韋平

546100廣西來賓市興賓區(qū)婦幼保健院男性科

治療輸精管梗阻的根本措施是輸精管吻合術，即在腹腔端與輸精管近睪端之間形成無張力吻合，其具有防滲漏、通暢的特點[1]，分傳統(tǒng)輸精管吻合法和顯微外科輸精管吻合法兩種。前者手術簡單，容易掌握，但手術成功率較后者低[2]。20世紀80年代中國李順強醫(yī)生的無刀結扎技術使輸精管結扎成為國際上普遍接受的一種男性避孕方法。但是，臨床需要復通的患者也日益增多[3]，尤其是隨著國家二孩政策的出臺，符合二孩生育的結扎對象要求輸精管復通增多，輸精管吻合術以輸精管結扎術后要求復通的人群為主體。目前，在我國基層醫(yī)院，由于設備和技術的限制，大多采用傳統(tǒng)輸精管吻合術，條件好的醫(yī)院才能采用顯微外科輸精管吻合術?，F(xiàn)把近十幾年來國內開展的輸精管吻合手術新方法綜述如下。

傳統(tǒng)輸精管吻合術(常規(guī)肉眼手術)

手術適應證：①輸精管阻斷后，因子女死亡或傷殘、配偶死亡或離異而再婚者，要求再育者；或因長期非手術治療不能治愈的附睪淤積癥，輸精管絕育術所致的久治無效的精神性功能障礙或神經癥。同時符合計劃生育的有關政策且持有相應的證明。②外傷或手術時意外輸精管損傷需要復通者。③先天性輸精管節(jié)段性閉塞或缺如，后天性輸精管節(jié)段性炎性閉塞需復通者。

術前準備：①詢問和檢查有無前列腺炎等泌尿生殖系疾病，有無全身性嚴重疾病，有無出血問題。如有上述疾病，宜暫緩手術，并積極治療。②涉及恢復生育者，宜行血清抗精子抗體檢測；性激素測定，促卵泡生長激素(FSH)和睪酮必須正常。③術前談話應向患者及家屬介紹輸精管吻合的相關知識，并征得患者同意及簽字，同時做好思想工作；術前晚上沐浴，清潔外陰部及備皮[4]。

體位與麻醉：仰臥位，局部麻醉必要時加輔助藥物。

手術方法與步驟：①在輸精管結扎部位切開陰囊皮膚，長約2～3 cm。②游離結節(jié)并提出切口，包括結節(jié)上下端各1 cm，切除結節(jié)。③近睪端可見精液流出，遠睪端用生理鹽水灌注通暢無阻力。④用針頭將尼龍線等支撐物導入輸精管腔內，作為支架。⑤用5-0尼龍線行輸精管全層間斷縫合，其外用絲線做減張縫合。⑥縫合皮膚，支撐物于陰囊皮膚穿出。

改良傳統(tǒng)輸精管吻合術：⑴在常規(guī)手術的基礎上筆者進行創(chuàng)新，采用一次性麻醉穿刺包(AS-E型硬膜外麻醉穿刺)中硬膜外麻醉導管不銹鋼絲管芯，直徑0.4 mm，剪取不銹鋼鋼絲5 cm，兩端斜剪備用。手術操作方法①～③同常規(guī)法，④遠睪端插入6號平頭注射針，無阻力注入5 mL生理鹽水且受術者有尿意，證實遠睪端通暢，再注入硫酸慶大霉素2萬U+地塞米松2.5 mg，取出平頭針。⑤不銹鋼鋼絲從遠睪端輸精管0.5～1 cm穿入，從輸精管前方管壁穿出，放平輸精管近睪端；另一端輕輕插入輸精管近睪端不銹鋼鋼絲0.5～1 cm后穿出輸精管前方管壁。⑥分別于輸精管6：00、12：00、3：00、9：00 處應用顯微外科器械在直視下用8/0無創(chuàng)傷縫合絲線全層縫合輸精管壁，觀察吻合是否緊密，視情況考慮是否再加強1～2針，檢查吻合口嚴密，無出血后輕輕抽出不銹鋼絲，把輸精管連同輸精管結節(jié)還納陰囊內，注射糜蛋白酶2 000 U+地塞米松2.5 mg+硫酸慶大霉素2萬U。優(yōu)點：輸精管斷端對位好，操作簡單，應用藥物消炎消腫。缺點：鋼絲穿過輸精管前壁留下創(chuàng)傷，可能有精液漏出形成精子肉芽腫[5]。⑵康頌東等報道使用顯微器械在直視下進行輸精管吻合，復通率達96.9%，妊娠率達81%[6]。⑶張萌報道應用雙線懸吊法行輸精管吻合術，復通率90.2%，復孕率80.6%[7]。⑷郭華等報道無支架二層法輸精管吻合術。手術不同之處是修剪輸精管兩斷端后以7-0無損傷線分別于兩端12：00、6：00處開始無張力縫合，自一側輸精管深肌層進針，黏膜腔出針，然后自對側輸精管黏膜腔進針深肌層出針，勿打結，然后于輸精管對側同法縫合，兩針同時打結，針距0.4～0.8 mm，使遠近端輸精管重合，兩針孔保持一條直線，然后分別以這兩針作為標志線，于輸精管外膜和肌層以6-0無損傷線各縫合4針，保持縫線間彼此平行，勿全層縫合以避免成角畸形。術后常規(guī)消炎，免疫抑制劑治療1周～1個月。復通率90.7%，復孕率74.41%。該術式手術步驟簡潔，操作要點明確，手術復通率高，手術時間短[8]。

顯微外科輸精管吻合術

手術適應證與術前準備同傳統(tǒng)輸精管吻合術(常規(guī)肉眼手術)。

體位與麻醉：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉必要時加輔助藥物，仰臥位。

手術方法與步驟：⑴改良單層吻合術如果輸精管兩端的大小差異不明顯，全層吻合術可達到滿意的效果：①如果可摸到以前輸精管切斷術的位置，可選擇此位置作2～3 cm垂直切口；如果摸不到，可在腹股溝與陰囊連接處的下方作2～3 cm垂直切口，但應離開陰莖與陰囊連接處至少1 cm。注意：切開時應定好切口方向，以防術中發(fā)現(xiàn)輸精管近端回縮后將切口延伸至腹股溝。暴露鞘膜外的輸精管。②用Babcock鉗抓住輸精管瘢痕的上下方，隨后將鉗換成血管環(huán)，分離輸精管和周圍的黏膜組織，直至瘢痕的上下方顯露正常的輸精管組織，操作過程中應保留帶有血管的輸精管鞘膜。③清除輸精管兩斷端周圍的疏松組織，注意保護輸精管壁上的血管；用雙極電灼燒器止血。如果感覺輸精管有張力，應充分游離兩段輸精管，直至能將兩斷端對接；在此過程中應使用血管鉗或縫線固定兩斷端以防止回縮。將睪丸放回陰囊。用巾鉗夾緊皮膚切口的兩端，保持輸精管位于切口外。在此過程中使用橡皮障可有助于縫合。④用帶槽的神經鉗固定輸精管，用刀切斷瘢痕的上下方；檢查斷端的正常白色黏膜環(huán)和肌肉層的一致性及出血情況，如果組織異常，需要切除更多的輸精管，直至正常管腔出現(xiàn)。用消毒的載玻片觸碰輸精管近端或用Medicut套管收集近端液體，由外科醫(yī)生或病理科醫(yī)生在手術室內檢查精子情況；如果沒有精子存在，應擠壓遠端的附睪和輸精管彎曲段收集液體進一步檢查。⑤通過Medicut套管往輸精管遠端注射生理鹽水，如果鹽水流動無阻礙，說明管道保持通暢。另外，亦可以將一段2-0的單尼龍線插入輸精管以證明管道通暢。將兩斷端放入輸精管鉗，在下方放置一塊有顏色的膠布作為背景，如果有必要可在鉗夾時使用薄海綿。將手術顯微鏡拉到手術臺上方，顯微鏡可同時為主刀和助手提供相同的視野。⑥在縫合過程中應保持輸精管位置固定。用1塊三角形微試子擦干斷端，用微標記筆在兩斷端各作4～6個點；為區(qū)別第1縫線，應將其縫得更靠近外周。將彎寶石鉗或淚管探頭插入近端(相對較小)管腔，撐開管腔并協(xié)助第1針通過。⑦行第1針全層縫合時，應使用9-0的尼龍縫線(帶GS-16針頭LE-100針頭)斜行穿過輸精管壁，從寶石鉗兩尖穿出；縫針連帶的組織應該肌肉多，黏膜少。不時用水清洗術野，用微試子擦干斷端以利于觀察。⑧用寶石鉗撐開遠端輸精管的管腔，將縫線繼續(xù)穿過其管壁；打一個方結，保留較長的線尾做標記。⑨用相同的方法在離第1針18：00的位置縫第2針后打結，在9：00的位置縫第3針。在全層縫線之間的區(qū)于域可用8-0尼龍線縫1～2針以閉合肌肉層。⑩翻轉輸精管鉗，檢查管腔，確定先前的全層縫合線已正確地通過黏膜。然后縫第4針。因此，手術完成時全層縫合點應位于管腔的 12：00、3：00、6：00 及 9：00 處：亦可選擇作6針全層縫合，在兩針之間應用1針縫合肌肉層并止血，每針相隔600，而總共需12針。在全層縫線之間用8-0的尼龍線縫1～2針，入針深度應包括外膜和一半的肌肉層。用水沖洗傷口洗去殘余的精子，用4-0的可吸收縫線縫合輸精管外膜以支持吻合處。術后不必放置引流管，如果已放置可在第2天早晨拔除。用4-0的可吸收縫線連續(xù)縫合肉膜，間斷縫合皮膚。用相同的方法處理對側輸精管。術后使用放有棉敷料的陰囊支持器，在患者恢復行走后可出院。⑵兩層吻合術如果輸精管遠端遠大于近端，或結扎部位在輸精管卷曲部，則建議選用兩層吻合術，雖然此種術式所用時間比全層長，但效果更好。①對輸精管斷端的準備同改良單層吻合術步驟①～⑤，并用稀釋的亞甲藍對黏膜進行染色。②用帶LE-100錐行魚鉤針頭的10-0聚丙烯縫線穿過近端輸精管黏膜(如果已做微點標記，應選擇在標記處進針)，然后在對應的標記處穿過遠端管腔的黏膜，打5個結后剪斷縫線。用10-0尼龍線縫第2針。亦可使用雙臂縫線，最終縫針從內至外出來，這樣可防止黏膜反轉，簡化操作。③翻轉輸精管鉗，于黏膜處再縫2～3針。在最后一針打結前，用水沖洗術野。④用8-0尼龍縫線縫合肌肉層，應選兩黏膜縫線之間的肌肉層下針，總共需8～12針。在縫合過程中需要打結，這樣可使隨后的縫線入針更準確。翻轉輸精管縫合對側。縫合輸精管外膜周圍組織以支持吻合處后，如前所述閉合傷口。⑶精微點定位輸精管吻合術：①對輸精管斷端的準備同改良單層吻合術步驟①～⑤，保護斷端，用微標記筆吻合的位置，總共6個點分別標記在12：00、2：00、4：00、6：00、8：00和10：00鐘位置。②吻合時，首先縫合黏膜層，用帶魚鉤狀錐行針的雙針單絲尼龍線(10-0)以內進外出的方式進行縫合，縫合肌層用8-12針9-0單絲尼龍線，避免進針過深而穿透黏膜層。③用6-0單絲尼龍線6-8針間斷縫合關閉鞘膜層。④術中若見少許精液流出，可行顯微鏡檢查精子，必要時取出精液冷凍保存。⑤關閉皮下及皮膚切口：2014年10月第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院泌尿外科高旭等首次報道探討機器人輔助下輸精管-輸精管吻合術(R AVV)及機器人輔助下輸精管-附睪管吻合術(R AVE)的可行性及手術技巧。

手術方法：⑴患者體位取仰臥位，進行全身麻醉。暴露陰囊，留置尿管，消毒鋪單。⑵手術步驟：①按標準顯微外科手術方式，取陰囊上位橫切口，將附睪和兩側斷端輸精管取出皮膚切口外。充分游離輸精管遠端(遠離睪丸側)，保證與附睪端或輸精管近端接觸時呈無張力狀態(tài)。用顯微刀片小心地切斷輸精管，將套管針(黃色-0.7 mm×19 mm-24G)置入遠端輸精管管腔，注入1：10稀釋的美蘭溶液10 mL。②將近側輸精管管腔內流出的分泌物用載玻片收集，在手術室內用顯微鏡觀察載玻片上的分泌物，如果顯微鏡下擠出黏稠樣分泌物或未發(fā)現(xiàn)精子，則進行RAVE。③在無張力條件下靠近輸精管兩斷端，縫合固定輸精管兩側斷端的包膜采用3-0可吸收線。機器人系統(tǒng)定位準確后進行RAVV。先行左側輸精管-輸精管吻合術，在患者右側放置機器人手術系統(tǒng)。左側和右側機械臂分別置入顯微整形鑷，安裝0°腹腔鏡在攝像臂上，在第4號機械臂置入顯微Potts剪。將輸精管兩側斷端放置在0.5～1 cm寬的煙卷引流管上，用裝有18號血管留置針頭的10 mL注射器，抽取生理鹽水適量，由助手用于沖洗手術視野，再用海綿棒吸干術野。為形成明顯的色差，置入煙卷引流管1根，置于術野正中做背景，將雙側輸精管斷端置于煙卷引流管上，便于術中辨認。助手可直接將縫線遞入術野，縫針一般采用10-0和9-0帶線縫合針。右側機械臂抓取絲線，左側和右側機械臂持10-0帶線縫合針用于縫合。3根10-0帶雙針頭的錦綸絲線用于縫合輸精管前壁黏膜，黏膜層共縫合6針。將9-0錦綸單絲線截成5 cm長左右，準備6～8根，加固縫合輸精管肌層6-8針。取出煙卷引流管，輸精管放回到陰囊腔中。④右側輸精管-輸精管吻合術采用同樣的操作方法，將機器人智能系統(tǒng)放在患者左側。⑤縫合內膜層采用3-0可吸收縫線連續(xù)，連續(xù)縫合皮膚采用4-0可吸收線，覆蓋切口采用無菌敷料，加壓包扎并加用冰袋壓迫陰囊部，患者送入蘇醒室[9]。

術中要點與注意事項

確保吻合術成功的基本要素：①精確的黏膜和黏膜對位；②微創(chuàng)技術；③無張力的吻合；④防損滲漏的吻合；⑤吻合部位的組織健康和血供良好；⑥良好的顯微外科訓練[10]。

術后處理

術后陰囊上面置冰袋12 h，穿貼身短內褲至少2周。

應用抗生素預防感染。

術后5 d內每晚服己烯雌酚3 mg，以控制性欲沖動[11]。

如放置引流，于術后24～48 h拔除；棉敷料3 d內可取出，但支持器必須3周，在此期間患者應避免性生活和重體力工作；如陰囊皮膚使用不可吸收縫線，應于術后5～7 d拆除。

術后1、3、6、9、12個月復查精液常規(guī)，大多數(shù)患者術后4周精液中可檢測到精子。如果精子存在，但活力很差，應檢查抗精子抗體。如果患者12個月沒有檢測到精子，則視為未成功?？煽紤]再次手術或精液回收及IVF-ICSC[12]。

并發(fā)癥及防治

出血切口：出血或陰囊內少量出血可靜脈或肌肉給予止血劑，加壓托起陰囊即可止血；大量出血經上述處理不能制止者需拆開陰囊縫線暴露止血；要求術者操作仔細、止血徹底。

感染：加強抗感染治療，防止影響吻合口通暢。

吻合失?。狠斁芪呛闲g后1年，經多次精液檢查均未發(fā)現(xiàn)精子，則視為復通未成功。1年后必要時可考慮再次吻合，特別是首選顯微外科吻合[13]。

展望

顯微外科輸精管吻合技術為男性不育的治療開辟了新窗口，使用外科生物材料(人羊膜)，已經廣泛使用于眼科手術中包裹吻合口以減少縫合，防止瘢痕，控制炎癥，促進愈合，縮短手術時間并且加強防漏效果。結果表明，應用生物材料(人羊膜)包裹的方法，精子囊腫的發(fā)生也顯著下降。目前，這種生物材料在泌尿男科的應用尚處于試驗階段，相信在不久的將來，將會更廣泛地應用于臨床[14]。

人造血管代替治療輸精管梗阻也是一種好辦法。

本文簡述了近十幾年來文獻報道的幾種傳統(tǒng)輸精管吻合術的改良，并對顯微外科輸精管吻合術進行了詳述，尤其是機器人手術，并對未來可能發(fā)展方向提出了初步見解，以供讀者參考。