譚偉良，楊齊英 ，周振祥，王冬陽

作者單位：1. 215031，江蘇省蘇州市衛(wèi)生健康委員會；

2. 215031，江蘇省蘇州市急救中心

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013 年頒布《院前醫(yī)療急救管理辦法》，認(rèn)定院前醫(yī)療急救是指患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外開展的以現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運途中緊急救治及監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動。新時期國家綜合國力不斷增強(qiáng)，居民對院前急救服務(wù)需求不斷提高，人口數(shù)量增多、疾病譜變化和老齡化都對院前急救的發(fā)展提出新挑戰(zhàn)。作為呼救者就醫(yī)過程的第一環(huán)節(jié)，如何更加快速有效地響應(yīng)患者急救需求，提高急危重患者的院前救治水平，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)依托其創(chuàng)新思維和高效的技術(shù)支持，為院前院內(nèi)一體化的快速急救提供了新的“智慧”思路。

1 智慧急救運行情況

1.1 智慧急救內(nèi)涵 智慧急救是智慧城市建設(shè)過程中智慧醫(yī)療框架下的重要內(nèi)容之一，目前學(xué)界對于“智慧急救”的概念尚未達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知，總體來說，根據(jù)第五屆中國救護(hù)車論壇達(dá)成的共識，智慧急救是一種現(xiàn)代急救模式，具體表現(xiàn)為：通過廣泛運用現(xiàn)代科技手段和先進(jìn)的管理思想而建立的院前急救智慧管理平臺，并對內(nèi)外部急救資源進(jìn)行有效配置和管理，對風(fēng)險實行管控，從而達(dá)到快速、精確和高效地實現(xiàn)院前急救的目標(biāo)[1]。

1.2 各地區(qū)智慧急救建設(shè)情況 2012-11，北京利用物聯(lián)網(wǎng)、云計算、光纖網(wǎng)絡(luò)、4G 網(wǎng)絡(luò)等先進(jìn)的通信信息技術(shù)，與中國移動共同打造了一個覆蓋急救指揮中心、急救車輛和接診醫(yī)院的全方位立體化急救醫(yī)療信息協(xié)同平臺系統(tǒng)；2015 年濟(jì)南市應(yīng)用120 互聯(lián)急救移動終端軟件，將濟(jì)南市市區(qū)380 萬居民健康檔案與120 萬家庭急救檔案信息全面對接，接警時即可及時將需救治患者的個人信息顯示到調(diào)度界面，對言語、意識不清等特殊患者的救治有重大意義；2017-07，天津北辰醫(yī)院投入運行全智能急救模式，無縫鏈接信息化智慧救護(hù)車和醫(yī)院綠色生命通道，為搶救危重癥患者節(jié)省出更多時間[2]。

2 蘇州智慧急救發(fā)展現(xiàn)狀

蘇州市從2010 年開始智慧急救的探索，經(jīng)歷了兩個階段：2010—2015 年，著力建設(shè)智能化急救調(diào)度平臺和重大事故預(yù)警平臺；2016 年至今，重點建設(shè)智慧急救信息化平臺，改造智能化救護(hù)車，實現(xiàn)院前急救醫(yī)療文書無紙化（包括標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷、患者知情同意書、電子交接單等），促進(jìn)醫(yī)院急診分診系統(tǒng)和?？浦行呐c院前急救信息的有效對接。目前，蘇州市智慧急救建設(shè)情況包括以下幾個方面。

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化急救調(diào)度 2010 年蘇州引入醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)派系統(tǒng)（medical priority grading dispatching system，MPDS），成立國內(nèi)第一家應(yīng)用計算機(jī)輔助決策支持系統(tǒng)對求救信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化受理的調(diào)度指揮平臺，調(diào)度員在上崗前需要統(tǒng)一接受緊急醫(yī)療專業(yè)課程的培訓(xùn)并獲取合格證書，在正式上崗工作后，就可以在系統(tǒng)的指導(dǎo)下，根據(jù)呼救者不同的求救內(nèi)容，提供清晰、易于遵從的指令，給予標(biāo)準(zhǔn)路徑的分類指導(dǎo)，從而改變舊式接警模式，排除個人主觀因素干擾，為呼救者提供更加科學(xué)的調(diào)度指導(dǎo)。2018 年蘇州市急救中心共受理電話239 213 個，派車122 479 次，平均出車時間僅為1.47 min，并成功指導(dǎo)心肺復(fù)蘇患者15 例、分娩 11 例，有效縮短了反應(yīng)時間，提升了調(diào)度水平。

2.2 建設(shè)重大事故預(yù)警平臺 2013 年蘇州市急救中心開始進(jìn)行大事故預(yù)警平臺建設(shè)，通過平臺實時跟蹤轄區(qū)和縣市急救任務(wù)狀態(tài)，并實時傳輸?shù)绞♂t(yī)療急救指揮中心。一旦在呼救者的主要描述中出現(xiàn)敏感事件關(guān)鍵詞，且同一地點連續(xù)派出3 輛救護(hù)車，重大事故預(yù)警平臺就會自動報警，同時生成預(yù)警短信發(fā)送給相關(guān)人員，提高了突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)速度，有助于做好突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援的現(xiàn)場救援和信息報告。2018 年度調(diào)度共受理突發(fā)事件94 起，事故上報率及正確受理率均達(dá)到100%，響應(yīng)速度方面得到了很好的提升。

2.3 啟用智慧急救信息化平臺 2016 年蘇州市啟動“健康市民531”行動計劃，以“急病要急、慢病要準(zhǔn)”為核心理念，建設(shè)全市急危重癥區(qū)域協(xié)同救治體系，搭建智慧急救信息化平臺，促進(jìn)各種急危重癥的及時有效救治。蘇州市智慧急救信息化平臺作為一項整體解決方案，以云架構(gòu)的區(qū)域協(xié)同急救、急診、專科中心信息化為基礎(chǔ)，建成一系列智能化系統(tǒng)，包括：急救調(diào)度系統(tǒng)、救護(hù)車系統(tǒng)、急救電子病歷系統(tǒng)、急診分診系統(tǒng)、?？凭戎沃行南到y(tǒng)、質(zhì)量管理系統(tǒng)等。截至2018年底，智慧急救平臺接入終端已經(jīng)超過200 個，實時在線終端超過50 個，平臺已累積74 857 例患者救治記錄。

2.4 統(tǒng)一時間管理 院前急救、醫(yī)院急診強(qiáng)調(diào)分秒必爭，智慧急救信息化平臺將急救調(diào)度系統(tǒng)、智能化救護(hù)車系統(tǒng)、急救醫(yī)生移動工作站、醫(yī)院急診及專科中心各環(huán)節(jié)時間統(tǒng)一在1 個時鐘服務(wù)器上，進(jìn)行統(tǒng)一時間管理，避免了手工錄入和各個時鐘不一致導(dǎo)致的誤差，提高了數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性。每輛智能化救護(hù)車還配備了腕帶，患者通過腕帶的使用，實現(xiàn)了院前急救環(huán)節(jié)、醫(yī)院各就診處置環(huán)節(jié)時間節(jié)點的有效管理。

2.5 改造智能化救護(hù)車 2018 年底蘇州市區(qū)智能化救護(hù)車達(dá)34 輛，每輛智能化救護(hù)車配備有車載全球定位系統(tǒng)（Global Position System，GPS）、車載智能終端、移動醫(yī)生工作站、音視頻系統(tǒng)、數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備，實現(xiàn)了監(jiān)護(hù)儀、心電圖等車載醫(yī)療設(shè)備信息的采集與數(shù)據(jù)集成，并以4G 無線通信技術(shù)、GPS 定位技術(shù)為基礎(chǔ)，將患者生命體征信息、急救病歷數(shù)據(jù)和視頻數(shù)據(jù)向區(qū)域急救指揮中心或醫(yī)院?？浦行膶崟r遠(yuǎn)程傳輸，使救護(hù)車真正成為流動的重癥監(jiān)護(hù)室。

3 蘇州智慧急救實踐成果

3.1 前移急診功能，縮短急救時間 調(diào)度中心在實際運行過程中可以根據(jù)患者的實際情況，派遣救護(hù)車輛通過最合理的路徑搶救患者，在搶救和轉(zhuǎn)運途中選擇當(dāng)前救治綜合條件最優(yōu)的醫(yī)院，并根據(jù)MPDS 的指導(dǎo)為患者提供遠(yuǎn)程急救服務(wù)，充分利用120 撥通到急救車到達(dá)的這段空白時間，將急救鏈條提前到電話接通的一刻，積極幫助呼救者開展自救互救，為患者救治贏得了寶貴的黃金搶救時間。

當(dāng)患者進(jìn)入救護(hù)車內(nèi)，急救人員可以從調(diào)度中心自動獲取患者任務(wù)信息、生命體征信息，再通過患者的身份證，讀取患者相應(yīng)的身份信息并調(diào)閱居民健康檔案，同時可以了解醫(yī)院方面的急診急救資源和?？浦行那闆r，發(fā)起遠(yuǎn)程會診，通過車載移動醫(yī)生工作站，實時交互傳輸患者的醫(yī)療信息，從而將急診功能延伸到急救車上，縮短患者搶救時間。

3.2 實現(xiàn)院前-院內(nèi)無縫銜接，提升急救效率 在傳統(tǒng)救治模式下，急診患者需要掛號候診、繳費、檢查和確診之后才能進(jìn)行相應(yīng)的急救處置。而在智慧急救模式下，心梗等特殊患者在智能救護(hù)車上就可啟動綠色通道，在救護(hù)車上醫(yī)護(hù)人員即可與?？浦行倪M(jìn)行遠(yuǎn)程連線會診，通過智慧急救信息化平臺，實現(xiàn)急救調(diào)度信息、救護(hù)車生命體征和音視頻信息、電子病歷信息、醫(yī)院急診和?？浦行男畔⒒ヂ?lián)互通，信息共享。對危重癥患者向接收醫(yī)院發(fā)出一鍵預(yù)警，醫(yī)院急診和?？浦行木蜁盏浇釉\提醒，醫(yī)院急診也可以通過公告大屏了解院前急救送達(dá)患者情況，提前做好急診繞行，做到院前-院內(nèi)無縫銜接，提高急救效率。

目前蘇州市轄區(qū)有胸痛、卒中、創(chuàng)傷中心各5 家，危重孕產(chǎn)婦中心9 家，危重新生兒中心6 家，這些專科中心大多已經(jīng)實現(xiàn)了院前急救與院內(nèi)急診和五大?？浦行膶崟r數(shù)據(jù)對接，為患者的救治提供全流程支持和數(shù)據(jù)管理，助力急速救治。

3.3 規(guī)范院前急救病歷，促進(jìn)有效監(jiān)管 蘇州制定了院前急救電子病歷標(biāo)準(zhǔn)，建立了多模板全結(jié)構(gòu)化的院前急救電子病歷和專科急救電子病歷體系[3,4]，目前市轄區(qū)院前急救人員已全部使用新版的急救電子病歷，市屬醫(yī)院急救分站已經(jīng)實現(xiàn)院前急救電子病歷、患者知情同意書、院前院內(nèi)交接單等醫(yī)療文書無紙化。截至2018 年底，平臺已積累標(biāo)準(zhǔn)化的院前急救電子病歷70 000 多份，促進(jìn)了院前急救病歷的規(guī)范、及時書寫。

智慧急救平臺可以實現(xiàn)對每一例院前急救電子病歷的全過程監(jiān)管和質(zhì)量控制，后臺的提交狀態(tài)可以及時反映電子病歷完成情況，同時通過歸檔功能提供不同維度、不同業(yè)務(wù)方向的質(zhì)控統(tǒng)計分析功能，如：病種分類統(tǒng)計、急救患者轉(zhuǎn)歸分析、心肺復(fù)蘇成功率和急救醫(yī)療質(zhì)量等質(zhì)控分析，實現(xiàn)了區(qū)域院前急救全流程質(zhì)控管理，從而反向規(guī)范院前急救的醫(yī)療處置，進(jìn)一步提升院前急救的醫(yī)療質(zhì)量。

3.4 增強(qiáng)統(tǒng)計功能，為科學(xué)布局急救資源提供決策支持 智慧急救系統(tǒng)自運營以來每日有300 多名患者通過平臺進(jìn)行救治，形成了跨區(qū)域、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院前急救救治體系和網(wǎng)絡(luò)，其后臺集成的統(tǒng)計分析功能可以對救治患者區(qū)域分布進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，在此基礎(chǔ)上給出更加合理的布點方案，有助于科學(xué)規(guī)劃院前急救分站、科學(xué)布局?？凭戎沃行?，使百姓獲得更加快捷、高效、安全的急救醫(yī)療服務(wù)。基于智慧急救平臺的資源配置分析，蘇州市于2018 年在工業(yè)園區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)增加5 個急救分站，使轄區(qū)急救分站達(dá)到38 個，值班救護(hù)車由現(xiàn)在的40 輛增至48 輛。

3.5 強(qiáng)化應(yīng)急指揮，增強(qiáng)突發(fā)事件處理能力 完善的院前急救體系和快速的急救通訊、急救運輸、現(xiàn)場救治的能力，構(gòu)成社會共同抵御重大災(zāi)難、集體突發(fā)事故的重要“防火墻”[5]。蘇州市對緊急醫(yī)療救援聯(lián)合指揮平臺和數(shù)字對講系統(tǒng)進(jìn)行了重點建設(shè)，遇有重大突發(fā)事件，全市救護(hù)車信息和位置可在聯(lián)合指揮平臺的電子地圖上實時顯示，指揮平臺根據(jù)實際情況設(shè)定事故現(xiàn)場的急救半徑，即可迅速調(diào)派相關(guān)救護(hù)車趕往現(xiàn)場。同時，可通過指揮車、調(diào)度室及救護(hù)車上配備的數(shù)字電臺進(jìn)行信息互通，便于重大事故救援中的快速指揮。目前市急救中心建設(shè)有區(qū)域急救應(yīng)急指揮會診中心，同時在4 家市屬三級醫(yī)院建設(shè)有急救遠(yuǎn)程會診中心，在昆山“8·2”特大事故中，市120 急救指揮中心快速反應(yīng)，在短時間內(nèi)有效調(diào)動了各方救援力量。

4 存在問題及建議

4.1 與醫(yī)院的信息協(xié)同不到位，院前院內(nèi)一體化建設(shè)有待加強(qiáng) 目前，急救中心與醫(yī)院隸屬于不同的管理體系，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計各不相同，接入網(wǎng)絡(luò)終端種類多，各體系間信息系統(tǒng)不能實現(xiàn)互聯(lián)互通，信息數(shù)據(jù)的深度對接存在較大難度[6]。各醫(yī)院受機(jī)制體制制約，院內(nèi)的信息系統(tǒng)是相互獨立的，與院外的數(shù)據(jù)對接更加缺乏關(guān)聯(lián)性，且大部分醫(yī)院主觀信息封鎖現(xiàn)象較為普遍，信息孤島現(xiàn)象較為普遍，數(shù)據(jù)價值難以得到充分挖掘和利用。Sprivulis 等[7]對西澳大利亞的數(shù)據(jù)研究表明，院前急救與院內(nèi)急診的信息貫通能有效減少急救車交接時間和轉(zhuǎn)運次數(shù)，智慧急救作為智慧城市和智慧醫(yī)療建設(shè)的重要部分，應(yīng)制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)開發(fā)利用標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化與各醫(yī)院之間協(xié)同聯(lián)動，打破信息壁壘，加快信息開放程度和速度，進(jìn)一步促進(jìn)院前院內(nèi)一體化建設(shè)。

4.2 系統(tǒng)功能不完善，信息技術(shù)有待發(fā)展 當(dāng)前我國尚未對公民健康、醫(yī)療、就診等信息進(jìn)行有計劃、有組織的收集，智慧醫(yī)療鏈條各環(huán)節(jié)中所需的數(shù)據(jù)收集和存儲技術(shù)有待發(fā)展。此外，數(shù)據(jù)智能分析、大數(shù)據(jù)處理等技術(shù)也尚不成熟，智能化服務(wù)和應(yīng)用技術(shù)有待開發(fā)。在實際運行過程中還存在信息系統(tǒng)軟硬件基礎(chǔ)薄弱、移動可視化實時監(jiān)測軟硬件環(huán)境配置不足，現(xiàn)有的GPS 不夠精確，數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)智能化程度不高等問題。對此，應(yīng)建立由國家、行業(yè)、急救中心聯(lián)合支持的醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)三個層面的數(shù)據(jù)互通，進(jìn)一步強(qiáng)化院前急救連續(xù)性、跨區(qū)域性、非結(jié)構(gòu)性的特征，加快大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等應(yīng)用技術(shù)與院前急救數(shù)據(jù)的深度融合，不斷完善智慧急救平臺功能。

4.3 智慧急救應(yīng)用不足，需加強(qiáng)急救人員培訓(xùn) 現(xiàn)階段院前急救各分站的急救人員不固定，智慧急救培訓(xùn)不夠等因素，急救任務(wù)過程中往往出現(xiàn)智慧急救設(shè)備使用不熟練，急救任務(wù)狀態(tài)點選不及時，院前急救電子病歷填寫不完整等問題，導(dǎo)致智慧急救系統(tǒng)應(yīng)用不足。為促進(jìn)平臺的有效應(yīng)用，急救中心和各分站應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)急救人員的培訓(xùn)，普及智慧急救系統(tǒng)和電子病歷的應(yīng)用，充分發(fā)揮智慧急救的功能和效果。

4.4 覆蓋范圍有限，需促進(jìn)區(qū)域均衡發(fā)展 智慧急救平臺可通過4G 無線專網(wǎng)實時傳輸患者基本信息、生命體征、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，同時發(fā)起音視頻對話和遠(yuǎn)程會診，對院前院內(nèi)急救的一體化發(fā)展起到重要作用。目前蘇州市智慧急救項目已完成市區(qū)34 輛救護(hù)車智能化改造，智慧急救覆蓋范圍有限，區(qū)域發(fā)展不均衡，需在智慧急救項目建設(shè)中逐步加大智慧急救的覆蓋范圍，分步促進(jìn)院前急救和院內(nèi)急診的充分對接、循序漸進(jìn)，從而整體提升院前急救的智慧化水平。