高波 趙立仙 李正金 潘云

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育模式，是醫(yī)學(xué)終生教育中承前啟后的必經(jīng)階段[1]。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培的目標(biāo)是培養(yǎng)合格的能獨(dú)立承擔(dān)病理診斷工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師[2]。傳統(tǒng)的病理醫(yī)師培訓(xùn)采用“傳、幫、帶”模式，存在著基礎(chǔ)理論和實(shí)踐操作不能系統(tǒng)整合、培養(yǎng)方式及考核形式單一等問題[3-4]，因此急需在現(xiàn)階段臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培中探索新的培訓(xùn)模式。我科根據(jù)專業(yè)教學(xué)特點(diǎn)，在培訓(xùn)工作中引入“導(dǎo)師制”的教學(xué)模式，即縮小教學(xué)單位，帶教老師對學(xué)員進(jìn)行一對一指導(dǎo)，以逐步實(shí)現(xiàn)個體化教育的目標(biāo)。在4 年多的導(dǎo)師制教學(xué)模式的探索和實(shí)踐中，成功建立了一套臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)和師生考核評價體系，對提升培訓(xùn)質(zhì)量具有重要意義。

1 導(dǎo)師制教學(xué)管理模式的起源和發(fā)展

導(dǎo)師制教學(xué)管理模式最初起源于14 世紀(jì)的英國牛津大學(xué)，是導(dǎo)師對學(xué)生的學(xué)習(xí)、品德、思想和生活進(jìn)行個別指導(dǎo)的培養(yǎng)機(jī)制，其核心思想是：強(qiáng)調(diào)個性化指導(dǎo)的教學(xué)方式、德智并重的教學(xué)內(nèi)容、和諧自由的學(xué)習(xí)氛圍[5-6]。由于導(dǎo)師制符合因材施教和發(fā)揚(yáng)專長的教育特征，因而逐漸在英國的其他許多高校推廣使用。20 世紀(jì)90 年代后期，隨著學(xué)分制、選課制在本科教學(xué)改革中的普及，導(dǎo)師制在我國高等教育中的應(yīng)用已勢在必行[7-8]。2005年公布的《教育部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高等學(xué)校本科教學(xué)工作的若干意見》中指出：“有條件的高校要積極推行導(dǎo)師制，努力為學(xué)生全面發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)和個性化的服務(wù)?！蹦壳埃瑢?dǎo)師制已在國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用，然而在住院醫(yī)師規(guī)培中引入導(dǎo)師制將是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法改革的一種新的探索。

2 導(dǎo)師制在臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培中的實(shí)施應(yīng)用

2.1 專業(yè)思想引導(dǎo)

目前，全國病理醫(yī)師近七成集中于三甲醫(yī)院，一些區(qū)縣、偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院僅有1～2 名、甚至沒有病理醫(yī)師，病理新生力量呈“斷崖式”短缺，已經(jīng)在一定程度上影響到國家的病理診斷工作，因此病理專業(yè)人才的培養(yǎng)刻不容緩[9]。臨床病理醫(yī)師的培養(yǎng)周期較其他臨床專業(yè)長，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，需要大量的臨床實(shí)踐和長期的經(jīng)驗(yàn)積累，涉及疾病種類復(fù)雜繁多，一般接受正規(guī)培訓(xùn)4～5年之后才能獨(dú)立承擔(dān)診斷工作。基于這樣的專業(yè)特點(diǎn)，規(guī)范化培訓(xùn)的首要任務(wù)就是培養(yǎng)學(xué)員樹立正確的病理專業(yè)思想。導(dǎo)師制要求導(dǎo)師本人熱愛本職工作，具備牢固的專業(yè)思想，在培訓(xùn)初期就要對學(xué)生進(jìn)行專業(yè)思想教育，以言傳身教的方式引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識病理專業(yè)在醫(yī)院工作中的重要性和價值，深刻理解“病理為醫(yī)學(xué)之本”以及“病理醫(yī)師是醫(yī)生的醫(yī)生”的真正內(nèi)涵，同時讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，明白病理學(xué)習(xí)不能一蹴而就、急于求成，需要腳踏實(shí)地的日益積累[10]。帶教導(dǎo)師應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生探索顯微鏡下的奧秘，培訓(xùn)濃厚的專業(yè)興趣，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)工作，幫助學(xué)生做好發(fā)展規(guī)劃。

2.2 業(yè)務(wù)技能指導(dǎo)

2.2.1 以專業(yè)理論為基礎(chǔ) 臨床病理學(xué)要求掌握的知識量豐富，學(xué)生不免感到繁瑣抽象，不易記憶，只有掌握堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，才能在實(shí)踐中融會貫通。導(dǎo)師首先在培訓(xùn)初期要求學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)本科病理學(xué)、組織胚胎學(xué)和解剖學(xué)課程的知識，然后循序漸進(jìn)地分系統(tǒng)講解病理取材和病理診斷的技巧，教學(xué)中以圖文并茂的方式直觀生動地展示大體標(biāo)本和鏡下病變的形態(tài)特點(diǎn)，從多發(fā)病、常見病到疑難病、罕見病，讓學(xué)生由淺入深學(xué)習(xí)。此外，導(dǎo)師定期組織專題講座、病例研討、文獻(xiàn)報(bào)告和多學(xué)科會診等多種形式的理論教學(xué)，主要由導(dǎo)師講授學(xué)科前沿進(jìn)展和熱點(diǎn)問題，也注重給與學(xué)生本人做報(bào)告的機(jī)會，從根本上提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。

2.2.2 以臨床實(shí)踐為核心 按照《臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)大綱》，制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。（1）病理技術(shù)學(xué)習(xí)：由技術(shù)組指導(dǎo)學(xué)生了解常規(guī)病理制片流程，掌握組織切片、液基細(xì)胞學(xué)制片、HE 染色和分子病理等操作技術(shù)。要求學(xué)生完成200 個蠟塊包埋及切片、200 張切片染色、20 個冰凍組織塊切片、200 張免疫組織化學(xué)染色，學(xué)習(xí)3 種PCR 檢測項(xiàng)目。（2）大體標(biāo)本規(guī)范化取材：采用分階段的帶教的方式，從學(xué)生觀摩導(dǎo)師取材到導(dǎo)師從旁指導(dǎo)學(xué)生操作，再到學(xué)生獨(dú)立規(guī)范完成肉眼標(biāo)本檢查、取材2 000 例以上。（3）病理診斷帶教：導(dǎo)師利用多頭示教顯微鏡指導(dǎo)學(xué)生閱片，認(rèn)識各種病變的特點(diǎn)，幫助學(xué)生建立臨床病理診斷思維模式；導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生采集圖像和書寫正確規(guī)范的病理診斷報(bào)告；經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)，學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行初診再由導(dǎo)師復(fù)診，及時有針對性地糾正學(xué)生的錯誤。要求學(xué)生完成組織學(xué)初診工作≥5 000 例，細(xì)胞學(xué)檢查初篩工作≥2 000 例，特殊染色、免疫組化染色病例閱片≥100 例。（4）每周開展集體病理讀片活動。由導(dǎo)師選擇典型病例和疑難病例，在多頭顯微鏡下集體閱片，學(xué)生闡述病變診斷思路，導(dǎo)師進(jìn)行總結(jié)講解，提升學(xué)生的病理診斷水平。

2.3 科研意識培養(yǎng)

科研與醫(yī)療、教學(xué)之間是相輔相成、相互促進(jìn)、密不可分的，科研能力直接關(guān)系到受培訓(xùn)醫(yī)師本人未來的發(fā)展[11]。雖然住院醫(yī)師規(guī)培生的培養(yǎng)過程中不要求像研究生一樣進(jìn)行科研實(shí)踐，但導(dǎo)師在做好病理理論和技能教學(xué)的同時，也應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生的科研意識。帶教過程中，導(dǎo)師要引導(dǎo)學(xué)生不僅僅關(guān)注病理診斷結(jié)果，也要了解其發(fā)病機(jī)制和治療預(yù)后等知識體系。要求學(xué)生重視一些罕見病例、特殊病例，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，撰寫病例報(bào)道或綜述。鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，提出科研思路，為今后開展相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

2.4 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

住院醫(yī)師規(guī)培應(yīng)重視醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，導(dǎo)師努力培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在帶教中強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、責(zé)任感、醫(yī)療制度和行業(yè)要求、救死扶傷精神、無私奉獻(xiàn)品質(zhì)、對待患者的同理心和醫(yī)患溝通技巧等，引導(dǎo)學(xué)生以實(shí)際行動切實(shí)投入到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)之中。

3 建立臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培師生考核評價體系

建立有效的考核評價機(jī)制是檢驗(yàn)學(xué)生是否達(dá)標(biāo)及教師帶教質(zhì)量的重要方式，導(dǎo)師也可根據(jù)考核反饋結(jié)果及時調(diào)整教學(xué)方式。

3.1 學(xué)生考核體系

（1）日?？己耍嚎剖覍W(xué)生的工作量進(jìn)行量化，導(dǎo)師定期檢查學(xué)生是否完成規(guī)定類型、數(shù)量和病種的病理診斷和技術(shù)工作。每個月導(dǎo)師至少抽選5 個病例，對學(xué)生進(jìn)行取材、閱片診斷考核。（2）出科考核：每個階段的培訓(xùn)任務(wù)完成后，進(jìn)行一次出科考核，包括閉卷理論考試和技能操作（技術(shù)、閱片）考試。（3）年度考核：由規(guī)培單位統(tǒng)一組織，對學(xué)生本年度學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行綜合性考試。（4）科研考核：規(guī)培期間至少發(fā)表1 篇學(xué)術(shù)論文。

3.2 導(dǎo)師考核體系

（1）規(guī)培單位建立了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理控制辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各級人員職責(zé)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效管理辦法》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)獎勵激勵制度規(guī)定》等制度文件，嚴(yán)格對導(dǎo)師的帶教工作進(jìn)行監(jiān)督考核。（2）在住院醫(yī)師規(guī)培領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，單位研究生培養(yǎng)科及專家督導(dǎo)組每月對導(dǎo)師開展日常培訓(xùn)考核工作的完成情況進(jìn)行檢查，對未完成相應(yīng)工作的導(dǎo)師予以懲罰，嚴(yán)把培訓(xùn)質(zhì)量關(guān)。（3）每年度評選優(yōu)秀指導(dǎo)教師，予以獎勵。

3.3 規(guī)培評價體系

（1）將中國醫(yī)師協(xié)會的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)360 度評估系統(tǒng)引入評價體系，師生于完成階段培訓(xùn)后互相進(jìn)行主觀及客觀評價，導(dǎo)師之間進(jìn)行同行評價，及時反饋評價結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（2）召開導(dǎo)師、規(guī)培生座談會，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，增進(jìn)師生交流，及時發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行整改，不斷完善“一對一導(dǎo)師制”。

4 臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)引入導(dǎo)師制的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

4.1 培訓(xùn)成效

作者所在的醫(yī)院病理科是國家級臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培基地之一，經(jīng)過3 年的規(guī)培，第一批4 名學(xué)員均以優(yōu)異成績順利通過省級結(jié)業(yè)考核，目前在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床病理診斷工作。規(guī)培期間，學(xué)員獲省部級、廳級、校級科研項(xiàng)目各1 項(xiàng)，共發(fā)表學(xué)術(shù)論文2 篇。

4.2 導(dǎo)師制仍需不斷完善

（1）導(dǎo)師的選拔應(yīng)從業(yè)務(wù)能力、臨床科研水平、教學(xué)管理能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各方面綜合考慮，嚴(yán)格把握導(dǎo)師的選拔標(biāo)準(zhǔn)才能保證規(guī)培的質(zhì)量。（2）加強(qiáng)師資隊(duì)伍培訓(xùn)，全面提高導(dǎo)師的綜合素質(zhì)?？梢酝ㄟ^參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議、繼續(xù)教育培訓(xùn)班、到重點(diǎn)院校進(jìn)修等方式，讓導(dǎo)師學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)理念，加強(qiáng)創(chuàng)新意識，提高診療和帶教水平。（3）已開展的實(shí)踐工作中主要采用教學(xué)秘書為學(xué)生指定帶教導(dǎo)師的方式，在培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)師與學(xué)生的互動性不足，在今后的工作中可以考慮在導(dǎo)師和學(xué)員有一定程度的溝通了解后，實(shí)行雙向自主選擇制度[12]。

綜上所述，臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培中引入“導(dǎo)師制”教學(xué)是一種可行的培養(yǎng)模式，有利于促進(jìn)教學(xué)相長以及師生“雙贏”的良性互動，提高住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量。但由于導(dǎo)師制實(shí)施時間不長，在帶教方法、管理體制、考核指標(biāo)及評價形式等方面還有待進(jìn)一步完善，如何科學(xué)地做好此項(xiàng)工作并推廣應(yīng)用值得深入探討。