馬釗恩 張建國 翟錦明 陳觀貴 劉綺明 丘理子

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)作為一門?？菩詮?qiáng)的學(xué)科，學(xué)科特點(diǎn)解剖復(fù)雜、結(jié)構(gòu)精細(xì)，各亞?？疲ū强茖W(xué)、耳科學(xué)、咽喉科學(xué)和頭頸外科學(xué)）經(jīng)過近10 余年的發(fā)展，在深度和廣度上都有較大的擴(kuò)增，隨著臨床診療水平的提高，教學(xué)內(nèi)容也明顯擴(kuò)增，但目前大多數(shù)的教學(xué)現(xiàn)狀是知識(shí)點(diǎn)多，授課時(shí)數(shù)少，教師以臨床醫(yī)師為主，大多未接受正規(guī)教學(xué)方法學(xué)和教學(xué)心理學(xué)方面的專業(yè)訓(xùn)練，且面臨臨床與教學(xué)難兩全的尷尬現(xiàn)狀。學(xué)生在上課過程中基本上全程被動(dòng)輸入，缺乏有效的反饋。國內(nèi)各院校亦嘗試各種新的教學(xué)方法和手段，但評(píng)價(jià)體系仍是以考試為目的展開的“應(yīng)試教育”式的終結(jié)性評(píng)價(jià)（Summative Assessment）為主[1-4]。缺乏有效的教學(xué)評(píng)價(jià)體系。有別于以往的形式，形成性評(píng)價(jià)（Formative Assessment）是師生在教學(xué)過程中通過反饋不斷調(diào)整教與學(xué)，達(dá)到提高教與學(xué)效果的過程。形成性評(píng)價(jià)經(jīng)過50 多年的發(fā)展和實(shí)踐，由美國學(xué)者M(jìn)ichael Scriven 提出的教學(xué)理論在包括醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的各個(gè)教育領(lǐng)域內(nèi)不斷被反饋和完善。在該模式中,老師在教學(xué)過程中采集學(xué)生學(xué)習(xí)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，通過不同的方式反饋回學(xué)生，并幫助學(xué)生分析反饋信息,提供的反饋必須為能幫助學(xué)生的高質(zhì)量信息,從而促進(jìn)教師和學(xué)生主動(dòng)去分析這些信息，不斷提升學(xué)習(xí)效果和提高學(xué)習(xí)能力。國內(nèi)在上世紀(jì)80 年代才開始接觸這一概念[5]，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用逐年增加，但分布及開展不均衡[6]，而在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用則鮮有報(bào)道。

1 形成性評(píng)價(jià)的概念及理念

形成性評(píng)價(jià)是在20 世紀(jì)60 年代始應(yīng)用于學(xué)生評(píng)價(jià)的，它起源于評(píng)價(jià)具體方案在新材料的開發(fā)中所起的作用。被描述為形成性的評(píng)價(jià)是在材料開發(fā)過程中持續(xù)進(jìn)行的，它提供了關(guān)于如何修改早期方案的信息，而總結(jié)性評(píng)價(jià)通常僅提供了一些衡量方案最終有效性的指標(biāo)。就學(xué)生學(xué)習(xí)而言，形成性評(píng)價(jià)的主要目的是學(xué)習(xí)過程的評(píng)價(jià)（assessment for learning），而終結(jié)性評(píng)價(jià)的主要目的是提供關(guān)于在某一特定時(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)成果的信息（assessment of learning）[7]。

形成性評(píng)價(jià)在方法上通常是系統(tǒng)性的，旨在為學(xué)生在特定的學(xué)習(xí)期間提供學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。雖然普遍認(rèn)為，任何形成性評(píng)價(jià)的結(jié)果都應(yīng)該是最終有助于提高學(xué)習(xí)的結(jié)果，但有人建議，在設(shè)計(jì)任何形成性評(píng)價(jià)時(shí)，都應(yīng)該關(guān)注三個(gè)具體的驅(qū)動(dòng)因素[8]：使用一種方法告知學(xué)生學(xué)習(xí)中的差距；使學(xué)生熟悉終結(jié)性評(píng)價(jià)的期望；并提供指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)方向的反饋。與終結(jié)性評(píng)價(jià)不同的是，形成性評(píng)價(jià)應(yīng)該在一個(gè)不具威脅的環(huán)境中進(jìn)行，在一個(gè)適合學(xué)生學(xué)習(xí)過程的時(shí)間進(jìn)行，并使學(xué)生積極參與其中。只有當(dāng)學(xué)生能夠有效地利用這些機(jī)會(huì)，并認(rèn)識(shí)到他們需要在哪些方面發(fā)展自己的學(xué)習(xí)或技能時(shí)，形成性評(píng)價(jià)才能促進(jìn)他們的進(jìn)步。

形成性評(píng)價(jià)理念關(guān)注學(xué)生能力和長遠(yuǎn)發(fā)展，因此耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)課程考評(píng)體系圍繞總體培養(yǎng)目標(biāo)，建立耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)各亞?？瞥醪降恼w構(gòu)架，探索逐步加入能力培養(yǎng)方面的要素和方式，多方面和多維度去考查學(xué)生學(xué)習(xí)能力、挖掘?qū)W生學(xué)習(xí)潛力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在實(shí)際教學(xué)中，通過針對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置一定專業(yè)傾向和難度的自我討論題目，進(jìn)行專業(yè)點(diǎn)評(píng)和激勵(lì)等，既加強(qiáng)了師生互動(dòng)，也促進(jìn)了學(xué)生多方面學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)[9]。

2 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中形成性評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

2.1 評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)具有涉及器官多、解剖復(fù)雜的特點(diǎn)，將教學(xué)大綱規(guī)定的重難點(diǎn)進(jìn)一步分散到理論課和見習(xí)課中，在理論課上主要是強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)點(diǎn)，學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病的解剖基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制、診療原則，見習(xí)課則結(jié)合臨床病例培養(yǎng)學(xué)生耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床診療思維和人文關(guān)懷，將臨床上典型病例的臨床表現(xiàn)、診療原則和耳鼻咽喉科常規(guī)檢查法作為授課目標(biāo)，反過來與理論課的解剖生理基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)相呼應(yīng)，理論與實(shí)踐兩者整合為一個(gè)整體。耳鼻咽喉科教學(xué)形成性評(píng)價(jià)體系，分為以下4 部分。

2.1.1 課前應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（微信和QQ）向?qū)W生發(fā)送需要預(yù)習(xí)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，利用我科的專科網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（電腦端和手機(jī)端）[10]，將耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)大綱、重難點(diǎn)內(nèi)容、本專業(yè)的熱點(diǎn)研究方向、常規(guī)診療手段和前沿診療方法等內(nèi)容向?qū)W生開放，讓學(xué)生對(duì)本學(xué)科有一個(gè)整體和清晰的認(rèn)識(shí)，課前引導(dǎo)學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生在課前了解相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，在有限的課堂時(shí)間中能更深入的去開展更具深度和廣度的教學(xué)，比如聽力下降教學(xué)中，學(xué)生預(yù)先學(xué)習(xí)了耳部的解剖（外耳、中耳和內(nèi)耳）和功能（聽功能和平衡功能），課堂中對(duì)聽力下降伴眩暈的癥狀就會(huì)有明確的理解，課堂時(shí)間可用來討論目前的診療方案中藥物治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證、禁忌證及這些治療方案在臨床病案個(gè)例中的應(yīng)用、隨訪情況，介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療發(fā)展、前景等前沿信息。相關(guān)章節(jié)的講授中隨堂進(jìn)行評(píng)估，通過課前設(shè)計(jì)的測試題目（以掌握知識(shí)點(diǎn)為基礎(chǔ)）現(xiàn)場評(píng)估學(xué)生對(duì)于當(dāng)堂內(nèi)容的掌握情況，收集學(xué)生反饋資料（生-師反饋，師-生反饋，生-生反饋），現(xiàn)場評(píng)價(jià)并給予積極有效的建議和意見，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)信心和學(xué)習(xí)積極性，更活躍的融入教學(xué)活動(dòng)中。

2.1.2 課前向?qū)W生提供需要解決的小項(xiàng)目和供查閱的耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)專業(yè)知識(shí)網(wǎng)站和文獻(xiàn)，學(xué)生以小組為單位在課前、課后查找相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，運(yùn)用多種渠道（互聯(lián)網(wǎng)、師-生交流、生-生交流、團(tuán)隊(duì)合作）去攻克相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，通過書面形式（思維導(dǎo)圖、PPT、學(xué)習(xí)報(bào)告等）和口頭匯報(bào)的形式收集，教師和學(xué)生當(dāng)場進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)生評(píng)價(jià)以相互評(píng)分和描述的形式，點(diǎn)評(píng)自己小組和其他學(xué)習(xí)小組工作的優(yōu)缺點(diǎn)，教師在過程中持續(xù)觀察、記錄，給予積極的反饋評(píng)價(jià)，同時(shí)反思教學(xué)方案需要改進(jìn)和補(bǔ)充的方向，學(xué)生在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中學(xué)習(xí)相互分享、相互學(xué)習(xí)、相互幫助，提高學(xué)習(xí)積極性、增強(qiáng)集體精神、資源利用和搜尋各方面的數(shù)據(jù)的能力。

2.1.3 在臨床見習(xí)課程中，收集兩大部分的數(shù)據(jù)資料。病例分析，在病房的帶教過程中，按耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)常見疾病結(jié)合在院病人病種進(jìn)行學(xué)習(xí)，師生進(jìn)行交流，現(xiàn)場教師主持，學(xué)生主導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)患交流，從病史采集、耳鼻咽喉頭頸部檢查、檢查結(jié)果的收集到診療方案的思考，對(duì)常見疾病由理論至實(shí)踐的銜接式學(xué)習(xí)，再進(jìn)行相應(yīng)病例的分析討論，由實(shí)踐回到理論進(jìn)一步加深，然后集中討論并記錄，教師及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)并記錄學(xué)生的參與情況、分析結(jié)果等資料；耳鼻咽喉科常規(guī)檢查法，在耳鼻咽喉常規(guī)檢查法的教授中，向?qū)W生教授正確、正規(guī)的手法及相應(yīng)的臨床意義，比如音叉的使用和各音叉檢查結(jié)果的臨床意義，利用內(nèi)鏡技術(shù)（電子纖維鼻咽喉鏡、鼻內(nèi)窺鏡、耳內(nèi)鏡等）[11]，展示耳鼻咽喉正常和異常解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)場對(duì)每位學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)檢查法的考核和考核后現(xiàn)場糾正操作存在的問題，并用設(shè)計(jì)的評(píng)分表格記錄現(xiàn)場評(píng)分和反饋情況。

2.1.4 出勤情況，登記學(xué)生在各授課場所的參與出席情況。

2.2 反饋資料的分析

使用上述方法來收集教與學(xué)的反饋資料,分析學(xué)生在現(xiàn)階段的優(yōu)勢與不足，發(fā)現(xiàn)教師教學(xué)方法方式的優(yōu)缺點(diǎn)。在教師層面，定期和不定期召開教學(xué)會(huì)議和組織教師相互聽課，從“教”的方面自我反饋和師-師反饋，找出積極有效的授課方式和內(nèi)容，分析存在的問題和解決的措施，學(xué)生層面，除了課堂中實(shí)時(shí)收集學(xué)生的反饋資料，在課后組織學(xué)生以線上（微信群、QQ 群）座談會(huì)、評(píng)分表的形式收集對(duì)授課形式和授課內(nèi)容等各方面的意見和建議。在形成性評(píng)價(jià)中，反饋是學(xué)生對(duì)教師、教師對(duì)學(xué)生、學(xué)生對(duì)學(xué)生在教學(xué)過程中相互之間不斷循環(huán)的主線，學(xué)生對(duì)老師的反饋能讓老師知道學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)活動(dòng)的反應(yīng)，也能讓老師知道該采取什么行動(dòng)來調(diào)整給學(xué)生的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)[12]。教師在教學(xué)過程中對(duì)于學(xué)生的反饋現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，一方面可以讓學(xué)生從注重成績的傳統(tǒng)思維中轉(zhuǎn)到關(guān)注學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)技能的訓(xùn)練中，讓學(xué)生清楚自己在“已掌握”和“應(yīng)掌握”之間的距離；另一方面，學(xué)生通過上述教學(xué)活動(dòng)更加主動(dòng)地投入到教學(xué)活動(dòng)中，對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解需要學(xué)習(xí)者積極參與構(gòu)建自己的學(xué)習(xí)體系[13]，而不像行為主義者所描述的學(xué)習(xí)理論版本那樣單純從其他人那里得到現(xiàn)成的東西，這種建設(shè)性的使用形成性評(píng)價(jià)取決于老師實(shí)際上給予相關(guān)建議和有效改進(jìn)的能力，教師需要有良好的教學(xué)知識(shí)體系，學(xué)生需要學(xué)習(xí)如何給予和接受反饋。這樣的反饋可以幫助老師改進(jìn)在未來為其他學(xué)生策劃類似的教學(xué)活動(dòng)，老師給學(xué)生的反饋應(yīng)該告訴學(xué)生如何改進(jìn)他們的學(xué)習(xí)或推動(dòng)他們的學(xué)習(xí)。學(xué)生們從看重分?jǐn)?shù)，到自覺尋找?guī)椭M(jìn)一步提高學(xué)習(xí)能力的轉(zhuǎn)變，學(xué)生-學(xué)生反饋(同伴反饋)則隨時(shí)發(fā)生在學(xué)生間討論另一項(xiàng)學(xué)習(xí)工作的優(yōu)缺點(diǎn)的活動(dòng)中[14]。

形成性評(píng)價(jià)在教學(xué)過程中可及時(shí)、持續(xù)的進(jìn)行反饋，不僅可以提高教與學(xué)的質(zhì)量，更提高持續(xù)學(xué)習(xí)的能力。教學(xué)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，形成性評(píng)價(jià)的目的是通過產(chǎn)生反饋信息來幫助學(xué)習(xí)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中受益，并提高學(xué)習(xí)效果，形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)有重大益處[15]。但是，目前大多數(shù)教師對(duì)形成性評(píng)價(jià)的理解和使用是模糊的、隱性的，許多教師沒有區(qū)分形成性和終結(jié)性評(píng)價(jià)的使用，他們經(jīng)常使用非常弱的反饋實(shí)踐。教師往往把形成性評(píng)價(jià)看作是教學(xué)的一個(gè)附加部分，是一種額外的東西，而不是把它理解為教學(xué)的中心和整體的一部分。在某種程度上，對(duì)整個(gè)課程的目標(biāo)設(shè)計(jì)周期長，需要投入更多的時(shí)間和精力，而兼顧臨床和教學(xué)的教師可用于進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)的時(shí)間和精力非常有限。學(xué)生方面，需要改變學(xué)習(xí)觀念和學(xué)習(xí)行為，摒棄以考試成績?yōu)槲ㄒ粚W(xué)習(xí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)思維，要讓學(xué)生在耳鼻咽喉科“非主流”課程中取得顯著的成績存在一定的壓力。綜上所述，形成性評(píng)價(jià)具有原有教學(xué)手段不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，在現(xiàn)實(shí)的使用中亦存在諸多阻礙，這需要在原有的教學(xué)基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本校、本專業(yè)的現(xiàn)狀，從形式上和內(nèi)容上不斷優(yōu)化和整合形成性評(píng)價(jià)在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。