和35%，而轉(zhuǎn)診預約服務的需求人數(shù)僅僅16%。從家庭醫(yī)生簽約服務的形式上來講，有77%的居民需要上門服務，有43%的居民需要預約服務，40%的居民需要門診服務以及40%的錯時服務和35%的電話及網(wǎng)絡服務。

討 論

居民到基層就醫(yī)率和雙向轉(zhuǎn)診率低：在出現(xiàn)常見病和突發(fā)病時，居民的就診的第一選擇是基層醫(yī)療單位的僅占39%，擁有雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的居民僅7%，這表明當前居民的就診醫(yī)療單位選擇還是缺乏科學合理性，與我國現(xiàn)階段推行的就醫(yī)政策背道而馳。造成這些問題的原因應該是基層的醫(yī)療機構整體水平不高，相關的設施或藥物不夠完備。

居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知程度低，簽約意愿不高：通過調(diào)查數(shù)據(jù)可知，居民普遍對家庭醫(yī)生簽約服務沒有深刻的認識，基本沒有了解的居民占69%，有簽約意愿的居民也僅50%，這有可能是政府在這方面上的推廣力度較低所導致[3]。因此，各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位應該加大宣傳力度，通過廣播、布告欄、橫幅、網(wǎng)絡等形式進行宣傳，大力推動家庭醫(yī)師簽約服務的政策優(yōu)惠，推進簽約工作的深入執(zhí)行。

在簽約初期階段應更加重視服務質(zhì)量：因為家庭醫(yī)生簽約服務屬于新型體系，社區(qū)居民對其并沒有深刻認識，而且對社區(qū)醫(yī)療機構所提供的家庭醫(yī)生服務沒有基本的信賴，導致大部分的居民對簽約家庭醫(yī)生服務沒有很高的意愿。所以在該服務的簽約初期，也就是宣傳和推廣的開始階段，應該將工作的重點放在服務內(nèi)容上，不能只抓著簽約率不放，否則只會使得簽約服務形式化，起不到其核心作用。

根據(jù)居民的簽約服務需求偏好優(yōu)化家庭醫(yī)生服務模式：結果顯示，絕大多數(shù)的居民期望公立醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生和基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)師來擔任家庭醫(yī)生。所以，應該對符合要求的醫(yī)師進行積極的引導，來使他們能夠為家庭醫(yī)生服務作出積極貢獻，在社區(qū)中的醫(yī)療單位還需要通過服務的簽約來為居民提供相關的服務場所和多樣化的服務。

調(diào)查表明，有80%的居民希望簽約服務能夠以團體形式進行。所以，家庭醫(yī)師隊伍應該有全科醫(yī)生、社區(qū)護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生來配合完成，同時由2級及其以上的醫(yī)院高資歷醫(yī)生或是主任醫(yī)生來進行醫(yī)療服務指導。嚴格按照“知情同意、選擇自愿”的標準，由居民根據(jù)自己的具體需求來合理地選擇醫(yī)生團隊確定服務簽約。服務的簽約周期一般1年，在期滿之后居民可自行決定續(xù)約或是更換簽約的醫(yī)生團隊。另外，家庭醫(yī)生團隊簽約后其服務質(zhì)量和效率必須要嚴格保證，因此進行簽約的醫(yī)生團隊應該設置2 000人的服務上限。

調(diào)查表明，居民的需求服務偏好主要集中在“上門服務、門診服務、預約服務以及電話咨詢服務”上，所以，家庭醫(yī)生隊伍必須要對服務體系加大完善和優(yōu)化更新力度，并按照居民的服務需求提供更多樣化的醫(yī)療服務。