周怡宏 魯雁秋 陳耀凱

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科，重慶 400036)

馬爾尼菲藍狀菌(Talaromycesmarneffei， TM)，原名馬爾尼菲青霉菌(Penicilliummarneffei)，是一種罕見的致病真菌，主要見于東南亞、印度東北部和中國南部。艾滋患者群發(fā)病率4%～14%，病死率為10%～30%[1-2]。近年來，相關(guān)研究在早期診斷和抗真菌治療方面均取得了一定進展，現(xiàn)就艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌感染的病原學(xué)診斷及治療進展進行綜述。

1 病原學(xué)診斷

馬爾尼菲藍狀菌感染傳統(tǒng)病原學(xué)診斷方法包括：①通過血液或其他臨床標(biāo)本中培養(yǎng)出該菌；②在組織病理中發(fā)現(xiàn)該菌[3]。但真菌培養(yǎng)耗時長，常致診治延遲，增加病死率，無皮疹患者尤其如此[4]。而病理組織不易獲得，檢出陽性率亦不理想。近年研發(fā)的快速診斷方法，如甘露糖蛋白抗原及相應(yīng)抗體檢測、半乳甘露聚糖檢測試驗、血漿(1-3)-β-D 葡聚糖檢測、核酸檢測等方法，在該菌病原學(xué)診斷方面顯示出較好的應(yīng)用價值。

1.1 甘露糖蛋白(Mp1p)抗原及相應(yīng)抗體檢測

Mp1p是馬爾尼菲藍狀菌細(xì)胞壁特異性多糖抗原，通過熒光免疫層析法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法可檢測該抗體。Wang等[5]利用畢赤酵母菌表達的Mp1p開發(fā)了一種ELISA檢測方法，對20份經(jīng)真菌培養(yǎng)確診的患者血清和540份對照血清(15份來自其他真菌感染患者，525份來自健康供體)進行檢測。結(jié)果顯示：該方法敏感性和特異性分別為75.0% (15/20)和99.4% (537/540)。為進一步提高檢測效能，該研究者又建立了一種同時檢測Mp1p抗原及其抗體的雙抗體夾心ELISA法[6]，對15份經(jīng)真菌培養(yǎng)確診的血清樣本和121份對照血清樣本(包括健康供體標(biāo)本100份和培養(yǎng)確診的其他真菌感染標(biāo)本21份)進行檢測。結(jié)果顯示：15例確診樣本中，Mp1p特異性抗體檢測2例陽性， Mp1p特異性抗原檢測12例陽性，Mp1p抗體與抗原聯(lián)合檢測敏感性達93.3%(14/15)；對照樣本雙抗體夾心ELISA法檢測結(jié)果皆陰性，特異性為100.0%(121/121)。研究者認(rèn)為，雙抗體夾心ELISA法檢測Mp1p特異性抗體具有高度的特異性，聯(lián)合抗原檢測可提高馬爾尼菲藍狀菌感染診斷率。

熒光免疫層析法也被用來檢測Mp1p。柳麗娟等[7]對雙抗體夾心ELISA法和熒光免疫層析法的敏感性與特異性進行了對比。研究者用兩種方法分別檢測馬爾尼菲藍狀菌培養(yǎng)陽性血清32例，血培養(yǎng)陰性血清303例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：以血培養(yǎng)法為金標(biāo)準(zhǔn)，ELISA檢測敏感性為75．0%(24/32)，熒光免疫層析法檢測敏感性為78.1%(25/32)，兩者特異性均為100.0%(303/303)。兩種方法對于診斷馬爾尼菲藍狀菌均具有快速、簡便、可靠的特點，適用于臨床急性期馬爾尼菲藍狀菌感染的輔助診斷。

李凌華等[8]研究了雙抗體夾心ELISA法與熒光免疫層析技術(shù)聯(lián)合(聯(lián)合法)是否進一步提高檢測的敏感性和特異性。研究者用雙抗體夾心ELISA法和聯(lián)合法分別對184例艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌感染患者(病原學(xué)檢測均陽性)，205例對照組患者(包括艾滋病未合并馬爾尼菲藍狀菌感染患者176例和健康對照者29名)進行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：雙抗體夾心 ELISA 檢測敏感性為82.1%(151/184)，聯(lián)合法檢測敏感性為83.2%(153/184)，兩者敏感性無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.076,P= 0.783)；雙抗體夾心 ELISA 檢測特異性為93.2%(191/205)，聯(lián)合法檢測特異性為92.7%(190/205)，兩者特異性無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.037，P=0.847)。該研究表明雙抗體夾心ELISA法與熒光免疫層析技術(shù)聯(lián)合并未進一步提高檢測的敏感性和特異性。

1.2 半乳甘露聚糖檢測試驗

半乳甘露聚糖(glactomannan,GM)常見于曲霉菌屬，而馬爾尼菲藍狀菌細(xì)胞壁中也有該多糖。何凱茵等[9]研究了GM試驗對于艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌感染檢測的敏感性和特異性。該研究檢測了115例確診馬爾尼菲藍狀菌感染的艾滋病患者與227例未合并馬爾尼菲藍狀菌感染的艾滋病患者(包括其他的侵襲性真菌感染126例)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：GM敏感性為79.1%(91/115)，特異性為77.3%(214/227)。試驗結(jié)果與病原學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果有較好的一致性，對艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌感染具有一定的早期診斷價值。

1.3 血漿(1-3)-β-D 葡聚糖檢測(G試驗)

(1,3)-β-D葡聚糖是真菌細(xì)胞壁特有成分，胡家光等[10]對82例觀察組(臨床確診合并播散性馬爾尼菲藍狀菌感染)與92例對照組(無機會性感染)血樣進行了檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G試驗靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為74．40%、84．80%、81．30%和78．79%，該研究表明G試驗具有早期診斷播散性馬爾尼菲青霉菌病的臨床應(yīng)用價值，這與何小慶等[11]、陳媛媛等[12]的研究結(jié)果類似。

1.4 分子生物學(xué)

目前用于馬爾尼菲藍狀菌的分子生物學(xué)檢測包括：熒光定量PCR、巢式PCR等。Hien等[4]設(shè)計了一種以MP1為目標(biāo)基因(23個核苷酸序列)的熒光定量PCR檢測方法，對50例確診馬爾尼菲藍狀菌感染者和20例非馬爾尼菲藍狀菌感者進行檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：50例確診馬爾尼菲藍狀菌感染者中，獲得抗真菌治療前血漿樣本27份，其中19例檢測結(jié)果為陽性，檢測敏感性為70.4%(19 / 27)；獲得抗真菌治療后(≤48h)血漿樣本23份，其中12份檢測結(jié)果為陽性，檢測敏感性為52.2%(12 / 23)；20份非馬爾尼菲藍狀菌血漿樣本中，檢測結(jié)果皆為陰性，特異性為100.0%(20 / 20)。該方法是快速診斷馬爾尼菲藍狀菌感染有用方法，為提高檢出率，血液標(biāo)本應(yīng)盡量在抗真菌治療前采集。

Lu等[13]對比研究了熒光定量PCR法與巢氏PCR法對于馬爾尼菲藍狀菌感染診斷敏感性和特異性。目標(biāo)基因為馬爾尼菲藍狀菌ITS rRNA基因ITS2區(qū)101bp序。研究者從23名患者采集全血樣本30份，其中，22份馬爾尼菲藍狀菌血培養(yǎng)陽性，8份血培養(yǎng)陰性。22份血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，18份巢氏PCR檢測結(jié)果陽性，敏感性為82% (18/22)，20份熒光定量PCR檢測陽性，敏感性為91% (20/22)，后者高于前者；8份血培養(yǎng)陰性標(biāo)本中，6份巢氏PCR檢測陰性，特異性為75% (6/8)，5份熒光定量PCR檢測陰性，特異性為63% (5/8)。該研究顯示，熒光定量PCR法敏感性高于巢氏PCR法，而特異性低于巢氏PCR法，但由于樣本量較少，研究結(jié)論有待進一步證實。

2 治 療

2.1 兩性霉素B和伊曲康唑

根據(jù)美國健康與人類服務(wù)部(DHHS)制定的機會性感染指南[14]，兩性霉素B是治療馬爾尼菲藍狀菌感染的首選方案。但兩性霉素B耐受性差，副作用大，需靜脈用藥，使用不便，因此研究者們開始尋找兩性霉素B替代方案。最近Le等[15]對比研究比較了兩性霉素B與伊曲康唑的臨床療效，他們將440例艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌感染者隨機分為兩性霉素B脫氧膽酸鹽組(219例)和伊曲康唑膠囊組(221例)。前組給與兩性霉素B脫氧膽酸鹽0.7～1.0 mg·kg-1·d-1，持續(xù)14 d；后組給與口服伊曲康唑600 mg/d，持續(xù)3 d ，隨后400 mg/d，持續(xù)11 d。2周后，兩性霉素B脫氧膽酸鹽組死亡率為6.5%(14/217，失訪2例)，伊曲康唑組為7.4%(16/218，失訪3例)，前者較后者低0.9%(95%CI為 -3.9～5.6;P<0.001)；24周時，兩性霉素B脫氧膽酸鹽組死率為11.3%(24/217)，伊曲康唑組為21.0%(45/218)，前者較后者低9.7%(95%CI為2.8～16.6;P=0.006)；兩性霉素B脫氧膽酸鹽組馬爾尼菲藍狀菌感染復(fù)發(fā)率為1.5%(3/217)；伊曲康唑組復(fù)發(fā)率為7.0%(15/218)，前者較后者低5.4%(95%CI 1.6～9.3;P=0.005)；兩性霉素B脫氧膽酸鹽組無免疫重建綜合征(IRIS)發(fā)生，而伊曲康唑組IRIS發(fā)生率為6.6%(14/218)，前者IRIS發(fā)生率較后者低6.6%(95%CI為3.2～9.9;P<0.001)。另外，兩性霉素B脫氧膽酸鹽組(16例)出現(xiàn)血液及淋巴系統(tǒng)疾患者數(shù)高于伊曲康唑組(3例)(P=0.002)，兩性霉素B脫氧膽酸鹽組(10例)腎功能衰竭人數(shù)高于伊曲康唑組(1例)(P=0.006)，兩性霉素B脫氧膽酸鹽組(25例)貧血(血紅蛋白水平<7.4 g / dL)例數(shù)高于伊曲康唑組(7例，P<0.001)，兩性霉素B脫氧膽酸鹽組(10例)低鎂血癥(鎂水平<0.44 mmol / L)例數(shù)高于伊曲康唑組(2例)(P<0.001)。該結(jié)果顯示，兩性霉素B治療可顯著提高臨床療效和真菌清除率，且復(fù)發(fā)率和IRIS發(fā)生率明顯低于伊曲康唑，但接受兩性霉素B治療患者腎功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥和貧血的發(fā)生率顯著高于伊曲康唑組。作者認(rèn)為，在艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌感染誘導(dǎo)治療期，兩性霉素B明顯優(yōu)于伊曲康唑。

2.2 伏立康唑

該藥物是一種廣譜的三唑類抗真菌藥，體外藥敏試驗及回顧性研究顯示，伏立康唑?qū)︸R爾尼菲藍狀菌具有活性[16-17]。Liu等[16]評估了對于 25株馬爾尼菲藍狀菌臨床株及14株竹鼠菌株的最低抑菌濃度(MIC)，評估藥物包括伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬和兩性霉素B。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：稀釋法時，伏立康唑?qū)︸R爾尼菲藍狀菌菌株的MIC范圍為0.004～0.25 mg/L，低于其他抗真菌藥物(MIC平均值0.04 mg/L)。作者認(rèn)為，伏立康唑在體外對具有活性。

Ouyang 等[17]回顧性收集14例可評估病例，先靜脈注射伏立康唑(第1天6mg·kg-1·12h-1，然后4 mg·kg-1·12 h-1，療程至少3 d)，后口服伏立康唑(200 mg，每日2次)，在第16周進行療效評估，評估類別分為完全緩解、部分緩解和治療失敗。第16周評估發(fā)現(xiàn)，71.4%(10/14)患者完全緩解，21.4%(3/14)部分緩解，1例治療失敗(死亡)。在治療期間沒有記錄到與伏立康唑相關(guān)的不良事件。伏立康唑耐受性良好，是馬爾尼菲藍狀菌感染治療的有效選擇。目前尚未見伏立康唑治療艾滋病合并馬爾尼菲藍狀菌感染的大樣本前瞻性隊列研究。

2.3 泊沙康唑

該藥物也是一種具有廣泛抗真菌活性的三唑類藥物，在肝功能異?；蛘吣I功能衰竭患者中，不需要調(diào)節(jié)用藥劑量，故適用于器官功能障礙的患者。體外藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，泊沙康唑?qū)︸R爾尼菲藍狀菌有潛在活性[18-19]，Lau等[18]評估了對于57份馬爾尼菲藍狀菌菌株的MIC，評估藥物包括阿尼芬凈、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在酵母相時，4種藥物稀釋法MIC分別為2～8 μg/mL、0.002～0.004 μg/mL、0.016～0.063 μg/mL和0.001～0.002 μg/mL，泊沙康唑低于其他三種藥物；濃度梯度法檢測發(fā)現(xiàn)4種藥物的MIC分別為>32 μg/mL、≤0.002～0.008 μg/mL、≤0.002～0.008 μg/mL、≤0.002 μg/mL，泊沙康唑低于其他三種藥物；在菌絲相時，阿尼芬凈和泊沙康唑MIC分別為1～2 μg/mL和0.004～0.063 μg/mL，后者低于前者。以上結(jié)果表明，泊沙康唑抗馬爾尼菲藍狀菌活性可能高于其他唑類藥物。

2.4 棘白菌素

該藥是一類全新的抗真菌藥，通過非競爭性抑制β-1,3-葡萄糖合成酶，干擾真菌細(xì)胞壁β-1,3-葡萄糖的合成，導(dǎo)致真菌細(xì)胞壁滲透性改變，細(xì)胞溶解死亡。但體外藥敏試驗提示該藥物對馬爾尼菲藍狀菌治療無效。Lei 等[19]將 189株馬爾尼菲藍狀菌臨床株分別用8種抗真菌藥物處理，包括三種棘白菌素類(阿尼芬凈、米卡芬凈和卡泊芬凈)，四種唑類藥物(泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑)和兩性霉素B，通過SensititreTMYeastOneTMYO10培養(yǎng)基測定MIC。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，酵母相時，阿尼芬凈、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑和兩性霉素B的MIC分別為2～8 μg/ mL、>8 μg/ mL、2～8 μg/ ml、≤0.008～0.06 μg/ mL、≤0.015～0.03 μg/ mL、≤0.008～0.06 μg/ mL、1～32 μg/ mL和≤0.12～1 μg/ mL，表明棘白菌素在體外對馬爾尼菲藍狀菌活性極低或幾乎沒有，而兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑?qū)︸R爾尼菲藍狀菌感染有抑菌作用。

3 小 結(jié)

綜上述可見，診斷方面甘露糖蛋白抗原及相應(yīng)抗體檢測、GM試驗、G試驗和PCR檢測是快速診斷馬爾尼菲藍狀菌感染有用方法，是對傳統(tǒng)病原檢測方法的有益補充。治療方面除兩性霉素B和伊曲康唑外，伏立康唑和泊沙康唑具有潛在臨床應(yīng)用價值。然而仍有一些問題需要進一步闡明：①PCR檢測方法尚不成熟，尚未見大樣本臨床研究；②伏立康唑和泊沙康唑療效研究仍停留在體外試驗階段，其臨床應(yīng)用價值仍有待進一步確診。