白靜

610000成都東區(qū)愛(ài)爾眼科醫(yī)院，四川成都

資料與方法

2014年3月-2019年1月收治白內(nèi)障患者14 617例，均采用超聲乳化手術(shù)行白內(nèi)障摘除。其中16例患者(16 眼)在術(shù)中行Ⅰ期人工晶體植入時(shí)施行了人工晶體單襻懸吊。所有植入人工晶體均為雙襻設(shè)計(jì)折疊式人工晶體。16例(16 眼)患者中男12例(12 眼)，女4例(4 眼)；年 齡18～85歲，平均(60.75±9.57)歲；年齡相關(guān)性白內(nèi)障9例(11 眼)，外傷性白內(nèi)障5例(5 眼)，先天性白內(nèi)障伴囊膜發(fā)育異常癥1例(1 眼)，玻璃體切除術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障2例(1 眼)。16例患者中8例(8 眼)術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂(包括預(yù)期及非預(yù)期后囊膜破裂)。上述后囊膜破孔最大徑＞5.5 mm 或破孔呈放射狀超過(guò)2 個(gè)象限。該8例患眼前囊膜術(shù)中撕囊口雖光滑完整，但撕囊口存在過(guò)大或偏斜近周邊部；16例患者中1例(1 眼)因外傷術(shù)前前囊膜裂開(kāi)已達(dá)周邊部，且術(shù)中發(fā)現(xiàn)后囊存在超2個(gè)象限破孔；16例患者中6例患者術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)懸韌帶部分離斷，且患者無(wú)接受張力環(huán)植入意愿，懸韌帶離斷范圍最大者達(dá)全周1/2；1例先天性白內(nèi)障伴囊膜發(fā)育異?；颊咝星啊⒑竽夷ご蠓秶谐?。所有16例患眼預(yù)計(jì)人工晶體植入晶狀體囊袋或睫狀溝后均有下沉風(fēng)險(xiǎn)。16例患眼中術(shù)前最佳視力為4.7，最差視力為光感。所有16例患者在接受人工晶體單襻懸吊術(shù)前都經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意，并自愿簽署知情同意書等醫(yī)學(xué)文書。

方法：⑴麻醉及圍手術(shù)期藥物：上述16例患者術(shù)前均采用美多麗滴眼液(參天制藥)散瞳，術(shù)中采用倍諾喜(參天制藥)角結(jié)膜表面麻醉。術(shù)中黏彈劑采用愛(ài)維(博士倫福瑞達(dá)制藥)，術(shù)后采用妥布霉素地塞米松眼液(愛(ài)爾康制藥)及普拉洛芬滴眼液(千壽制藥)點(diǎn)眼。⑵切口、撕囊及水分：16例患者均采用10:00-11:00鐘位透明角膜三平面主切口，主切口長(zhǎng)2.2 mm或2.8 mm(依據(jù)超聲乳化儀不同選擇切口長(zhǎng)度)。采用2:00 鐘位側(cè)切口，側(cè)切口長(zhǎng)1.0 mm。術(shù)中切口制作完畢后將黏彈劑注入前房，進(jìn)行連續(xù)的環(huán)行撕囊。除1例外傷性白內(nèi)障患者術(shù)前前囊膜已裂達(dá)周邊部外，余患者術(shù)中前囊口均連續(xù)光滑。撕囊結(jié)束后行常規(guī)水分離。⑶劈核及乳化：所有上述病例采用INFINITI或CENTURION型號(hào)超聲乳化儀(隨機(jī))，蔡司(OPMI Lunera i)型眼科手術(shù)顯微鏡。術(shù)中采用攔截劈核(核極軟者直接采用I/A 注吸)，根據(jù)晶狀體核硬度調(diào)節(jié)超聲能量、負(fù)壓及流量等參數(shù)。⑷后囊膜及玻璃體的處理：上述16例患者中先天性白內(nèi)障伴囊膜發(fā)育異?；颊?例行前、后囊膜大范圍切除。后囊膜破裂患者術(shù)中玻璃體前界膜破裂行前部玻璃體切除5例。1例患者部分晶狀體核及皮質(zhì)墜入玻璃體，行后部玻璃體切除及脫位晶狀體超聲粉碎吸除術(shù)。⑸人工晶體植入及單襻懸吊：對(duì)于上述16例患者均植入折疊式人工晶體，上述人工晶體均為兩襻設(shè)計(jì)。人工晶體均植于睫狀溝。使用帶雙針10/0聚丙烯縫線(博士倫)行人工晶體單襻懸吊固定。①單襻懸吊方法1：前房?jī)?nèi)注入足量黏彈劑，封堵后囊破裂孔及回復(fù)晶狀體囊袋于正常解剖位置，防治玻璃體前脫。選擇晶狀體懸韌帶離斷區(qū)域中點(diǎn)對(duì)應(yīng)角膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜區(qū)，或后囊膜破裂區(qū)域最大徑中點(diǎn)對(duì)應(yīng)的角膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜區(qū)。于上述鞏膜區(qū)使用鞏膜隧道刀做一鞏膜板層切口，聚丙烯縫線長(zhǎng)針自此鞏膜板層間刺入。進(jìn)針后自虹膜后達(dá)瞳孔區(qū)，越過(guò)瞳孔后經(jīng)對(duì)側(cè)虹膜前，自角膜周邊部合適位置穿出球外。用晶體調(diào)位鉤將聚丙烯縫線從角膜主切口自球內(nèi)勾出，將主切口勾出的懸吊線剪斷，僅保留懸吊線鞏膜板層間入針側(cè)端(帶小彎針側(cè))。折疊人工晶體按照常規(guī)植入方式自角膜主切口推入，注意前襻避免直接置于晶狀體懸韌帶離斷區(qū)或后囊膜破孔區(qū)，將其后襻部分或者全部留置于主切口外。將球內(nèi)引出保留的懸吊線打結(jié)固定于人工晶體后襻，用燒灼器點(diǎn)觸后襻尾端，形成一熔結(jié)防止懸吊線滑脫[1]。將后襻送入球內(nèi)，緩慢小心拉動(dòng)球外懸吊線，并自主切口或側(cè)切口插入晶體調(diào)位鉤輔助人工晶體轉(zhuǎn)動(dòng)，將后襻旋至晶狀懸韌帶離斷或晶狀體后囊膜破裂區(qū)對(duì)應(yīng)睫狀溝。調(diào)整后襻懸吊線張力及人工晶體，至人工晶體光學(xué)部位正后球外另一懸吊線彎針在鞏膜板層間縫合打結(jié)固定。②單襻懸吊方法2：同前法前房?jī)?nèi)注入足量黏彈劑，若晶狀體懸韌帶離斷區(qū)域中點(diǎn)或后囊膜破裂區(qū)域最大徑中點(diǎn)位于角膜主切口對(duì)側(cè)時(shí)，仍同單襻懸吊法1 于選擇對(duì)應(yīng)角膜緣后1.0～1.5 mm鞏膜區(qū)使用隧道刀做一鞏膜板層。懸吊線長(zhǎng)針自角膜主切口進(jìn)入球內(nèi)，經(jīng)對(duì)側(cè)虹膜后自預(yù)置鞏膜板層間穿出球外。自主切口外剪斷懸吊線，折疊人工晶體自推注器先露出前襻，將球內(nèi)懸吊線斷端打結(jié)固定于人工晶體前襻，同樣使用燒灼器點(diǎn)觸前襻尾端形成熔結(jié)防止懸吊線滑脫。牽拉懸吊線將人工晶體前襻自主切口引入球內(nèi)，再將推注器內(nèi)折疊人工晶體植入，同前法調(diào)整懸吊線張力及人工晶體光學(xué)部位正后在鞏膜板層間縫合打結(jié)固定。操作時(shí)懸吊線長(zhǎng)針穿出鞏膜或定位鞏膜板層切口位置困難時(shí)，可先使用5 號(hào)針頭自鞏膜板層切口先穿入球內(nèi)，以引接懸吊線長(zhǎng)針穿出。⑹瞳孔復(fù)圓：人工晶體懸吊固定后必要時(shí)再次行前部玻璃體切除，防止玻璃體嵌頓，徹底清除眼前節(jié)玻璃體皮質(zhì)。清除球內(nèi)黏彈劑后前房注入卡米可林(博士倫)縮瞳。

結(jié) 果

術(shù)后情況：隨訪觀察1～14 個(gè)月，平均6 個(gè)月，最佳矯正視力為1.2，最低為0.12，視力≥0.5 的13例(81.25%)，視力＜0.5的3例(18.75%)。上述3例視力＜0.5 的患者中先天性白內(nèi)障1例，外傷性白內(nèi)障術(shù)后角膜中央光學(xué)區(qū)瘢痕存留1例。視網(wǎng)膜玻璃體術(shù)后患者1例。所有患者未訴術(shù)后復(fù)視、眩光、虹視及視物變形等不適。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后1～7 d，出現(xiàn)輕度至中度的角膜水腫和褶皺，治療后平均消失時(shí)間為3～7 d，術(shù)后出現(xiàn)1～3 d的短暫高眼壓2例，予以口服尼目克司后眼壓有效控制?；颊咄仔g(shù)后輕度變形1例，呈梨狀且居中。所有患者在術(shù)后均主訴不同程度的“飛蚊”癥狀，持續(xù)時(shí)間為0.5～1年后上述“飛蚊”癥狀減輕或消失。未有病例出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離。

人工晶體的情況：術(shù)后隨診人工晶體在位16例(100%)，所有16例患者隨診期均未出現(xiàn)可見(jiàn)的人工晶體偏斜，以及人工晶體嵌頓于瞳孔和脫位于玻璃體腔等情況。1例患者術(shù)后第2 天見(jiàn)人工晶體表面可見(jiàn)色素附著，觀察至術(shù)后3 個(gè)月人工晶體表面附著色素?zé)o明顯變化，后該患者失訪。其余患者人工晶體清亮透明。

討 論

目前白內(nèi)障超聲乳化摘除+折疊人工晶體植入術(shù)為白內(nèi)障治療的主流方式。術(shù)中出現(xiàn)的預(yù)期或者非預(yù)期后囊膜破裂以及晶狀體懸韌帶離斷，都是白內(nèi)障手術(shù)中常見(jiàn)的情形，也是較為棘手并需要妥善處理的情況?；颊咝g(shù)后視覺(jué)質(zhì)量取決于同期處理的好壞。20 世紀(jì)80年代Gass和Malbran等即已提出人工晶體睫狀溝縫線固定[2]，Regillo 等于20 世紀(jì)90年代提出了折疊人工晶體的鞏膜縫線固定術(shù)[3]。隨著手術(shù)硬件及手術(shù)技術(shù)的不斷完善、提高，折疊式人工晶體單襻懸吊縫合固定于鞏膜，成為后房型人工晶體Ⅰ期植入的特殊方法之一。

在晶狀體后囊膜破裂局限于一定象限或晶狀體懸韌帶離斷小于一定范圍時(shí)，結(jié)合前部剝切等手段可采用人工晶體單襻懸吊術(shù)Ⅰ期植入折疊式人工晶體。避免了Ⅰ期行人工晶體植入，減少了患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。植入折疊人工晶體行單襻懸吊又避免了術(shù)中更換硬質(zhì)人工晶體，故無(wú)須術(shù)中征詢患者意見(jiàn)更換術(shù)前選擇備用人工晶體，減少患者誤解的發(fā)生。同時(shí)避免為植入硬質(zhì)人工晶體擴(kuò)大手術(shù)切口，減小了術(shù)后出現(xiàn)的散光。

該手術(shù)方式又較傳統(tǒng)雙襻人工晶體懸吊操作步驟簡(jiǎn)化，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。同時(shí)僅需制作一個(gè)鞏膜板層切口，減少了創(chuàng)傷。傳統(tǒng)雙襻人工晶體懸吊時(shí)人工晶體為兩點(diǎn)支持，單襻固定時(shí)為1點(diǎn)聯(lián)合1個(gè)面支撐人工晶體[4]，較雙襻固定人工晶體實(shí)則更易形成穩(wěn)定狀態(tài)，更不易發(fā)生人工晶體傾斜、移位。既往文獻(xiàn)中Hansen 對(duì)222 只植入人工晶體的尸眼解剖發(fā)現(xiàn)[5]，囊袋內(nèi)固定的人工晶體光學(xué)中心偏離視軸的情況也普遍存在，故筆者認(rèn)為單襻人工晶狀體固定后光學(xué)中心偏移不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的眩光、復(fù)視等情況，16例患者亦確未觀察到上述不適癥狀。

采用人工晶體單襻懸吊術(shù)無(wú)需張力環(huán)等額外的支出，且避免了張力環(huán)植入可能出現(xiàn)的困難情況，并且可避免晶狀體囊袋、普通張力環(huán)及人工晶體復(fù)合體脫位的風(fēng)險(xiǎn)[6]。同樣避免了術(shù)中因非預(yù)期加用張力環(huán)造成的額外支出可能讓患者產(chǎn)生的誤解。術(shù)后視網(wǎng)膜脫離、藥物不可控制的繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、人工晶體移位、偏斜等術(shù)后并發(fā)癥在此16例患者中均未發(fā)現(xiàn)。但該術(shù)式仍需警惕一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，如因植入人工晶體位于睫狀溝，而非晶狀體囊袋內(nèi)的生理位置，有報(bào)道人工晶體襻可導(dǎo)致虹膜脫色素、色素性青光眼等并發(fā)癥可能。上述16例患者中確亦發(fā)現(xiàn)1例患者人工晶體表面術(shù)后色素附著，雖未出現(xiàn)青光眼，但確需考慮上述風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)術(shù)中操作筆者的一些體會(huì)：植入人工晶體時(shí)需充分散大瞳孔，可避免晶狀體襻越過(guò)虹膜時(shí)過(guò)度推擠人工晶體，防止進(jìn)一步眼內(nèi)損傷。做鞏膜板層瓣時(shí)前房?jī)?nèi)應(yīng)注入足量黏彈劑維持眼壓，可利于手術(shù)操作。牽拉聚丙烯懸吊線時(shí)眼內(nèi)同樣應(yīng)注入足量黏彈劑維持眼壓，避免眼球變性造成懸吊線縫合固定后晶狀體偏移。

可折疊人工晶狀體植入時(shí)采用單襻懸吊固定術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法[7]。但本院施行該術(shù)式病例樣本量較小，隨訪時(shí)間尚局限，故該術(shù)式尚需進(jìn)一步探索、討論。但其作為白內(nèi)障手術(shù)中可采用的一項(xiàng)有價(jià)值技術(shù)，在合適情況下值得臨床運(yùn)用。