譚文勇，李鋼，羅強(qiáng)

（成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院 普外科，四川 成都 611730）

0 引言

左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻屬于結(jié)腸癌患者晚期的臨床癥狀表現(xiàn)，同時也屬于外科中比較多見的一類急腹癥。結(jié)腸癌合并急性腸梗阻多以左半結(jié)腸癌多見，臨床中，針對此類患者常采取手術(shù)治療方案[1]。然而采取一期手術(shù)或分期手術(shù)仍然存在一定爭議。在以往的診療條件下，采取一期手術(shù)起初吻合患者容易發(fā)生吻合口瘺、腹腔感染和切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。然而近年來隨著臨床中醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和進(jìn)步，以及抗生素藥物的合理應(yīng)用，一期切除吻合術(shù)的臨床可行性也逐漸顯露并被臨床所接受[2]。本次研究將著重分析左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻病人以I期切除吻合術(shù)進(jìn)行治療的效果。

1 資料和方法

1.1 常規(guī)資料

以本院2016年1月至2018年4月診治的左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者共計44例作為此次的研究樣本，男26例，女18例；年齡39-77歲，平均（64.2±0.3）歲?；颊呓?jīng)臨床診斷及實驗室檢查均確診為左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻。患者均伴隨不同程度的腹痛、腹脹以及肛門排氣停止等癥狀?；颊吣[瘤部位分布：降結(jié)腸患者17例；結(jié)腸脾曲患者9例；乙狀結(jié)腸患者18例。患者Duckes分期：B期患者13例；C期患者15例；D期患者16例?；颊卟±矸中停旱头只侔┗颊?例；中分化腺癌患者12例；高分化腺癌患者7例；黏液腺癌患者9例以及未分化腺癌患者8例。本組44例患者均完全符合關(guān)于Ⅰ期切除吻合術(shù)的臨床適應(yīng)癥，即患者耐受性好，可接受Ⅰ期切除吻合術(shù)；患者的血供狀況較好，且梗阻時間相對較短，患者腸管腫脹程度輕，并且遠(yuǎn)端與近端腸管口徑并無顯著差異；患者未合并嚴(yán)重性并發(fā)癥，且未發(fā)生休克。

1.2 方法

44例患者均采取Ⅰ期切除吻合術(shù)進(jìn)行治療，患者均于術(shù)前常規(guī)行胃腸減壓、抗生素抗感治療、糾正水電解質(zhì)紊亂以及禁食等。對于梗阻近端腸管進(jìn)行松解后游離，擬定所切除的腸管插入部分約長為1.5 cm，直徑為2 cm螺紋管，用沙帶結(jié)扎在結(jié)腸之上，松開近端腸鉗。灌洗糞管將流入至另外一個塑料袋當(dāng)中，大號靜脈留置針與輸液器進(jìn)行連接，與回腸末端處穿入到腸腔中，以生理鹽水實施二次灌洗，直至其灌注液清亮為止。移除灌洗管之后在留置針眼處實施荷包縫合，完成吻合之后在吻合口需放置引流管，在關(guān)閉腹腔時需要對手術(shù)切口、皮下組織以及肌層等實施消毒?；颊咝g(shù)后24 h需禁食，常規(guī)給予胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持以及糾正貧血和低蛋白。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格確保術(shù)后引流管暢通。于術(shù)后2周可對吻合口引流管進(jìn)行拔除，手術(shù)后續(xù)每日進(jìn)行擴(kuò)肛3次。

1.3 評價指標(biāo)

統(tǒng)計患者的痊愈率、術(shù)后并發(fā)癥率以及死亡率。

2 結(jié)果

本組44例患者經(jīng)Ⅰ期切除吻合術(shù)治療，僅有2例發(fā)生切口感染，未出現(xiàn)腹腔膿腫、吻合口瘺等并發(fā)癥，患者的術(shù)后并發(fā)癥率為4.55%。經(jīng)由對癥治療44例患者均痊愈后順利出院，未發(fā)生死亡，痊愈率為100.00%，死亡率為0.00%。本組44例患者術(shù)后均接受為期6-24個月隨訪，平均隨訪時間（12.6±0.3）個月，44例患者中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，復(fù)發(fā)率為0.00%。

3 討論

結(jié)腸癌屬于臨床中比較多見的一類消化系統(tǒng)發(fā)病的惡性腫瘤，尤其是近些年該疾病發(fā)病率具有明顯的上升趨勢，許多結(jié)腸癌病人在完善腸道準(zhǔn)備后通過能夠采取擇期手術(shù)進(jìn)行治療。但是對于左半結(jié)腸癌伴隨急性腸梗阻病人來說，此類病人的發(fā)病突然，屬于臨床急腹癥，其處理難度相對較高。對于此類急腹癥病人的治療，臨床中傳統(tǒng)手術(shù)治療方案，首先進(jìn)行腫瘤切除并聯(lián)合采取后造瘺，在此基礎(chǔ)上通過擇期手術(shù)行腸復(fù)瘺以及吻合術(shù)實施后續(xù)治療[3]。此綜合治療方案同Ⅰ期切除術(shù)比較，具有一定優(yōu)勢，例如可防止病人發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的情況，然而也存在缺點(diǎn)。首先是患者需要接受兩次手術(shù)治療，因此極大地增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及身體負(fù)擔(dān)。其次該手術(shù)治療方案也進(jìn)一步提升了病人發(fā)生腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的幾率，嚴(yán)重時還可能出現(xiàn)喪失治療時機(jī)的可能。有國內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)[4]，Ⅰ期切除術(shù)病人其5年生還率較結(jié)腸癌分期切除術(shù)患者顯著更高。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，特別是臨床中更優(yōu)質(zhì)的抗生素的應(yīng)用，使得手中病人的腸道處理層次得以不斷提升。并且病人術(shù)后的胃腸道外營養(yǎng)支持水平也明顯改善，術(shù)后的監(jiān)護(hù)水平明顯提升，這些因素均為腫瘤病人行Ⅰ期切除吻合術(shù)提供了重要基礎(chǔ)和保障。

與臨床中常規(guī)的手術(shù)方式獨(dú)臂，通過行I期切除吻合術(shù)病人僅需采取1次手術(shù)即可完成治療，有助于縮短患者的住院治療時間，手術(shù)后病人也可取得更滿意的預(yù)后效，其術(shù)后生存率及生存時間等指標(biāo)均得以優(yōu)化。景觀I期切除吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多，該手術(shù)治療中的吻合口瘺的發(fā)生率約為16%，而右半結(jié)腸由于屬于回結(jié)腸吻合，因而吻合口瘺的發(fā)生率相相對更高。國內(nèi)報道中發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸癌病人采?、衿谇谐g(shù)發(fā)生吻合口漏的概率對較低。左半結(jié)腸同結(jié)腸間吻合，所以術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺幾率險相對更高，所以對于左半結(jié)腸癌病人能否實施Ⅰ期切除吻合術(shù)來進(jìn)行治療也是現(xiàn)階段臨床中的主要爭議點(diǎn)。依據(jù)以往臨床經(jīng)驗，能夠滿足下述適應(yīng)癥者方可采?、衿谇谐呛闲g(shù)實施治療。第一，病人各項身體機(jī)能良好，可耐受手術(shù)操作，并且重要臟器功能良好。其次患者的梗阻時間比較短，無嚴(yán)重性腸管污染，其腸管的炎性水腫較輕。第三，病人經(jīng)腸管實施減壓后，回彈功能恢復(fù)良好且血運(yùn)良好，腸蠕動恢復(fù)較優(yōu)。第四患者并未發(fā)生嚴(yán)重性腹腔內(nèi)污染。最后，病人術(shù)中的腸道灌洗情況較優(yōu)，反之若病人身體機(jī)能較差，腸管污染情況嚴(yán)重。同時腸梗阻的時間較長，腸管回彈能力較差，并且腸壁脆弱，腸管的炎性、水腫現(xiàn)象嚴(yán)重，或者出現(xiàn)比較嚴(yán)重性腹腔感染病人，應(yīng)建議通過分期手術(shù)來進(jìn)行治療[5-6]。

左半結(jié)腸癌病人實施Ⅰ期切除吻合術(shù)，為了避免其出現(xiàn)吻合口瘺的狀況，組格外關(guān)注以下幾方面：第一，實現(xiàn)徹底減壓，對于病人的腸腔實施完全的、無污染的減壓，這也是保障患者I期切除吻合術(shù)能夠成功的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。在對比切除腸段系膜時，確保其處于鉗夾的控制之下，迅速的對腸管遠(yuǎn)端實施切斷，擬切除的腸管引至病人體外徹底的虛空狀態(tài)。切斷腸管近端及實施腸管離斷并對斷端腸壁實施夾住，確保其能夠垂直上提，應(yīng)用慶大霉素稀釋液對腸腔進(jìn)行徹底沖洗。之后以腸鉗對正端端腸壁采取修正、吻合等操作。第二，要確保兩端的吻合腸段具有滿意的供血，確保吻合口足夠大、無張力。在進(jìn)行操作時術(shù)者必須確保專注、細(xì)致，對吻合端腸脂垂進(jìn)行處理時，需要注意對邊緣血管的有效保護(hù)。如若患者的吻合口相對較小，在手術(shù)后發(fā)生吻合口水腫情況情況時，需要對吻合口進(jìn)行處理，容易引起腸腔內(nèi)容物通過阻礙，因此將進(jìn)一步增加患者腸脹氣情況，將對吻合口愈合產(chǎn)生不利影響。第三需要正確選擇并用抗生素藥物在手術(shù)前、手術(shù)中靜脈應(yīng)用抗生素藥物，能夠為患者接受Ⅰ期切除吻合術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)和手術(shù)條件。而術(shù)后應(yīng)用抗生素藥物，能夠降低患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險。第四手術(shù)后通過擴(kuò)肛可幫助患者術(shù)后盡早排氣，因此能夠降低術(shù)后腹脹情況，通常于術(shù)后12 h可進(jìn)行擴(kuò)肛。最后手術(shù)后還應(yīng)加強(qiáng)對病人的有效靜脈營養(yǎng)治療。本次研究44例病人均嚴(yán)格遵循以上原則及處方式操作，均取得了較為理想的療效。44例病人中均未出現(xiàn)吻合口瘺情況，僅有2例病例發(fā)生切口感染情況，經(jīng)過術(shù)后對癥處理后痊愈，44例患者均順利出院。本次研究結(jié)果進(jìn)一步提示，Ⅰ期切除吻合術(shù)在左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者的治療中具有較高臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，在左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻病人的臨床治療期間通過實施Ⅰ期切除吻合術(shù)能夠提升臨床療效，可控制病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且術(shù)中灌洗操作易于掌握，具有安全可行性，值得在臨床中應(yīng)用并推廣。