李紀(jì)萍，劉莉，陶婭

（昆明市第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000）

0 引言

對(duì)于心臟病人采取非心臟手術(shù)治療，其出現(xiàn)麻醉和手術(shù)并發(fā)癥甚至死亡的概率相比于無(wú)心臟病者要高。心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)會(huì)對(duì)麻醉和手術(shù)的結(jié)局帶來(lái)影響，另外，非心臟病變對(duì)循環(huán)、呼吸和肝腎功能的影響、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的操作水平、手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后對(duì)病人的監(jiān)測(cè)情況、發(fā)生異常時(shí)的處理能力、病人手術(shù)創(chuàng)口的大小等也會(huì)影響麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。國(guó)外相關(guān)研究資料表明，41-50歲的手術(shù)病人中大約有6%的病人會(huì)有不同程度的心臟病變；51-60歲的大約有23%；61-70歲的有45%；71-80歲的為100%。目前國(guó)內(nèi)的手術(shù)病人心臟病變發(fā)生情況雖不至如此，但也說(shuō)明其發(fā)生率與年齡的增長(zhǎng)存在密切的正相關(guān)性。隨著人口老齡化的加劇，心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)的機(jī)會(huì)也會(huì)增加，而手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)期間密切配合麻醉醫(yī)生積極進(jìn)行治療護(hù)理，安全順利地完成手術(shù)也是至關(guān)重要的。本次研究對(duì)本科近年收集的45例病人的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)與分析，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集的45例病人中,男女比例為25：20；病人年齡62-84歲,平均年齡為73歲,其中有21例病人＞70歲；疾病類型：31例患有高血壓,其中，5例為I期高血壓,8例為II期高血壓,18例為III期高血壓;8例患有高血壓伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、12例僅心電圖表現(xiàn)為心肌缺血、8例病人有心絞痛發(fā)作史、3例有心肌梗死病史，3例患有擴(kuò)張性心肌病并心衰、2例患有心臟瓣膜病;8例病人心律失常,預(yù)激綜合征1例，手術(shù)時(shí)間1.5-4h。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前了解患者病史

在手術(shù)之前對(duì)病人進(jìn)行探視，認(rèn)真閱讀病歷資料，詳細(xì)了解過(guò)去心臟疾患的診斷、治療和用藥情況,對(duì)心臟疾患的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。相關(guān)研究指出，對(duì)超過(guò)40歲的病人實(shí)施非心臟手術(shù)，大約有5.9%的死亡率,其中約有1.9%是因?yàn)樾呐K引起。高危因素主要包括心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛,高血壓并左心室肥厚，手術(shù)前已經(jīng)有心衰表現(xiàn),嚴(yán)重的瓣膜疾患等。另外，術(shù)前對(duì)患者是否有藥物過(guò)敏史、輸血反應(yīng)史、慢性感染灶等進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)[1]。

2.2 術(shù)前患者身體準(zhǔn)備

手術(shù)室護(hù)士根據(jù)探視患者的情況，與麻醉醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的溝通，對(duì)患者做出準(zhǔn)確的評(píng)估和充分的準(zhǔn)備[2，3]，比如心臟病患者自身可能存在心律失常,加上圍手術(shù)期的各種創(chuàng)傷、感染等都可能導(dǎo)致患者心律失常的發(fā)生。因此在手術(shù)前要對(duì)其可能帶來(lái)的影響進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)要充分考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受性。對(duì)于一些沒(méi)有明顯癥狀或者不會(huì)改變血液動(dòng)力學(xué)的偶爾發(fā)生的心律失常，可以不做特別的處理，但要加強(qiáng)監(jiān)測(cè);而對(duì)于能夠造成血液動(dòng)力學(xué)改變的性質(zhì)嚴(yán)重的心律失常則必須及時(shí)處理。根據(jù)擇期或者急癥手術(shù)做好心力衰竭患者的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)的患者，擇期手術(shù)需要使其心功能達(dá)到代償狀態(tài)，可選擇服用利尿劑、ACEI、洋地黃等藥物，一般的麻醉和手術(shù)可以實(shí)施。對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)的患者經(jīng)過(guò)積極準(zhǔn)備手術(shù)改善心功能，即可以使安全性增加。對(duì)于心功能III-IV級(jí)的比較嚴(yán)重的心力衰竭患者，應(yīng)該使用硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物從而使心臟前負(fù)荷得以減輕,或者用能夠使心肌收縮增強(qiáng)的藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等。急癥手術(shù)需要綜合考慮患者心力衰竭的程度和手術(shù)的急迫性,在患者病情允許的條件下,進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè),對(duì)患者的心臟形態(tài)以及心功能狀態(tài)加以了解,對(duì)心力衰竭進(jìn)行有效的控制,另外，手術(shù)之前對(duì)患者的肝腎功能、電解質(zhì)等進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于輕中度的高血壓患者，不需要將手術(shù)時(shí)間推遲，如果患者在手術(shù)前一直在服用降壓藥物應(yīng)囑其繼續(xù)服用直到術(shù)晨,避免血壓升高情況的發(fā)生;對(duì)于嚴(yán)重的高血壓患者特別是伴有靶器官損害的,需要將手術(shù)時(shí)間推遲，在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療后患者血壓平穩(wěn)時(shí)才可進(jìn)行手術(shù)[4]。如果是急癥手術(shù),需要進(jìn)行臨時(shí)控制，可以使用速效降壓藥,與此同時(shí)對(duì)患者的病情變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。對(duì)于慢性心肌缺血的患者,如果沒(méi)有明顯癥狀,只需在手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)管理，而不必做特別的處理[5]；但對(duì)于心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者,應(yīng)將手術(shù)推遲6個(gè)月再進(jìn)行,如果是急癥手術(shù)可以適當(dāng)放寬。

2.3 手術(shù)前藥品儀器準(zhǔn)備

根據(jù)病情需要在麻醉前必須備好各種可能需要的心血管藥物。包括升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥和抗心律失常藥等。如麻醉黃素、多巴胺、苯腎上腺素、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油和阿托品等升壓和增加心率的藥物。單次和連續(xù)用藥均稀釋備妥，方便急救隨時(shí)可用。備好麻醉機(jī)、輸注泵、監(jiān)測(cè)、除顫等設(shè)備。建立良好的多條靜脈通道，以便可及時(shí)應(yīng)用所需藥物[6]。

2.4 心理護(hù)理

心血管病患者的心理受到多種因素的影響，首先，疾病本身會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，使患者出現(xiàn)悲觀、失望等負(fù)性情緒，對(duì)生活喪失信心；其次，周圍的環(huán)境也會(huì)對(duì)患者造成不同程度的刺激;另外，由于對(duì)手術(shù)的不了解，患者可能會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、害怕等心理,因此，在手術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理十分必要[7]。術(shù)前的訪視除了對(duì)患者的病情進(jìn)行了解外，還應(yīng)充分和患者溝通、交流，對(duì)患者的心理和情緒狀態(tài)加以了解，對(duì)于患者提出的問(wèn)題進(jìn)行耐心細(xì)致的解答，消除患者的疑慮，疏導(dǎo)其不良情緒，幫助患者樹(shù)立自信心，同時(shí)取得患者對(duì)醫(yī)生和護(hù)理人員的信任，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。另外要做好術(shù)前指導(dǎo)工作,將手術(shù)的必要性告知患者,同時(shí)向患者講解手術(shù)的過(guò)程、方法,術(shù)后需要注意的事項(xiàng)等,使患者做好準(zhǔn)備，積極配合治療和護(hù)理工作[8]。

2.5 配合麻醉醫(yī)生做好術(shù)中監(jiān)測(cè)及管理

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率及血壓變化,觀察心電示波,監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況、所具有的裝備和技術(shù)水平等進(jìn)行選擇。對(duì)于心功能良好的心臟病患者，實(shí)施低、中危擇期手術(shù)，可以常規(guī)監(jiān)測(cè)其無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，連續(xù)心電圖等[9]。心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)IBP和CVP以便監(jiān)測(cè)壓力變化。嚴(yán)重心功能不全或心臟病變嚴(yán)重，特別是左右心功能可能發(fā)生不一致時(shí)，若歷時(shí)較長(zhǎng)而復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)放心臟漂浮導(dǎo)管。所有病人均應(yīng)隨時(shí)按需要進(jìn)行血?dú)夂碗娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)[10]。

相比于一般患者，心臟病患者更容易發(fā)生心律失常,對(duì)于可能引起的心律失常的原因應(yīng)進(jìn)行尋找和分析,從而做到及時(shí)糾正。心律失常的治療講究對(duì)癥,靜脈給藥是最適宜的方法,如果藥物治療效果不佳可使用電復(fù)律。手術(shù)過(guò)程中需要嚴(yán)格控制靜脈輸血、輸液的速度,如果速度過(guò)快會(huì)使患者的心臟負(fù)擔(dān)增加,很容易導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生,如果患者有前驅(qū)癥狀,可以靜脈注射西地蘭,如果患者發(fā)生低血壓或者休克,應(yīng)盡快找出原因，給患者補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒,使用強(qiáng)心藥物或者血管活性藥物等。

2.6 手術(shù)室護(hù)士術(shù)中配合要點(diǎn)

心臟病人施行非心臟手術(shù)是否安全順利除了與心臟病變本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師的操作水平、手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后對(duì)病人的監(jiān)測(cè)情況、發(fā)生異常時(shí)的處理能力、病人手術(shù)創(chuàng)口的大小等有關(guān)外，護(hù)理配合非常重要。首先巡回護(hù)士要堅(jiān)守崗位，密切觀察病情，穩(wěn)定病人情緒，防止血壓、心率波動(dòng)，保證患者氧供，及時(shí)準(zhǔn)確地遵醫(yī)囑給藥，然后配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作和中心靜脈插管和橈動(dòng)脈插管,同時(shí)注意輸液和失血等，對(duì)出入液量進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。心臟病對(duì)于缺氧、失血、失液有著較差的耐受力和循環(huán)代償能力,為了減輕心臟的負(fù)擔(dān),應(yīng)盡可能地保持出入平衡，以手術(shù)出血量、尿量、中心靜脈壓情況及血?dú)夥治鰹橐罁?jù),對(duì)血容量多少、電解質(zhì)、酸堿失衡情況進(jìn)行了解，及時(shí)將上述信息提供給麻醉醫(yī)生，以便對(duì)患者合理補(bǔ)血、補(bǔ)液量、輸液速度進(jìn)行計(jì)算。從而使循環(huán)、機(jī)體酸堿、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定得以維持。洗手護(hù)士提前準(zhǔn)備臺(tái)上用物，積極配合手術(shù)，以盡可能縮短手術(shù)時(shí)間并減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用完善，避免過(guò)度應(yīng)激。