何利 吳勇 王春芳 王萍 楊啟旻

661000云南省紅河州第三人民醫(yī)院眼科，云南個舊

長期以來，臨床上在治療淚小管斷裂患者時主要應用硬膜外管單管插管技術，由于硬膜外管比較硬，彈性性能不理想，插管難度比較大，容易脫出，因此在臨床治療當中逐漸被舍棄。此次研究主要是探討分析顯微鏡下斷端吻合聯(lián)合逆行淚道置管手術治療淚小管斷裂的臨床體會，現(xiàn)將此次研究報告如下。

資料與方法

2012年1月-2017年5月收治淚小管斷裂患者33例(33眼)，男26例，女7例；年齡12～57歲，平均(33.6±4.2)歲；受傷后就診時間0.5～48 h。其中右眼21例，左眼12例。外傷原因：車禍傷13例，樹枝劃傷4例，銳器切割6例，拳頭傷害10例。單純下淚管斷裂23例，上淚管斷裂6例，上下淚管均斷裂4例。

方法：給予本組患者顯微鏡下斷端吻合聯(lián)合逆行淚道置管手術治療干預。具體操作如下：患者術前常規(guī)生理鹽水清洗皮膚傷口，碘伏液消毒，再用Ⅲ型愛爾碘生理鹽水稀釋液(1：20)沖洗結(jié)膜囊[1]?；紓?cè)下鼻道內(nèi)填塞呋麻滴鼻液、鹽酸丁卡因混合液棉片，結(jié)膜囊內(nèi)給予鹽酸奧布卡因表面麻醉，以2 g/L利多卡因、布比卡因體積比1：1混合液眶下、篩前神經(jīng)阻滯麻醉[2]。盡量不做傷口局部浸潤麻醉，避免局部水腫，增加尋找斷端的難度[3]。尋找淚小管兩端方法：近顳側(cè)端，使用沖洗針頭沿著下淚點進針，并且實施淚道沖洗操作，這樣能夠在創(chuàng)面上找到淚小管。在實施過程中最關鍵的是尋找鼻側(cè)斷端，此次研究所應用的方法主要為直視法和Worst淚道探針(豬尾巴)探查法。植入引線型硅膠管：選擇山東福瑞達鼻淚管支架，探查到淚小管斷裂口并確認后將已插入記憶合金導絲的淚道探通導引針自上、下淚小點插入淚道，依次經(jīng)過淚小管顳側(cè)、鼻側(cè)斷端插入淚囊，向下經(jīng)鼻淚管于下鼻道開口處探出，導絲繼續(xù)向鼻腔內(nèi)延伸，用導絲鉤勾取導絲至鼻腔外，將硅膠管的引線夾持于導絲內(nèi)，回拉拔出導絲及淚道探通導引針于淚點外，繼續(xù)上拉引線使硅膠管通過淚小管斷端兩側(cè)并暴露于淚點外，淚小管斷端用8-0可吸收縫線間斷縫合3針，斷端周圍組織間斷縫合減小張力，6-0絲線間斷縫合眼瞼裂傷組織。淚點處剪短硅膠管上端，避免裸露及突出刺激損傷眼表、眼球，鼻腔處近下鼻道剪短硅膠管下端，避免裸露影響外觀。術中并發(fā)癥處理：在留置導管前需要將1%丁卡因和1‰腎上腺素棉片，收縮下鼻甲，防止勾出探子時損傷鼻黏膜，導致其發(fā)生出血現(xiàn)象。如果在手術期間發(fā)生出血反應，則需要使用1%丁卡因和1‰腎上腺素棉片填充鼻腔，能夠起到止血作用[4]。術后處理：術后局部加壓包扎48 h，常規(guī)換藥，觀察患者淚小點是否出現(xiàn)膿性分泌物和紅腫現(xiàn)象，皮膚縫線7 d拆除。術后一般不沖洗淚道，局部滴抗生素藥水，4次/d，滴眼時間維持在1個月，若患者沒有產(chǎn)生炎性反應則可以停止給藥。6個月拔管后沖洗淚道1～3次。

療效判定標準：①治愈：患者在拔管之后無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢無阻力。②好轉(zhuǎn)：患者在拔管之后出現(xiàn)輕微溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；③無效：患者在拔管之后溢淚癥狀持續(xù)，淚道沖洗不通暢。

結(jié) 果

在此次研究當中，淚小管斷裂患者33例，顯微鏡下行淚小管斷裂吻合術與引線型淚道硅膠管置入術均1次成功。術后眼瞼對合整齊，淚道內(nèi)留置硅膠管。眼球運動無障礙，結(jié)膜無紅腫，眼球無損傷。淚小點周邊無化膿和紅腫等現(xiàn)象，淚小點未見豁開。本組患者拔管后隨訪6個月～1年，30例患者拔管后淚道沖洗通暢無阻力，無溢淚，患者拔管后淚道沖洗通暢3例，存在輕度溢淚現(xiàn)象，考慮吻合口瘢痕、狹窄或者功能性溢淚可能。本組患者在拔管之后均未出現(xiàn)淚小點豁開、眼瞼內(nèi)翻或外翻及內(nèi)眥部瘢痕畸形。

討 論

尋找淚小管鼻側(cè)斷端方法：①直視法：首先將創(chuàng)面進行壓迫止血處理，使手術視野清晰能夠明確辨認組織，之后將眼瞼撕裂復位，對應顳側(cè)斷端處判斷鼻側(cè)斷端的大概位置，沿淚小管的解剖結(jié)構(gòu)、走向路徑，在充分暴露創(chuàng)面的情況下，仔細尋找。淚小管斷端有其特征性表現(xiàn)，即略發(fā)白，喇叭口狀，內(nèi)壁光滑，直徑較淚小點大2～3倍[5]。②Worst淚道探針(豬尾巴)探查法：在直視法尋找淚小管鼻側(cè)斷端困難的情況下，我們多采用此方法。用淚點擴張器擴大患眼對側(cè)淚小點，用豬尾巴探針插入對側(cè)淚小點，經(jīng)對側(cè)淚小管輕輕向淚囊側(cè)邊旋轉(zhuǎn)邊探入，感覺探針有旋轉(zhuǎn)阻力及被固定，證明探針頭已越過淚小管進入淚囊，此時輕輕試探并旋轉(zhuǎn)探針調(diào)整方位，直至探針頭部從傷口鼻側(cè)端露出。

拔管時機：大部分研究學者都認為在給予患者置管手術之后3個月可以拔管，能夠確保臨床效果滿意度。在此次研究當中給予患者術后6個月拔管，由于硅膠管組織相容性比較好，并且不會對患者造成刺激和毒害。在置管過程中不會發(fā)生淚小管和淚道炎性反應，并且確?；颊卟粫霈F(xiàn)異物刺激情況。在實際實施手術期間，硅膠置于患者內(nèi)眥部上淚小點和下淚小點，不會使患者出現(xiàn)不適感，有效解決面部美觀性問題。在淚道當中留置硅膠管能夠?qū)I道起到擴張和支撐作用，避免患者出現(xiàn)溢淚情況。按照此次治療過程反饋情況能夠看出，患者留置硅膠管具有較高的依從性，并且能夠達到預期置管時間。從患者置管6個月之后的拔管結(jié)果來看，淚道具有較高的通暢成功率，沒有患者出現(xiàn)眼瞼外翻和淚小點豁開等情況。

綜上所述，給予淚小管斷裂患者顯微鏡下斷端吻合聯(lián)合逆行淚道置管手術治療干預方式，能夠有效促進患者恢復，并且會對患者臨床癥狀起到顯著改善作用，具有較高的治療成功率，值得在臨床上推廣使用。