• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺封堵治療繼發(fā)孔中央型房間隔缺損的效果分析▲

      2019-01-18 02:12:52劉勝中魏大闖曾富春黃克力左明良
      微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2018年6期
      關(guān)鍵詞:鞘管經(jīng)胸房間隔

      劉勝中 向 波 蔣 露 譚 今 魏大闖 劉 科 曾富春 于 濤 黃克力* 左明良

      (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院,1 心臟外科中心,2 心血管超聲及心功能科,成都市 610072)

      房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)是一種臨床常見的先天性心臟病,傳統(tǒng)治療方法是前正中開胸體外循環(huán)下修補(bǔ)缺損,效果確切,但需要鋸開胸骨和經(jīng)歷體外循環(huán),對患者的身體和心靈創(chuàng)傷大[1]。之后出現(xiàn)的微創(chuàng)小切口、心臟不停跳以及胸腔鏡下心內(nèi)修補(bǔ)等治療方式,都沒能夠擺脫體外循環(huán)的損傷,并沒有達(dá)到真正的微創(chuàng)效果[2]。不斷改進(jìn)的X線引導(dǎo)下介入封堵技術(shù),使其獲得了較好的臨床療效,但適應(yīng)證比較窄,操作復(fù)雜,而且不能避免X線對人體的損傷,難以應(yīng)對術(shù)中意外情況[3]。外科經(jīng)胸封堵術(shù)效果確切,雖可避免體外循環(huán)和X線損傷,但胸壁仍然留有創(chuàng)口,而且需要進(jìn)入右側(cè)胸膜腔[4-5]。為了盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷,提高手術(shù)成功率和安全性,從2017年8月至2018年2月,我院心臟外科中心采用單純超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺封堵技術(shù)治療23例繼發(fā)孔中央型ASD患者,取得了良好療效?,F(xiàn)報告下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 全組23例患者,其中男8例,女15例,年齡2~57(27.43±20.93)歲;體重11~72(44.57±18.88)kg。查體:胸骨左緣第2~3肋間隙均可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。胸心臟彩超均提示為繼發(fā)孔中央型ASD,缺損直徑7~36(17.65±8.17)mm;房水平左向右分流;伴三尖瓣返流9例(輕度5例、中度3例、重度1例),二尖瓣返流1例(輕度),肺動脈中重度高壓 2例;右心房、右心室均不同程度增大。胸部X線提示心影不同程度增大,8例肺動脈段膨隆。心電圖均為竇性心律,4例合并不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。術(shù)前心功能(NYHA)分級:Ⅰ級3例,Ⅱ級18例,Ⅲ級2例。合并2型糖尿病1例,冠狀動脈硬化性心臟病1例(冠狀動脈造影提示右冠狀動脈中段狹窄30%),甲狀腺功能減退癥1例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

      1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥2歲;繼發(fā)孔型ASD;缺損直徑≥5 mm且右心容量負(fù)荷增加的中央型ASD;缺損邊緣至上、下腔靜脈,冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離均≥5 mm,至房室瓣≥7 mm;房間隔直徑大于所選封堵器左盤傘的直徑。

      1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD:心內(nèi)膜炎及出血性疾患;封堵器安置處有血栓存在;導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成;嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流;合并其他心內(nèi)畸形[6]。

      1.4 手術(shù)流程 所有患者術(shù)前均在病房,由彩超醫(yī)生和心臟外科醫(yī)生共同通過胸部超聲明確缺損的部位、大小以及邊緣情況,評估經(jīng)皮穿刺封堵的可能性。于手術(shù)當(dāng)天,再在手術(shù)室通過胸部或經(jīng)食道超聲評估經(jīng)皮穿刺封堵的可能性,并制定經(jīng)皮穿刺封堵失敗的后續(xù)治療方法。見圖1。

      1.5 手術(shù)方法 手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行,患者取平臥位,采用局部浸潤麻醉(局麻)或全身麻醉。局麻患者使用經(jīng)胸超聲引導(dǎo),全麻患者可插入食道超聲探頭進(jìn)行引導(dǎo)。碘伏消毒腹股溝區(qū)域或頸部區(qū)域,常規(guī)鋪巾,留出胸部區(qū)域以便于經(jīng)胸超聲檢查。見圖2和圖3。

      圖2 經(jīng)股靜脈穿刺封堵

      圖3 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺封堵

      全身肝素化(1 mg/kg),麻醉顯效后,穿刺右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈,置入導(dǎo)絲,在經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下,將導(dǎo)絲送過ASD,達(dá)左心房。經(jīng)導(dǎo)絲送入可調(diào)彎鞘,拔出導(dǎo)絲及鞘管內(nèi)芯,調(diào)節(jié)鞘管頭端角度至90°左右,旋轉(zhuǎn)鞘管,使頭端對準(zhǔn)ASD,將鞘管頭端穿過ASD約10 mm,調(diào)節(jié)鞘管頭端角度和深度,使其與房間隔平面垂直并居于ASD正中。選擇適當(dāng)大小(缺損最大徑4~6 mm)的封堵器(深圳先健科技有限公司生產(chǎn)),通過鞘管,在超聲引導(dǎo)下,釋放封堵器左盤傘,回撤輸送鞘,感阻力后釋放封堵器右盤傘,前后推送封堵器(推拉實驗),使之與房間隔貼合。超聲證實封堵器形態(tài)、位置良好,無明顯殘余分流,二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、冠狀靜脈竇、肺靜脈等無受影響,釋放封堵器,撤除輸送系統(tǒng)和鞘管,穿刺點壓迫止血或使用繃帶加壓包扎。術(shù)畢直接或拔管清醒后返回病房。若術(shù)中經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺封堵困難或失敗,則改為全麻下經(jīng)右胸骨旁第3或第4肋間隙小切口行ASD封堵術(shù)。

      1.6 術(shù)后處理 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、抗生素預(yù)防感染,于術(shù)后第1天復(fù)查心臟彩超、胸部X線、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能;術(shù)后半年內(nèi)每日口服阿司匹林(3~5 mg/kg)抗凝。術(shù)后通過門診或電話隨訪,于術(shù)后第1、3、6 個月復(fù)查心臟彩超、胸部X線、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。隨訪截止時間為2018年4月30日。

      1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,手術(shù)前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用百分率(%)表示,手術(shù)前后比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      全組有20例經(jīng)外周靜脈穿刺封堵成功,其中經(jīng)股靜脈18例,經(jīng)頸內(nèi)靜脈2例;1例患者因雙側(cè)股靜脈偏細(xì)未能成功植入可調(diào)彎鞘管而失敗,2例患者因缺損大、封堵器釋放后落位不滿意改為經(jīng)胸小切口封堵成功。全組局麻2例,全麻21例。單純經(jīng)胸超聲引導(dǎo)2例,單純經(jīng)食道超聲或結(jié)合經(jīng)胸超聲引導(dǎo)21例。

      手術(shù)時間20~75(41.39±13.77)min,植入封堵器型號12~40(22.52±8.05)mm。全部患者住院期間無死亡,無殘余分流,無心律失常、溶血及心內(nèi)感染,無外周靜脈損傷及栓塞。術(shù)后住院時間2~4(2.74±0.69)d。術(shù)后隨訪2~8(4.70±2.20)個月,所有患者無殘余分流,無封堵器脫落、移位,無心包積液。患者術(shù)后右心房內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑均較術(shù)前縮小(P<0.05)。手術(shù)前后EF值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前9例存在三尖瓣返流,術(shù)后6例三尖瓣返流消失。見表1。

      表1 患者術(shù)前和術(shù)后心臟彩超測值比較 (n=23)

      注:右心房內(nèi)徑采用經(jīng)胸超聲心尖四腔心測得,右心室內(nèi)徑采用左室長軸切面測得。

      3 討 論

      ASD微創(chuàng)封堵術(shù)因其創(chuàng)傷小、無須體外循環(huán)、術(shù)后恢復(fù)快和中遠(yuǎn)期效果理想等優(yōu)勢已逐漸替代傳統(tǒng)的體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù),成為繼發(fā)孔型ASD的主要治療方式[7]。目前應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)封堵術(shù)為X線引導(dǎo)下的經(jīng)皮ASD封堵術(shù)和超聲引導(dǎo)下的經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù),兩者各有優(yōu)缺點[8]。單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)是通過經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲引導(dǎo),采用外周靜脈穿刺進(jìn)行ASD封堵治療的一種技術(shù),此術(shù)式傳承了傳統(tǒng)封堵術(shù)的優(yōu)點,且創(chuàng)傷更小,又避免了潛在的X線照射損傷,臨床應(yīng)用效果良好[9-10]。

      單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)無X線損傷,無造影劑損害,不受患者年齡和體重的限制,所選封堵器的型號比X線引導(dǎo)下的更小[11]。而且其操作是在手術(shù)室內(nèi)實施,若遇封堵失敗或封堵器脫落,可立刻轉(zhuǎn)為經(jīng)胸封堵或直接開胸體外循環(huán)下修補(bǔ),避免發(fā)生將患者從介入室轉(zhuǎn)運至手術(shù)室所帶來的風(fēng)險,手術(shù)安全性更高[12]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)較經(jīng)胸小切口封堵術(shù)創(chuàng)傷更小,術(shù)后并發(fā)癥更少[13]。經(jīng)胸封堵需在胸壁做一個2 cm左右的手術(shù)切口,即便是美容縫合,術(shù)后仍可見手術(shù)瘢痕。特殊體質(zhì)的患者,瘢痕突出,極影響美觀,而經(jīng)皮穿刺封堵僅有一個米粒大小的穿刺點,無須縫合,術(shù)后幾乎無瘢痕。經(jīng)胸封堵患者術(shù)中需打開胸腔,切開心包并穿刺心臟,術(shù)后可能會導(dǎo)致氣胸、肺不張等并發(fā)癥,還可能并發(fā)心包切開綜合征而引起發(fā)熱、心包積液、胸腔積液等;而經(jīng)皮穿刺封堵僅需靜脈穿刺,有效避免了開胸手術(shù)、心臟穿刺所致的相關(guān)并發(fā)癥。

      超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)的手術(shù)路徑可選股靜脈或頸內(nèi)靜脈[14]。術(shù)前需考慮外周血管發(fā)育情況及缺損的大小,以免輸送鞘管時損傷股靜脈或頸內(nèi)靜脈。經(jīng)股靜脈入路的封堵術(shù)輸送鞘管長,輸送鞘頭端本身有一定的記憶角度,鞘管在心房內(nèi)旋轉(zhuǎn)過程中有時很難看清鞘管的頭部,釋放封堵器時輸送鋼纜與封堵器難以保持垂直,而在釋放封堵器左盤傘后回拉時,左盤傘也難以與房間隔保持平行,因此對于殘邊短小或直徑較大的缺損,封堵器難以固定,封堵較為困難。經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路封堵的輸送鞘管較短,鞘管根部有一旋轉(zhuǎn)手柄,可調(diào)節(jié)鞘管頭端的彎曲度達(dá)90°,鞘管本身質(zhì)地較硬,較容易封堵成功,但出于美觀性及手術(shù)安全性的考慮,此路徑只用于較小ASD的封堵。研究顯示,缺損直徑≥5 mm、≤36 mm且殘邊緣≥5 mm的中央型ASD較適合經(jīng)皮穿刺封堵[15-16]。我院經(jīng)皮穿刺封堵成功的病例缺損大小在7~32 mm,1例18 mm缺損因經(jīng)雙側(cè)股靜脈偏細(xì)未能成功植入可調(diào)彎鞘管而失敗,另2例33 mm和36 mm的大缺損因封堵器釋放后落位不滿意而失敗,均改為經(jīng)胸小切口封堵成功。

      超聲心動圖能夠清晰顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流,具有實時監(jiān)測的特點,在顯示封堵器對二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、冠狀靜脈竇、肺靜脈等影響方面,具有X線不具備的優(yōu)勢。超聲顯像的質(zhì)量優(yōu)劣是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道單純經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道超聲引導(dǎo)封堵效果均較理想[9-10,17],然而超聲顯像并不如X線透視那樣直觀,容易受肺氣、體位及超聲醫(yī)生技術(shù)等多方面因素影響,有時導(dǎo)絲及鞘管貼近心房壁或血管壁也很難被超聲發(fā)現(xiàn),此時可采用經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲聯(lián)合的方式進(jìn)行監(jiān)測。我們術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的超聲檢查均由同一彩超醫(yī)生完成,以保證圖像的準(zhǔn)確性和手術(shù)前后的可比性。所有患者術(shù)前均先經(jīng)胸部超聲評估經(jīng)皮穿刺封堵的可能性,若術(shù)中經(jīng)胸超聲顯示不清或評估困難,再經(jīng)食道超聲顯像,或經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲聯(lián)合應(yīng)用,以便盡可能地引導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行封堵手術(shù),提高手術(shù)的成功率[18]。整個過程中,患者最多只需要進(jìn)行一次經(jīng)食道超聲檢查,而且在全麻狀態(tài)下患者依從性好,避免了多次經(jīng)食道超聲檢查帶來的不適和懼怕。

      本組23例患者,20例經(jīng)皮穿刺封堵成功,3例改為經(jīng)胸小切口封堵成功,術(shù)后住院時間短,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪患者ASD無殘余分流,右心房室縮小,三尖瓣返流消失或減輕。結(jié)果證實超聲引導(dǎo)經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺封堵ASD是一種操作簡單、創(chuàng)傷輕微、并發(fā)癥少、安全有效的術(shù)式,值得在部分患者中推廣應(yīng)用。目前研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺ASD封堵的最佳年齡≥2歲,缺損周圍要有一定的房間隔組織,因而此術(shù)式只適用于單純繼發(fā)孔中央型ASD,而原發(fā)孔型、上腔型、下腔型及混合型ASD則列為手術(shù)禁忌[19]。這顯然要比超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口ASD封堵術(shù)的適應(yīng)證窄很多,這主要與鞘管的彎曲度不可調(diào)節(jié)、弧度不夠大、鞘管顯影不夠清晰、彩超及手術(shù)醫(yī)師的水平有關(guān)。相信隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺ASD封堵術(shù)的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大,可能會是一種取代傳統(tǒng)封堵術(shù)的治療方法。

      猜你喜歡
      鞘管經(jīng)胸房間隔
      冠狀動脈CT血管造影與經(jīng)胸超聲心動圖對川崎病并冠狀動脈病變的診斷效能對比
      經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與常規(guī)甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的效果
      房間隔缺損家系致病基因篩查分析
      冠心病介入治療中出現(xiàn)心血管迷走神經(jīng)反射的原因及防治措施
      經(jīng)右側(cè)成角狹窄的頭臂靜脈植入心臟起搏器一例
      四種方法治療繼發(fā)孔房間隔缺損的比較
      自制簡易肌腱引導(dǎo)器修復(fù)手部肌腱損傷的臨床應(yīng)用
      經(jīng)皮經(jīng)肝膽道硬鏡聯(lián)合鞘管治療肝膽管結(jié)石
      可調(diào)彎鞘經(jīng)頸內(nèi)靜脈微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)
      房間隔缺損患者介入封堵前后心肌酶譜變化的意義探討
      清苑县| 马龙县| 南溪县| 肃宁县| 贵德县| 东兴市| 永泰县| 常州市| 博爱县| 桑日县| 尉犁县| 麦盖提县| 东兰县| 安陆市| 清原| 定远县| 贺州市| 吐鲁番市| 静安区| 讷河市| 托克托县| 文化| 砀山县| 北票市| 南川市| 海盐县| 和林格尔县| 分宜县| 丰县| 万年县| 原平市| 龙南县| 惠东县| 青川县| 宁津县| 东海县| 凌源市| 双江| 宁安市| 塘沽区| 彰武县|