賈建業(yè)，陳森虎，吳中義，劉 高，張 娣

生前預(yù)囑（預(yù)立醫(yī)療指示）（advance directives，ADs）[1]是指在個(gè)人意識(shí)清楚且具有決策能力時(shí)，為自己病情惡化無法做出判斷的情況（呼吸、心跳停止等）所預(yù)先設(shè)立的醫(yī)療照護(hù)選擇，口頭或書面均可，可設(shè)立代理人。在傳統(tǒng)文化下，死亡是非常忌諱的話題，患者和家屬能否理性地面對死亡，直接決定了他們是否愿意去談?wù)摻K末期的生命意愿。醫(yī)務(wù)人員的死亡觀也影響到他們是否愿意去開展ADs，是否能正確引導(dǎo)患者做出理智的選擇。當(dāng)前關(guān)于醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬ADs 認(rèn)知現(xiàn)狀的研究較多[2-8]，但針對醫(yī)學(xué)生尤其是扮演重要角色的醫(yī)學(xué)研究生相關(guān)研究鮮見報(bào)道。本項(xiàng)目組于2018-10 至2018-12 對江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)類研究生進(jìn)行了調(diào)查，了解醫(yī)學(xué)類研究生群體ADs 認(rèn)知現(xiàn)狀，分析其影響因素，為醫(yī)院、高校及相關(guān)部門有針對性制定ADs 計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究對我校200 名醫(yī)學(xué)類研究生采用問卷星在線調(diào)查ADs 認(rèn)知現(xiàn)狀，回收有效問卷200 份，有效回收率100%。

1.2 方法 ADs 認(rèn)知現(xiàn)狀問卷內(nèi)容包括：（1）人口社會(huì)學(xué)資料：年齡、性別、專業(yè)、年級(jí)、攻讀研究生類型、是否已婚、是否有宗教信仰、是否已有臨床經(jīng)驗(yàn)、是否正在實(shí)習(xí)等。（2）ADs 認(rèn)知與接受度自評問卷：以選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站[9]關(guān)于居民對ADs 認(rèn)知程度的調(diào)查問卷為基礎(chǔ)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-3]自行修訂而成。包含對ADs 的知識(shí)、個(gè)人態(tài)度、個(gè)人經(jīng)歷、專業(yè)態(tài)度、專業(yè)經(jīng)驗(yàn)等12 個(gè)問題，其中通過“您對ADs 的認(rèn)知度、您是否接受填寫ADs、您對ADs 作為政策推廣的支持度”等問題以評估我校醫(yī)學(xué)類研究生ADs 認(rèn)知度、接受度及推廣支持度。本問卷在大量文獻(xiàn)查閱、工作經(jīng)驗(yàn)及綜合分析的基礎(chǔ)上制定，邀請2 名臨床專家、1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、2名醫(yī)學(xué)教育專家組成專家組進(jìn)行評議。專家組成員根據(jù)每個(gè)條目與研究概念的關(guān)聯(lián)性，即“非常相關(guān)、相關(guān)、弱相關(guān)、不相關(guān)”分別給予“4、3、2、1”評分，問卷1-CVI 值為0.83，S-CVI/UA 值為0.89，S-CVI/Ave 值為0.94，說明問卷內(nèi)容效度較好。

1.3 質(zhì)量控制 由進(jìn)行過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題團(tuán)隊(duì)成員通過問卷星在線發(fā)放問卷，鼓勵(lì)真實(shí)作答，15 min 后系統(tǒng)自動(dòng)提交。經(jīng)質(zhì)量審核，剔除不符合要求及不完整的問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)一分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，不同特征醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知度和接受度比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，并進(jìn)行單因素分析；計(jì)量資料以±s表示。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)學(xué)研究生人口社會(huì)學(xué)資料 本次研究共調(diào)查200 名醫(yī)學(xué)研究生，平均年齡（24.83±2.29）歲。其中男48 人（24%），女152 人（76%）；臨床專業(yè)106人（53%），護(hù)理學(xué)專業(yè)42 人（21%），檢驗(yàn)專業(yè)34人（17%），基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)18 人（9%）；全日制176人（88%），非全日制24 人（12%）；學(xué)術(shù)型152 人（76%），專業(yè)型48 人（24%）；一年級(jí)158 人（79%），二年級(jí)34 人（17%），三年級(jí)8 人（4%）；已婚28人（14%），未婚172 人（86%）；10 人（5%）有宗教信仰，190 人（95%）無宗教信仰；74 人（37%）有臨床經(jīng)驗(yàn)，126 人（63%）無臨床經(jīng)驗(yàn)；74 人（37%）正在臨床實(shí)習(xí)，126 人（63%）未在臨床實(shí)習(xí)。

2.2 醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知與接受現(xiàn)狀 79%的醫(yī)學(xué)研究生不了解ADs；44%的醫(yī)學(xué)研究生很支持ADs 作為政策推廣；87%的醫(yī)學(xué)研究生接受填寫ADs。見表1。

2.3 不同特征醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知度單因素分析 結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)研究生是否接觸過ADs 教育或?qū)W習(xí)、獲知ADs 相關(guān)信息的途徑及是否愿意推薦周圍人使用ADs 與醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知度之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

2.4 不同特征醫(yī)學(xué)研究生ADs 接受度單因素分析 醫(yī)學(xué)研究生是否接觸過ADs 教育或?qū)W習(xí)、是否愿意談?wù)撍劳觥⑹欠裨敢馔扑]周圍人使用ADs、對ADs 的推廣支持度及是否認(rèn)可臨終生命支持系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)研究生ADs 接受度之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表1 醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知與接受現(xiàn)狀

表2 不同特征醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知度單因素分析

表3 不同特征醫(yī)學(xué)研究生ADs 接受度單因素分析

3 討 論

3.1 醫(yī)學(xué)類研究生ADs 認(rèn)知現(xiàn)狀分析 醫(yī)療水平的不斷提高讓死亡過程不斷延長及死亡制度化（即臨終病人會(huì)在醫(yī)院獲得常規(guī)化、制度化的救治）已成為我國現(xiàn)代社會(huì)患者的死亡特征之一[10]。由于ADs 引入中國相對較晚，加之種族與文化差異，很多醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬對ADs 的認(rèn)知普遍不夠，且缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)和培訓(xùn)[11]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，79%的醫(yī)學(xué)研究生不了解ADs，說明醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知度較低；87%的醫(yī)學(xué)研究生接受填寫ADs，54%的醫(yī)學(xué)研究生愿意推薦周圍人使用ADs，表明醫(yī)學(xué)研究生對ADs 接受度較高；44%的醫(yī)學(xué)研究生很支持ADs 作為政策推廣，說明醫(yī)學(xué)研究生對ADs 推廣支持度一般。這與談學(xué)靈等[12]、張丹丹等[13]、Blanca[14]研究的醫(yī)護(hù)人員對ADs 的認(rèn)知結(jié)果基本一致。這提示我們?nèi)蘸笠哟髮︶t(yī)學(xué)類研究生ADs 知識(shí)的普及，建議將ADs 內(nèi)容引入到課堂教學(xué)甚至醫(yī)學(xué)類研究生培養(yǎng)計(jì)劃中，同時(shí)也需推動(dòng)ADs 政策的推廣與宣傳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的醫(yī)學(xué)研究生從未接觸過ADs 的教育或?qū)W習(xí)；僅10%的醫(yī)學(xué)研究生通過課堂學(xué)習(xí)接觸ADs；15%的醫(yī)學(xué)研究生并不愿意在課堂中談?wù)撍劳觯?4%的醫(yī)學(xué)研究生愿意推薦周圍人使用ADs；52%的醫(yī)學(xué)研究生認(rèn)為ADs 應(yīng)在年老體健時(shí)填寫，這在一定程度上說明高校在醫(yī)學(xué)研究生醫(yī)療決策教育方面存在的不足。

3.2 不同特征醫(yī)學(xué)類研究生ADs 認(rèn)知現(xiàn)狀分析及對策 結(jié)合本文調(diào)查結(jié)果，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)學(xué)研究生是否接觸過ADs 教育或?qū)W習(xí)、獲知ADs 相關(guān)信息的途徑及是否愿意推薦周圍人使用ADs 與醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知度之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。分析原因及對策：醫(yī)護(hù)人員是臨終患者的主要照顧者，ADs 教育質(zhì)量務(wù)必將影響他們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療決策[15]。通識(shí)教育階段即?？苹虮究齐A段醫(yī)學(xué)生都開設(shè)了醫(yī)患溝通或臨終關(guān)懷課程，但進(jìn)入研究生階段，該部分內(nèi)容缺失嚴(yán)重。本研究中90%的醫(yī)學(xué)研究生未接觸過ADs 相關(guān)教育，這必須引起研究生教育工作者的重視。獲知ADs 信息途徑中10%來自課堂學(xué)習(xí)、23%來自電影電視、23%來自網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、5%來自報(bào)紙期刊、39%來自其它，這提示我們未來ADs 教育工作的方向，課堂教學(xué)力度亟需加強(qiáng)，且需要借助智能信息化等媒體手段，提高醫(yī)學(xué)研究生ADs 認(rèn)知度。也可借鑒國外的優(yōu)秀教學(xué)案例，如通過跨學(xué)科的教學(xué)方法開展生命溝通課程[16]、與患者面對面共同討論[17]等。本研究中54%的醫(yī)學(xué)研究生愿意向周圍人推薦ADs，5%不愿意，特別是41%的醫(yī)學(xué)研究生持觀望態(tài)度，這說明醫(yī)學(xué)研究生群體對ADs 工作態(tài)度不確定，這也與日常培養(yǎng)中該部分內(nèi)容缺失密切相關(guān)。無論是教學(xué)管理部門還是研究生導(dǎo)師，都應(yīng)在研究生培養(yǎng)中關(guān)注ADs 工作的普及教育，為醫(yī)學(xué)研究生未來臨床工作做好角色準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)研究生是否接觸過ADs教育或?qū)W習(xí)、是否愿意談?wù)撍劳?、是否愿意推薦周圍人使用ADs、對ADs 的推廣支持度及是否認(rèn)可臨終生命支持系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)研究生ADs 接受度之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。分析原因及對策：本研究中15%的醫(yī)學(xué)研究生并不愿意在課堂中談?wù)撍劳鲈掝}，這可能與中國孝親文化深入人心有關(guān)。當(dāng)前我國患者本身的權(quán)利意識(shí)比較薄弱，認(rèn)為醫(yī)生就是權(quán)威，讓醫(yī)生成為代理人。另一方面，家屬忽略患者自主權(quán)，對患者隱瞞病情或代替患者作出醫(yī)療決策[18]。因此，作為醫(yī)務(wù)人員，需要模擬練習(xí)，需要進(jìn)行提前的生命溝通學(xué)習(xí)。同時(shí)本研究中有44%的醫(yī)學(xué)研究生非常支持ADs 作為政策推廣，說明ADs 的教育需求很高。28%認(rèn)為患者臨終時(shí)依靠生命支持系統(tǒng)延長生命不值得，53%持觀望態(tài)度，說明研究生群體專業(yè)態(tài)度不一致；關(guān)于臨終的決定僅有26%的醫(yī)學(xué)研究生認(rèn)為應(yīng)是醫(yī)護(hù)患三方共同商定，說明醫(yī)學(xué)研究生對待生死所持有的態(tài)度還不夠客觀。這些都應(yīng)成為研究生培養(yǎng)中被關(guān)注的問題。

綜上所述，醫(yī)學(xué)研究生ADs 的認(rèn)知度較低、接受度較高、推廣支持度一般。建議醫(yī)學(xué)教育管理部門盡快將ADs 內(nèi)容納入到研究生日常教學(xué)工作中，利用當(dāng)下信息化媒體環(huán)境普及ADs 教育，讓醫(yī)學(xué)研究生及家人甚至更多人了解ADs、愿意談?wù)揂Ds，盡早了解患者意愿，協(xié)助患者做好臨終安排，解決臨床決策，提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)，本研究僅調(diào)查了我國中部地區(qū)一所高校的醫(yī)學(xué)類研究生群體，樣本量較少，下一步我們將擴(kuò)大樣本量，開展多中心ADs 相關(guān)研究。