郭 棟，黎檀實(shí)，潘 菲，魚(yú) 敏

戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）是近年來(lái)各國(guó)軍事醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，是指?jìng)麊T到達(dá)救治機(jī)構(gòu)前的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境中的一系列救治措施[1]。與平時(shí)急救工作有著本質(zhì)不同，TCCC 指南強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)，集最佳救治策略、戰(zhàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、前沿研究項(xiàng)目和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)回顧為一體，是為戰(zhàn)場(chǎng)使用而定制的基于實(shí)戰(zhàn)實(shí)踐及循證醫(yī)學(xué)的院前戰(zhàn)創(chuàng)傷急救指南[2]。歷經(jīng)十余年戰(zhàn)爭(zhēng)實(shí)踐，TCCC 理論與指南得以不斷更新和發(fā)展，并成為美軍及部分北約國(guó)家軍隊(duì)一線戰(zhàn)傷急救的新標(biāo)準(zhǔn)。筆者對(duì)近20 年TCCC 指南的更新進(jìn)展作一梳理，以供借鑒參考。

1 TCCC 概述

TCCC 理念的形成最早源自美軍對(duì)越戰(zhàn)中戰(zhàn)場(chǎng)救治教訓(xùn)的回顧反思。20 世紀(jì)70 年代，美軍海軍上校Maughon[3]研究發(fā)現(xiàn)，越戰(zhàn)中有高達(dá)7.4%的戰(zhàn)地死亡來(lái)自四肢出血，相當(dāng)于有3 400 多名士兵由于肢體失血死亡，這一數(shù)據(jù)顯示出戰(zhàn)場(chǎng)救治存在的問(wèn)題不足，戰(zhàn)時(shí)傷員急救與平時(shí)院前急救工作有著本質(zhì)不同，自此美軍認(rèn)為有必要建立一套戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下戰(zhàn)傷救治的基本原則和技術(shù)方法。1993 年美海軍特種作戰(zhàn)部隊(duì)啟動(dòng)TCCC項(xiàng)目，1996 年美海軍上校軍醫(yī)巴特勒在《軍事醫(yī)學(xué)》雜志上發(fā)表具有理論鼻祖意義的文章《特種作戰(zhàn)的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治》[1]。1999 年TCCC 指南列入美國(guó)《院前創(chuàng)傷生命支持手冊(cè)》第四版。2001 年美軍成立戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)（Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC），負(fù)責(zé)編寫TCCC 指南并定期更新。2008 年，由于TCCC 在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)的應(yīng)用和影響越來(lái)越大，CoTCCC 進(jìn)行了重組，從海軍直接歸至國(guó)防部下屬的國(guó)防衛(wèi)生理事會(huì)，由負(fù)責(zé)衛(wèi)生事務(wù)的國(guó)防部長(zhǎng)助理領(lǐng)導(dǎo)。2011-02，除了美軍，英國(guó)、加拿大、新西蘭等國(guó)家軍隊(duì)也將TCCC 指南作為戰(zhàn)場(chǎng)急救培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[4]。2013 年，CoTCCC 再次歸屬到聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)。2018-08，美軍發(fā)布最新版《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》。

2 TCCC 指南更新修訂機(jī)制

自2001 年開(kāi)始，美軍設(shè)立CoTCCC，其成員包括陸?？杖姷膽?zhàn)斗衛(wèi)生兵（combat medic）、高級(jí)衛(wèi)生士官（combat paramedic）、醫(yī)師、軍醫(yī)主任、醫(yī)療顧問(wèn)等人員，負(fù)責(zé)對(duì)《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》進(jìn)行評(píng)估更新。CoTCCC 工作的基本原則是盡可能為戰(zhàn)場(chǎng)一線傷員提供與戰(zhàn)術(shù)一致的院前戰(zhàn)創(chuàng)傷管理計(jì)劃，并高度重視從民用院前創(chuàng)傷救治最新技術(shù)到戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治技術(shù)的轉(zhuǎn)化。TCCC 指南更新主要基于公開(kāi)發(fā)表的院前創(chuàng)傷救治文獻(xiàn)回顧、一線戰(zhàn)地軍醫(yī)衛(wèi)生員的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)、軍隊(duì)和地方創(chuàng)傷救治專家的經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)、聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)的例行電話會(huì)議、國(guó)防部發(fā)布的傷員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、與軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治研究機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行研究所產(chǎn)出的成果、地方院前創(chuàng)傷急救新技術(shù)新器材、在軍事醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)過(guò)程中學(xué)員的建議及其北約聯(lián)盟國(guó)家在實(shí)踐應(yīng)用過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等（圖1），以確保指南來(lái)源于實(shí)戰(zhàn)，應(yīng)用于實(shí)戰(zhàn)[5]。會(huì)議審查期間，通過(guò)采取“一人一票”和“平等發(fā)言”的方法，有效減少了個(gè)別強(qiáng)硬專家或激情人士對(duì)大多數(shù)參會(huì)人員的干擾，以及部分人員不愿意公開(kāi)反對(duì)權(quán)威專家的窘境，確保大多數(shù)會(huì)議成員的真實(shí)想法得到充分表達(dá)[6]。TCCC 指南由CoTCCC 每季度進(jìn)行審查，并根據(jù)需要更新。每項(xiàng)更新內(nèi)容必須得到委員會(huì)2/3 以上人員同意，隨后由CoTCCC 提交給創(chuàng)傷和損傷分委會(huì)及國(guó)防衛(wèi)生理事會(huì)批準(zhǔn)，在得到逐級(jí)批準(zhǔn)后方可公布和實(shí)行。

3 歷版TCCC 指南主要修訂內(nèi)容

圖1 TCCC 指南更新的主要依據(jù)[5]

3.1 1996—2006 年TCCC 指南主要更新 1996 年最初的TCCC 指南提出[1]：將TCCC 劃分為火線救治（care under fire）、戰(zhàn)術(shù)區(qū)救治（tactical field care，TFC）和戰(zhàn)術(shù)后送救治[casualty evacuation (CASEVAC) care]三個(gè)關(guān)鍵階段，明確了對(duì)致命性大出血盡早使用止血帶、氣道的分級(jí)管理、張力性氣胸的診治、建立靜脈通道并進(jìn)行液體復(fù)蘇、檢查和包扎傷口、肌注嗎啡鎮(zhèn)痛、骨折固定、服用抗生素等急救技術(shù)的運(yùn)用時(shí)機(jī)和策略。在2003 年及2006 年的TCCC 指南中，主要更新有以下幾點(diǎn)[7]：（1）對(duì)止血帶的選擇和應(yīng)用進(jìn)一步明確，推薦戰(zhàn)斗人員使用C-A-T止血帶（combat application tourniquet）、SOF-TT止血帶（special operations forces tactical tourniquet），醫(yī)務(wù)人員使用E-M-T 止血帶（emergency military tourniquet）；（2）基于Quik Clot 產(chǎn)生的發(fā)熱反應(yīng)可能導(dǎo)致灼傷，將具有同樣止血效果的Hem Con 止血敷料作為TCCC 首選的止血?jiǎng)?；?）建議在戰(zhàn)術(shù)區(qū)救治階段對(duì)頜面部創(chuàng)傷且鼻咽通氣管放置無(wú)效時(shí)積極使用外科氣道技術(shù)進(jìn)行通氣；（4）將“鈍性軀干創(chuàng)傷和呼吸窘迫并且疑似張力性氣胸”擴(kuò)增為胸腔穿刺減壓的適應(yīng)證；（5）建議采用比平時(shí)臨床實(shí)踐中更為保守的方法來(lái)建立戰(zhàn)場(chǎng)院前靜脈通路，即僅在需要液體復(fù)蘇或靜脈輸注藥物時(shí)才考慮建立靜脈通路；（6）選擇口服廣譜抗生素莫西沙星代替以前推薦的加替沙星；（7）增加口服鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚和芬太尼；（8）明確了戰(zhàn)術(shù)后送救治期間對(duì)傷員供氧的適應(yīng)證；（9）在傷員后送平臺(tái)上配備紅細(xì)胞制品；（10）提出一些預(yù)防傷員低體溫的具體措施。

3.2 2009—2012 年TCCC 指南主要更新 在2009年TCCC 指南中修訂提出[8]：（1）在火線階段不再應(yīng)用止血粉或止血敷料，并明確了止血帶應(yīng)用的具體事項(xiàng)；（2）將戰(zhàn)斗紗布（Combat Gauze）作為首選止血材料；（3）建議使用最小號(hào)3.25 英寸穿刺針進(jìn)行胸穿減壓；（4）使用剛性眼罩保護(hù)和處置穿透性眼外傷。2010 年指南主要更新有兩點(diǎn)[9,10]：一是逐漸重視低體溫與“致死三聯(lián)征”的關(guān)系，并明確低體溫防護(hù)的原則和具體措施；二是明確液體復(fù)蘇相關(guān)策略及措施，對(duì)于無(wú)休克傷員無(wú)需靜脈輸液，如有意識(shí)可口服補(bǔ)液，對(duì)于休克傷員主要是輸注羥乙基淀粉（hextend）。2011 年指南中增加戰(zhàn)備止血鉗（combat ready clamp，CRoC）用于交界部位出血控制[11]。提出對(duì)于預(yù)計(jì)需要大量輸血傷員，應(yīng)在傷后3 h 內(nèi)盡快使用氨甲環(huán)酸[12]。2012 年TCCC 指南中，明確了戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下使用氯胺酮的適應(yīng)證和禁忌證，并提出戰(zhàn)傷鎮(zhèn)痛分級(jí)管理策略。對(duì)于張力性氣胸的穿刺部位，增加了腋前線第4肋間或第5肋間作為備選部位。強(qiáng)調(diào)指出戰(zhàn)場(chǎng)一線上對(duì)于沒(méi)有脈搏、呼吸或其他生命跡象的爆炸傷或穿透?jìng)麄麊T，不建議實(shí)施心肺復(fù)蘇；但可對(duì)心跳驟停傷員實(shí)施胸腔穿刺減壓術(shù)，確保排除張力性氣胸后才終止救護(hù)[13]。對(duì)于氣道梗阻傷員，提出在使用手法通氣、鼻咽通氣管或恢復(fù)體位等一線干預(yù)措施無(wú)效后，可使用喉罩進(jìn)行聲門上氣道干預(yù)[14]。

3.3 2013—2015 年TCCC 指南主要更新 2013 版指南指出，對(duì)所有開(kāi)放性或吸吮樣胸部傷口應(yīng)立即并優(yōu)先使用通氣型胸部密封貼覆蓋缺損，如使用非通氣型胸部密封，應(yīng)監(jiān)測(cè)和預(yù)防張力性氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。指南還推薦CRoC、交界部位緊急止血工具（junctional emergency treatment tool，JETT）和SAM 交界部位止血帶（SAM junctional tourniquet，SJT）用于交界部位止血。對(duì)于不適合使用止血帶的非壓迫性出血或作為止血帶去除后的代替手段（如后送時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)2 h），建議使用Combat Gauze 作為首選止血敷料[15-17]。2014 版TCCC 指南明確了對(duì)失血性休克傷員進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)的液體分級(jí)選用策略，強(qiáng)調(diào)遵循允許性低血壓策略進(jìn)行復(fù)蘇，并將血制品作為早期液體復(fù)蘇的一線液體，以盡量減少對(duì)生理凝血反應(yīng)的干擾和過(guò)度復(fù)蘇并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)于四肢出血，明確了火線救護(hù)階段止血帶使用的位置和“高而緊”止血策略，并強(qiáng)調(diào)對(duì)止血帶使用要反復(fù)評(píng)估，及時(shí)解除或更換后送時(shí)間超過(guò)2 h 或出血得到控制后的止血帶。2015 年指南將Cric-Key 技術(shù)列為外科氣道通氣的首選方案，將操作難度大且失敗率高的標(biāo)準(zhǔn)式環(huán)甲膜切開(kāi)手術(shù)作為最后備選方案[19]。對(duì)于不適合使用肢體止血帶的出血，增加傷口填塞注射型止血裝置X-Stat 作為一種新的替代輔助止血裝置[20]。

3.4 2016—2018 年TCCC 指南主要更新 2016-09，CoTCCC 從結(jié)構(gòu)和術(shù)語(yǔ)上對(duì)TCCC 指南進(jìn)行了一次全面審查和調(diào)整[21]，強(qiáng)調(diào)在TFC 開(kāi)始時(shí)要建立安全區(qū)域，并接管戰(zhàn)術(shù)救治階段發(fā)生心理或精神狀態(tài)改變傷員的武器和通信設(shè)備。指南明確了建立靜脈或髓腔輸液通路的指征。此外，還建議將骨盆粘合劑用于疑似骨盆骨折的傷員[22]。2017 年指南更新主要集中在氣道管理部分，如增加聲門外氣道（extra-glottic airway，EGA）作為TFC 中氣道管理的一種選擇，并推薦使用i-gel 喉罩作為TCCC 中優(yōu)選的EGA 裝置，提出在必要時(shí)（如需要去除血液和嘔吐物時(shí)），可增加使用負(fù)壓吸引管作為氣道管理的輔助手段。指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于僅有穿透性創(chuàng)傷（沒(méi)有鈍器創(chuàng)傷）的傷員不需要實(shí)施頸椎穩(wěn)定，提出除了脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，血二氧化碳濃度檢測(cè)也是評(píng)估氣道通暢的有效輔助手段[23]。2018 年TCCC 指南修訂提出以下幾點(diǎn)[24]：（1）根據(jù)TCCC 過(guò)去提倡的損傷和呼吸窘迫機(jī)制，建議采取更積極的策略去懷疑和處置張力性氣胸，而非等到張力性氣胸發(fā)生休克后再治療；（2）基于張力性氣胸得不到及時(shí)治療，可能會(huì)引起休克和心搏驟停，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)在到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前對(duì)遭受創(chuàng)傷性心搏驟停的傷員胸腔穿刺減壓；（3）推薦使用10 Ga（約3.4 mm）、3.25 英寸的胸穿套管針，代替以前推薦的14 Ga（約1.9 mm）、3.25 英寸胸穿套管針；（4）明確進(jìn)行胸穿減壓的位置為腋前線第4肋間或第5肋間或鎖骨中線第2肋間，但不再指定首選位置。

4 對(duì)我軍的啟示意義

4.1 建立我軍戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)急救管理組織與技術(shù)體系 我軍自兩山作戰(zhàn)后30 余年沒(méi)有打過(guò)仗，戰(zhàn)傷救治理論發(fā)展較為緩慢，尤其是對(duì)于一線戰(zhàn)術(shù)區(qū)的戰(zhàn)傷急救理論更新和實(shí)戰(zhàn)研究明顯不足，廣大官兵對(duì)當(dāng)前戰(zhàn)傷急救培訓(xùn)價(jià)值認(rèn)同感不強(qiáng)。在以境外反恐、海上護(hù)航、國(guó)際維和為主的新型軍事行動(dòng)任務(wù)背景下，戰(zhàn)術(shù)一線救治作用進(jìn)一步突出，建議我軍成立專門的CoTCCC 或類似機(jī)構(gòu)，組織臨床醫(yī)學(xué)、軍事醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生勤務(wù)、衛(wèi)生裝備、藥品器材等領(lǐng)域?qū)＜液鸵痪€部隊(duì)衛(wèi)生骨干人員，在借鑒美軍TCCC 勤務(wù)理念和技術(shù)指南基礎(chǔ)上，結(jié)合我軍新的衛(wèi)勤編制體制，共同設(shè)計(jì)編寫我軍戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)急救指南。該機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)在全面加強(qiáng)現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)衛(wèi)勤保障特點(diǎn)規(guī)律研究基礎(chǔ)上，跟蹤分析現(xiàn)代戰(zhàn)傷發(fā)生機(jī)制和分布特點(diǎn)，對(duì)指南進(jìn)行定期更新，完善一線適宜救治技術(shù)和器材篩選機(jī)制，最終建立完善且符合我軍特點(diǎn)與實(shí)際的戰(zhàn)術(shù)區(qū)戰(zhàn)傷急救理論體系。

4.2 構(gòu)建我軍戰(zhàn)區(qū)聯(lián)合戰(zhàn)創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái) 長(zhǎng)期以來(lái)，缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)歷和戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)一直是制約我軍衛(wèi)勤理論更新發(fā)展的難題，建議借鑒美軍建立聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)做法，在軍委機(jī)關(guān)頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，由各軍醫(yī)大學(xué)、戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、軍事醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)及戰(zhàn)區(qū)部隊(duì)衛(wèi)勤機(jī)關(guān)，聯(lián)合構(gòu)建一個(gè)具有資源共享共用特點(diǎn)的戰(zhàn)區(qū)聯(lián)合戰(zhàn)創(chuàng)傷登記數(shù)據(jù)庫(kù)，一方面錄入我軍自建國(guó)后參加的若干場(chǎng)局部戰(zhàn)爭(zhēng)中傷員資料及外軍現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)傷員發(fā)生相關(guān)數(shù)據(jù)，另一方面錄入軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加災(zāi)害救援、國(guó)際維和、反恐處突及平時(shí)急診工作中創(chuàng)傷傷員相關(guān)數(shù)據(jù)，包含傷員從受傷地點(diǎn)到康復(fù)階段的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、損傷機(jī)制、救治措施及預(yù)后效果等縱向數(shù)據(jù)信息。通過(guò)綜合搜集中外傷病員數(shù)據(jù)并進(jìn)行系統(tǒng)分析，為軍隊(duì)衛(wèi)生部門修訂戰(zhàn)傷救治規(guī)則或指南提供循證依據(jù)，同時(shí)為基礎(chǔ)研究、裝備研發(fā)、訓(xùn)練培訓(xùn)等部門機(jī)構(gòu)更好貼合戰(zhàn)場(chǎng)需求開(kāi)展工作提供數(shù)據(jù)支撐。