蔣 鋒，錢晨靜，吳偉敏，姜敏炎，王 強(qiáng)

(常州市武進(jìn)人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 常州 213002)

食管癌術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥主要有吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄等，一旦發(fā)生不僅會延長住院時(shí)間，增加病人的痛苦，胸內(nèi)吻合口瘺還有造成病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)，而且也提高了醫(yī)療費(fèi)用。為了盡可能減少胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥，我們采用傳統(tǒng)的吻合口間斷全層加固，發(fā)現(xiàn)并未顯著降低術(shù)后吻合口出血和吻合口瘺發(fā)生率，反而增加了吻合口狹窄發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 以我院2013—2016年110例食管癌患者為研究對象。術(shù)前胃鏡病理檢查明確診斷為食管中上段癌，均采用胸腹腔鏡下食管癌切除、胃食管左頸器械吻合術(shù)，術(shù)后病理均為鱗癌。其中：單純器械吻合組(單純組)72例，男42例、女30例，平均年齡63.6(58～76)歲，術(shù)后病理TNM分期Ⅰa期2例、Ⅰb期2例、Ⅱ期31例、Ⅲa期37例；器械吻合后再次全層加固組(加固組)38例，男26例、女12例，平均年齡65.1(55～79)歲，術(shù)后病理TNM分期Ⅰb期1例、Ⅱ期13例、Ⅲa期24例。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用全麻雙腔氣管插管。麻醉成功后患者取俯臥位，分別于右腋中線第7肋間做腔鏡觀察孔，右腋中線第3肋間、肩胛下角第5肋間、肩胛線第9肋間做操作孔，充入CO2，Hem-o-lok夾閉切斷奇靜脈弓，游離胸段食管，切除喉返神經(jīng)旁、隆突下、食管旁淋巴結(jié)送檢?；颊叻砣∑脚P位，再次消毒鋪巾，臍下、兩側(cè)臍旁以及右側(cè)肋緣下、劍突下各做一切口，置入腔鏡和器械，切開肝胃韌帶，解剖出胃左血管，Hem-o-lok夾閉后切斷，沿胃后壁向左游離至大彎側(cè)，向上至食管裂孔；大彎側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶，向近段游離，斷胃網(wǎng)膜左血管、脾胃韌帶、胃短、胃后血管，游離賁門四周，切斷膈肌腳，擴(kuò)大裂孔；于左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，分離至食管氣管溝，頸部食管最高位夾荷包鉗，置入國產(chǎn)一次性彎管吻合器抵釘座，收緊荷包備用，劍突下做5 cm切口，提出近端胃及食管，繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離至幽門，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，游離全胃做成管狀胃約3 cm寬度，小彎側(cè)胃壁間斷縫合加強(qiáng)，在縫線的牽引下將管狀胃自腹部經(jīng)食管床拉至左頸部，切開胃底，用一次性彎管吻合器做食管胃后壁端側(cè)吻合，經(jīng)胃殘端觀察吻合圈有無出血，如無明顯出血則關(guān)閉胃體殘端。檢查抵釘座上食管、胃黏膜吻合圈完整性。器械吻合后再次全層加固組在檢查吻合圈黏膜完整的情況下，常規(guī)予以3-0可吸收縫線間斷全層縫合加強(qiáng)，針距約5 mm。單純組則在檢查吻合圈黏膜完整性后直接將管狀胃放入食管床，皮下放置硅膠管引流。

1.3 并發(fā)癥分析 術(shù)后24 h記錄胃腸減壓負(fù)壓球引流量，第5～8 d觀察頸部傷口愈合情況，如出現(xiàn)紅腫及時(shí)予以傷口切開減壓；觀察引流情況，如引流液渾濁伴有異味，飲水后頸部傷口有溢出，應(yīng)考慮吻合口頸部瘺；如頸部傷口愈合好，術(shù)后第7 d常規(guī)口服泛影葡胺造影復(fù)查胸部CT排除吻合口胸內(nèi)瘺；如有造影劑滲出及胸腔包裹，盡早穿刺引流。術(shù)后第1、3個月進(jìn)行隨訪復(fù)查，口服硫酸鋇造影測量吻合口直徑，如直徑<0.8 cm或患者自覺進(jìn)食梗噎癥狀明顯，需考慮術(shù)后吻合口狹窄，視患者需求予以吻合口擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。吻合口瘺以及吻合口狹窄發(fā)生率的差異均采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，吻合口出血量的差異采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

110例研究對象均順利完成胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)記錄24 h胃腸減壓引流量。加固組術(shù)后24 h吻合口出血量為(23.56±3.83) ml，術(shù)后發(fā)生吻合口頸部瘺4例。單純組術(shù)后24 h吻合口出血量為(23.57±3.46) ml，術(shù)后發(fā)生吻合口頸部瘺6例，均經(jīng)頸部傷口換藥后治愈。術(shù)后第1、3個月隨訪，加固組吻合口狹窄7例，其中4例行吻合口球囊擴(kuò)張，3例予以飲食指導(dǎo)后未進(jìn)一步處理。單純組發(fā)生吻合口狹窄3例，其中1例行吻合口球囊擴(kuò)張，另2例予以飲食指導(dǎo)后癥狀好轉(zhuǎn)未進(jìn)一步治療。兩組患者術(shù)后吻合口24 h出血量、吻合口瘺發(fā)生率無顯著性差異(均P>0.05)，而術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率加固組達(dá)18.42%，顯著高于單純組的4.16%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后吻合口并發(fā)癥比較

注：1)與加固組比較P<0.05

3 討 論

隨著胸腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近幾年來采用胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)越來越多地成為治療早期食管癌的首選術(shù)式[1]，而食管次全切除后行食管胃頸部吻合，既提高了食管癌的根治效果，也避免了吻合口胸內(nèi)瘺的風(fēng)險(xiǎn)[2]，但頸部吻合后會增加術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是吻合口瘺[3]。為盡可能地降低食管癌術(shù)后吻合口出血、吻合口瘺的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中行食管胃吻合口全層加固能減少術(shù)后吻合口出血及吻合口瘺的發(fā)生[4]。

在近幾年的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)在保證食管、胃黏膜吻合圈完整的情況下，未行吻合口全層加固的病人術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥并沒有明顯增高，而為了減少食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，良好的吻合口血供、吻合口無張力、術(shù)后有效的胃腸減壓至關(guān)重要。因此，我們常規(guī)采用管狀胃進(jìn)行消化道重建[5]，這使胸腔胃更符合生理結(jié)構(gòu)，同時(shí)也減少了術(shù)后胃液分泌，避免縱隔床內(nèi)胃過度擴(kuò)張后壓迫心肺組織引起肺不張、心臟回血障礙等，同時(shí)管狀胃能保證足夠的長度，使在頸部吻合時(shí)確保吻合口無張力。而管狀胃主要由胃網(wǎng)膜右動脈供血，胃的遠(yuǎn)端血供較差，吻合口的過度加固有影響吻合口血供的風(fēng)險(xiǎn)。為此我們常將管狀胃的吻合點(diǎn)盡可能地選擇在接近于血供良好的胃網(wǎng)膜右動脈供血區(qū)域。同時(shí)目前機(jī)械吻合采用的吻合器工藝都取得了很大進(jìn)步，閉合后引起吻合口出血的概率明顯減少。

另外，吻合口全層加固雖能減張，但是針對部分胃壁、食管壁薄弱的病人，全層加固有引起胃壁撕裂，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。所以，如果食管胃黏膜吻合圈完整，可以采取在吻合口下方胃壁與頸部肌肉筋膜組織縫合兩針達(dá)到減張的目的，一旦發(fā)生吻合口瘺，也能避免消化液沿管狀胃進(jìn)入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，吻合口的全層加固導(dǎo)致了術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率增加，這一方面與術(shù)后吻合口瘺引起的瘢痕愈合有關(guān)，另一方面由于頸段食管相對細(xì)小，我們在食管胃頸部吻合時(shí)對部分病人采用了21號管狀吻合器，使吻合圈的周徑偏細(xì)，再次全層加固后更加導(dǎo)致了吻合口狹窄的發(fā)生。因此我們認(rèn)為，雖然食管癌術(shù)后吻合口狹窄的影響因素較多，但在全層加固未能體現(xiàn)出優(yōu)勢及必要時(shí)，在胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)食管胃頸部器械吻合中，這并非是一種常規(guī)手術(shù)方式。