高慶飛

隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，高血壓的發(fā)病率上升，高血壓性腦出血患者也逐漸增多[1]。高血壓性腦出血發(fā)病突然、進(jìn)展快、致死率和致殘率高[2]。小骨窗開顱手術(shù)是目前治療高血壓性腦出血的主要手術(shù)，且效果較好[3]，但小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血對患者造成的創(chuàng)傷仍較大，無法有效控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。內(nèi)鏡技術(shù)是目前在臨床上開展微創(chuàng)診療的主要技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血引發(fā)的痛苦小，患者身體恢復(fù)速度快，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究中，筆者收集2016-01 至2017-12 谷城縣人民醫(yī)院收治的使用小骨窗開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血患者的臨床資料，對兩種治療方法的效果進(jìn)行評析。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2016-01 至2017-12 期間在我院就診的中等量高血壓性腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織制訂的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）有高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷、腦動脈瘤等引起的腦出血；（2）腦干出血；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭；（4）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙。共納入160 例患者，其中男93 人，女67 人。根據(jù)治療意愿選擇不同術(shù)式，并將患者分為對照組（n=80）與觀察組（n=80）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，參與調(diào)查患者及其法定代理人均對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組行小骨窗開顱手術(shù)：全身麻醉，根據(jù)血腫位置在對應(yīng)頭皮切開5 cm；鉆孔，做3 cm×4 cm 的骨窗；切開硬腦膜；用腦穿針穿刺血腫位置，切開腦皮質(zhì)，清除血腫；留置硬膜外引流管；關(guān)顱。觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)：在距血腫最大面積最近處切開頭皮，鉆直徑2 cm 的孔，注意避開重要神經(jīng)、血管、腦功能區(qū)；切開硬膜；用神經(jīng)內(nèi)鏡組套穿刺進(jìn)入血腫腔，拔出內(nèi)芯，置入神經(jīng)內(nèi)鏡；在顯微鏡下清除血腫，對出血點(diǎn)進(jìn)行電凝；留置引流管；關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后24 h 血腫量）/術(shù)前血腫量。隨訪3 個月，對兩組實(shí)施臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（clinic neurological function deficit scale，NDS）[5]，分值與神經(jīng)功能缺損程度正相關(guān)；用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]評價(jià)兩組患者日常生活能力，分值與日常生活能力正相關(guān)。觀察兩組術(shù)后3 個月的Hemphill 腦出血預(yù)后評分[7]，該評分由格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）評分、出血量、是否合并腦室內(nèi)出血、出血部位和年齡5 個分支組成，理論評分范圍為0～6 分，因幕下出血30 ml 以上患者必然死亡，因而實(shí)際評分區(qū)段為1～5 分。1 分：恢復(fù)較好，2 分：輕度殘疾，3 分：重度殘疾，4 分：植物生存，5 分：死亡。1 分及2 分判定預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組男47 例，女33 例，年齡45～75 歲，高血壓病程5～20 年，出血量30～50 ml；對照組男46 例，女34 例，年齡46～75 歲，高血壓病程為5～21 年，出血量30～50 ml。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程、GCS 評分、出血量等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

2.2 手術(shù)情況 觀察組手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)中出血量少、血腫清除率高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 神經(jīng)功能及生活能力 兩組高血壓性中等量腦出血患者術(shù)前的NDS、ADL 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月觀察組NDS 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 對照組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染5 例，肺部感染9 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%（14/80）；觀察組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染0 例，肺部感染2 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（2/80）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.000，P=0.002）。

2.5 預(yù)后情況 與對照組相比，觀察組預(yù)后良好率為62.50%（50/80），高于對照組的41.25%（33/80）。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

3 討 論

腦出血是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致的出血。高血壓是導(dǎo)致腦出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]。由高血壓引發(fā)的腦出血即高血壓性腦出血。高血壓性腦出血為高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高血壓性腦出血主要發(fā)病對象為50～70 歲的中老年人，且男性發(fā)病率略高，易在冬春季節(jié)發(fā)生。高血壓性腦出血是比較常見的腦血管疾病。高血壓可導(dǎo)致腦底小動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣改變和局灶性出血[8]、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，使其局限性擴(kuò)張，甚至形成微小動脈瘤[9]。在患者情緒激動、用腦過度、體力透支等情況下，病變的腦血管會破裂出血。發(fā)病后，血腫可壓迫患者的腦組織，增加顱內(nèi)壓，引發(fā)腦疝，損傷腦神經(jīng)功能，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

表1 兩組高血壓性中等量腦出血患者一般資料對比（±s）

表1 兩組高血壓性中等量腦出血患者一般資料對比（±s）

注：GCS，格拉斯哥昏迷指數(shù)；對照組，行小骨窗開顱手術(shù)；觀察組，行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 高血壓病程（年） GCS 評分 出血量（ml） 對照組 80 46/34 55.65±4.28 8.17±2.35 6.92±1.55 45.89±4.55 觀察組 80 47/33 56.23±4.47 7.96±2.28 7.18±1.69 46.62±4.11 χ2/t 值 2.568 0.838 0.574 1.014 1.065 P 值 0.109 0.202 0.283 0.156 0.114

表2 兩組高血壓性中等量腦出血患者手術(shù)情況對比（±s）

表2 兩組高血壓性中等量腦出血患者手術(shù)情況對比（±s）

注：對照組，行小骨窗開顱手術(shù)；觀察組，行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（h）術(shù)中出血量（ml）血腫清除率（%） 對照組 80 3.55±1.21 342.72±56.25 61（76.25） 觀察組 80 1.72±0.75 38.70±10.28 74（92.50） χ2/t 值 11.497 47.554 8.012 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組高血壓性中等量腦出血患者NDS 及ADL 評分對比（±s）

表3 兩組高血壓性中等量腦出血患者NDS 及ADL 評分對比（±s）

注：NDS，臨床神經(jīng)功能缺損程度；ADL，日常生活能力量表；對照組，行小骨窗開顱手術(shù)；觀察組，行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

組別 例數(shù) NDS 評分 ADL 評分術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)前 術(shù)后3 個月 對照組 80 40.96±5.55 31.37±4.47 30.03±3.33 45.11±4.35 觀察組 80 41.22±5.21 22.09±2.98 29.89±3.32 66.78±6.06 t 值 0.305 15.450 0.266 25.982 P 值 0.380 ＜0.001 0.395 ＜0.001

表4 兩組高血壓性中等量腦出血患者預(yù)后評分對比[n（%）]

出血量≤30 ml 的低出血量高血壓性腦出血患者，可根據(jù)具體情況接受藥物治療。但出血量＞30 ml 的高血壓性腦出血患者，如無意外則應(yīng)接受手術(shù)治療[10]，從而清除血腫，解除血腫占位所引起的病變。手術(shù)可清除血腫、降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)神經(jīng)功能，使患者獲得良好的預(yù)后。小骨窗開顱手術(shù)是臨床治療出血量＞30 ml 的高血壓性腦出血患者的經(jīng)典治療方法。但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，患者若合并較多的基礎(chǔ)疾病，則不能耐受手術(shù)。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床上通過微創(chuàng)技術(shù)改變手術(shù)創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)[11,12]。內(nèi)鏡技術(shù)是減少患者創(chuàng)傷的主要微創(chuàng)技術(shù)之一。目前，內(nèi)鏡技術(shù)已在臨床診療中得到了廣泛應(yīng)用。使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血圖像清晰[13-15]，可明確血腫的情況和活動性出血情況，在直視下清除血腫，解除血腫占位效應(yīng)，治療效果好。使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血操作簡單，對患者造成的創(chuàng)傷小，患者切口小、出血量少，有利于患者術(shù)后身體恢復(fù)。

本次研究中，觀察組術(shù)中出血量顯著低于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)比常規(guī)小骨窗開顱術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更?。黄涫中g(shù)耗時(shí)顯著低于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)由于避免常規(guī)開顱耗費(fèi)更多時(shí)間，因而其術(shù)式操作便捷；其血腫清除率顯著高于對照組，說明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)在顯微鏡的術(shù)野下能夠更細(xì)致地清除顱內(nèi)微小出血灶，對顱內(nèi)血塊清除更為徹底。而基于以上術(shù)式優(yōu)勢，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，這是因?yàn)橛^察組其術(shù)式對正常腦組織的損傷更小，因而觀察組預(yù)后良好率更高，具體體現(xiàn)在了觀察組術(shù)后NDS 評分及ADL 評分顯著高于對照組，說明患者術(shù)后神經(jīng)缺損顯著降低，且術(shù)后生活自理能力更好。

綜上，高血壓性中等量腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡治療效果好、創(chuàng)傷小、神經(jīng)功能恢復(fù)良好、日常生活能力強(qiáng)、預(yù)后好，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。