任培華 冼紹祥

（1 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510120；2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，廣東 廣州 510405）

冼紹祥教授從事中醫(yī)藥防治慢性心血管疾病的基礎和臨床研究30 余年，積累了豐富的臨床經驗。冼紹祥，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，國家教育部重點學科-廣州中醫(yī)藥大學中醫(yī)內科學學科帶頭人，兼任全國中醫(yī)藥高等教育學會臨床教育研究會副理事長，中華中醫(yī)藥學會內科分會常委，廣東省中醫(yī)藥學會內科專業(yè)委員會主任委員。主要從事中醫(yī)藥防治慢性充血性心力衰竭、高血壓、冠心病等心血管疾病的基礎和臨床研究，主持和參與了包括“七五”攻關、國家自然科學基金等研究課題20 多項，發(fā)表學術論文80 余篇，主編和參編專著12 部，獲廳、局級以上科技成果5 項。研究顯示［1］：我國每年約有350 萬人死于心腦血管疾病，占各種原因死亡總人數(shù)的40% 以上，心腦血管疾病嚴重威脅著人民的生命健康。冼教授強調：高脂血癥是心血管疾病的獨立危險因素，是高血壓病、冠心病等多種心血管疾病發(fā)病的病理基礎，有效干預血脂水平是治療心血管疾病的重要措施，高脂血癥隸屬于中醫(yī)痰飲病的范疇，治療以健脾化痰，理氣消濁為基本治法。冼紹祥教授臨床上善于運用溫膽湯加減治療高血壓病、冠心病、心悸等多種心血管疾病，療效顯著，現(xiàn)將其臨床應用溫膽湯的經驗總結如下。

1 溫膽湯的來源及方義解析

溫膽湯由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、生姜、大棗組成，是中醫(yī)十大名方之一，為清化痰熱的代表方劑，被廣泛地運用臨床治療多種疾病。溫膽湯最早記載于南北朝時期的《姚氏僧埋集驗方》，本書現(xiàn)已遺失，后本方被唐代名醫(yī)孫思邈收錄入《備急千金要方》，其主治曰：“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯”，同時期王燾的《外臺秘要》亦載有本方，藥物組成、主治與孫氏記載一致。宋代陳無擇的《三因極一病證方論》中也載有溫膽湯，藥物組成與《千金》溫膽湯略有不同，本方增加了茯苓、大棗，并且減少生姜用量，由四兩改為五片，陳氏指出其主要病機為：“心虛膽怯、氣郁生涎，涎與氣搏”［2］，后世臨床多用陳氏溫膽湯。

本方為清化痰熱之方，卻取名叫溫膽湯，《千金要方》中又有“此膽寒故也”的記載，導致本方的藥性和病機不甚切合，為后學使用本方造成困擾。冼紹祥教授認為：溫膽湯之“溫”可以做“柔”解，《爾雅·釋訓》中說：“溫溫，柔也，寬緩和柔之義?！敝嗅t(yī)學認為膽既是六腑之一，又是奇恒之腑，《靈樞·本神》中說：“膽者，中精之府，”屬少陽內藏少火，主一身生發(fā)之氣，《素問·陰陽應象大論》中說：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！鄙訇柲懼邢嗷饻仂?，三焦道路通暢，則元氣生成無滯，元氣布達五臟六腑可維持人體生理功能的正常運行。如痰熱濁邪蘊結三焦，內擾膽腑，抑遏少陽的生發(fā)之氣，少火變?yōu)閴鸦?，壯火食氣，元氣耗傷，五臟不養(yǎng)則百癥蜂起，因此，《素問·六節(jié)藏象論》中說：“凡十一藏取決于膽也。”冼教授認為本方的君藥應為竹茹，竹茹味甘，性微寒，功善清化痰熱，其為禾科干燥竹子的中間層，竹色綠中空而象膽，善清膽腑之痰熱。臣以半夏燥濕化痰，通降陽明，陳皮理氣化痰，宣暢上焦，枳實行氣導滯，降泄下焦，茯苓滲濕健脾，以絕生痰之源；佐以生姜、大棗調理中焦，甘草益氣和中，調和諸藥。全方共奏清熱化痰，溫膽和胃之功，使痰熱得清，膽氣無滯，三焦通暢，元氣順達，中精之府復其溫溫柔和之性，則諸證可愈。

2 臨床應用

2.1 化痰潛陽治療高血壓病 高血壓病隸屬于中醫(yī)學“眩暈”范疇，以眩暈、頭痛等為主要臨床表現(xiàn)，目前中醫(yī)臨床多以《素問·至真要大論》提出的“諸風掉眩，皆屬于肝”為理論基礎從肝陽、肝風立論，但在臨床上以痰熱內擾為主的高血壓病亦不少見。冼紹祥教授指出：肝膽同屬風木，肝屬厥陰為兩陰交盡，膽屬少陽為一陽始生，膽木內寄相火，外通三焦，“三焦者元氣之別使”，人體生生之氣，以肝臟為基，以膽腑為使，從中焦發(fā)動，通達三焦，以養(yǎng)五臟，如痰熱內生，蘊結中焦，郁閉膽腑，擾其清凈，少陽之氣郁而化熱，肝膽本風木之臟，風火相煽，百骸為之動搖，則眩暈之癥作矣。本證治療應以清化痰熱，潛陽熄風為主，溫膽湯可清膽腑之熱，化胃腸之痰，祛脾土之濕，與本證為合治。

案 葉某某，女，68 歲。初診時間：2019 年3 月8 日。主訴：反復頭暈半年余，加重1 周?；颊甙肽瓿霈F(xiàn)頭暈，頭脹痛，時有天旋地轉感，無耳鳴、無惡心嘔吐，自測發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓150～160/90～98 mm Hg，遂服用絡活喜5 mg，日1 次，血壓控制不理想。1 周前患者頭暈癥狀加重，遂到門診就診?？淘\：神志清，精神可，形體偏胖，訴頭暈，嚴重時有天旋地轉感，頭部沉重，無惡心嘔吐，無耳鳴，胃納差，睡眠可，二便調。舌體胖大、質淡暗、苔黃膩而干，脈滑數(shù)。查體：血壓165/97 mm Hg，HR113 次/min，律齊，心肺聽診（-）。中醫(yī)診斷：眩暈病痰熱中阻證，西醫(yī)診斷：高血壓病2級 高危。治法：清熱化痰，潛陽熄風，方用溫膽湯加減。西醫(yī)繼續(xù)給予絡活喜降壓。

處方：法半夏10 g，陳皮6 g，鉤藤10 g，枳實10 g，竹茹15 g，大棗10 g，茯苓20 g，益母草30 g，川牛膝30 g，紅絲線30 g。7 劑，水煎服，日1 劑。

2019 年3 月15 復診，服用上方后患者訴頭暈明顯減輕，頭重緩解，胃納好轉，睡眠較差，二便調。舌質淡暗、苔黃微后，脈滑數(shù)。查體：血壓146/92 mm Hg，HR104 次/min，律齊。上方加天麻10 g，夜交藤20 g。水煎服，7 劑。

按語：本患者為高血壓病，隸屬中醫(yī)“眩暈”范疇，患者飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，中焦運化不及，痰濁內生，郁而化熱，內擾膽腑，閉阻三焦水火之路，少陽郁而不暢，木性凸現(xiàn)，內風遂起，故見眩暈等癥。治療以溫膽湯清化痰熱，加鉤藤平息肝陽而熄風止暈；益母草、牛膝活血利水，引血下行；紅絲線清熱解毒，涼肝熄風。冼教授指出，紅絲線集清熱解毒、涼肝息風、涼血化瘀等諸多功效為一身，其功用與高血壓病初期之病機特點、治法切合，故可作為輔助要藥治療高血壓病［3］。

2.2 化痰通陽治療冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，以勞力性胸悶、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，本病隸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”的范疇。對于冠心病的病機認識，后世醫(yī)家多從《金匱要略》中提出的“陽微陰弦”立論，陽微即寸口脈微，提示上焦陽氣不足，胸陽不振，陰弦即尺脈弦緊，提示陰邪內盛，水飲內停［4］。冼紹祥教授指出：張仲景提出的“陽微”，應與宗氣不足有關。宗氣又名胸氣、大氣，《靈樞·邪客》 中說：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”宗氣由水谷精微所化，得少陽相火之溫煦，通行三焦，聚于胸中，以貫心脈而行呼吸。痰熱濁邪蘊結膽胃，三焦不暢，宗氣不能上奉于胸中，上焦失其輕清，霧結為霜，痰濁凝滯，宗氣失其貫心脈之職，血脈不通，則胸痛作矣！仲景瓜蔞薤白諸方宣化上焦之痰濁，急則治其標也，溫膽湯清化中焦之痰熱，養(yǎng)少陽之生氣，暢三焦之道路，緩則治其本也。

案 王某，男，62 歲。初診時間：2019 年4 月4 日。主訴：反復胸背部疼痛半年余，加重2 周?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)胸背部疼痛，以脹痛為主，活動后加重，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，后至廣東省人民醫(yī)院行冠脈CT 結果顯示：左主干狹窄50%～60%，左前降支狹窄80%～90%，診斷為冠心病、三支病變、陳舊性心肌梗死，給予阿司匹林、福辛普利、美托洛爾、瑞舒伐他汀等藥物治療，服藥后癥狀改善不明顯，遂到門診就診?？淘\：神志清，精神疲倦，訴活動后胸背部脹痛，時有心悸，每次持續(xù)5～10 min，休息后可以緩解，納呆，眠安，二便調。舌質淡暗、苔黃膩，脈弦滑。查體：血壓116/87 mm Hg，HR91 次/min，律欠齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。中醫(yī)診斷：胸痹心痛痰熱中阻，西醫(yī)診斷：冠心病、三支病變、穩(wěn)定型心絞痛 心功能2 級。治療以清熱化痰、宣痹通陽為法，方用溫膽湯加減。

處方：法半夏10 g，陳皮6 g，甘草6 g，枳殼10 g，竹茹15 g，茯苓20 g，郁金15 g，葛根30 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，丹參30 g，黨參20 g。7 劑，水煎服，日1 劑。

2019 年4 月11 日復診，患者訴服用上方后胸悶緩解，胸痛減輕，活動耐力較前增加，口苦，胃納差，眠可，二便調，舌質淡暗、苔黃微膩，脈弦滑。上方減葛根、黨參，加黃芩10 g，生麥芽15 g。水煎服，7 劑。

按語：本患者冠心病診斷明確，屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。緣患者飲食不節(jié)，起居失常，中焦脾胃不足，運化無力，痰濁內生，蘊而化熱，痰熱郁阻中焦，少陽失疏，三焦不暢，宗氣乏源，大氣遂虛，不能運行血脈，血脈痹阻，則見胸悶、胸痛之癥。治療以溫膽湯清化痰熱，瓜蔞薤白半夏湯宣痹通陽，丹參、葛根活血而通絡阻，郁金涼血而清脈府。冼教授指出對于冠心病的治療不可唯從瘀血立論，以痰熱為主證者，溫膽湯為優(yōu)選之良方。

2.3 化痰定驚治療心悸病 心悸病是以心中跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的心系疾病，相當于西醫(yī)學的心律失常。心悸病的病機復雜，膽腑郁熱，痰火擾心是臨床上常見之證型。冼紹祥教授指出：心主神志，內藏君火，膽主決斷，內藏相火，少陰君火需少陽相火之長養(yǎng)，如痰熱內生，內犯膽腑，上擾心神，則神明不安，驚悸作矣！溫膽湯本為驚悸而設，《三因極一病證方論》中說：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之，又治驚悸?！币虼耍淌谟鎏禑醿葦_之心悸病皆以溫膽湯加減，每獲良效。

案 患者林某，男，42 歲。初診時間：2019 年1 月14 日。主訴：反復心悸1 月余?；颊? 個月前感冒后出現(xiàn)心悸，多于劇烈活動或精神緊張時發(fā)作，嚴重時伴有胸悶、汗出，每次持續(xù)半小時左右，曾在外院行心電圖檢查示：竇性心律，頻發(fā)房性早搏，經治療后癥狀改善不明顯，遂到門診就診?？淘\：神志清，精神可，訴時有心悸，偶有胸悶，納呆，眠差，二便可。舌質紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：血壓124/75 mm Hg，HR 96 次/min，律不齊，頻發(fā)早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。中醫(yī)診斷：心悸 痰熱擾心，西醫(yī)診斷：心律失常 頻發(fā)房性早搏。治療以清熱化痰、安神定悸為法，方用溫膽湯加減。

處方：法半夏10 g，陳皮6 g，甘草6 g，枳實10 g，竹茹15 g，茯苓20 g，大棗10 g，黨參10 g，蒼術10 g，甘松10 g，丹參15 g，香附10 g。7 劑，水煎服，每天1 劑。

2019 年1 月21 日復診，患者訴服用上方4 劑后心悸緩解，近3 日心悸未做，覺口干、口苦，眠差，胃納好轉，二便可，舌質紅、苔黃微膩，脈滑數(shù)。查體：血壓120/73 mm Hg，HR 92 次/min，律不齊，偶發(fā)早搏。上方減黨參、蒼術，加黃連3 g，夜交藤20 g。7 劑，水煎服，日1 劑。

按語：本例患者為外感后，余邪未清，郁而化熱，與痰濁互博，蘊結膽腑，上擾心神，導致的心悸之癥。治療以溫膽湯清化膽腑郁熱，疏通少陽生發(fā)之氣，加黨參、蒼術健脾化濕；丹參涼血清心；香附辛溫既可散氣分滯，又可解血分之郁；甘松一味為安神定悸之良品，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)：甘松對異位心律有類奎尼丁作用，可以激活竇房結及周圍組織，清除代謝產物，抑制異位性室性期前收縮、損傷性房撲等快速性心律失常，其安全性高，毒副作用小［5］。作為專病專藥，冼教授在治療心悸時常在辨證論治的基礎上加用本品。

3 小結

以上為冼紹祥教授臨床運用溫膽湯治療心血管疾病的主要思路，此外還運用本方治療失眠、頭痛、焦慮癥等多種疾病，多取得良好效果。冼教授指出熟練掌握溫膽湯的用法需要深刻理解心膽之關系。心為君主之官，奉養(yǎng)神明，心主有賴于宗氣之濡養(yǎng)推動，宗氣生于中焦，化氣于水谷精微，并有賴于少陽膽火之溫煦，三焦之通暢。若痰飲濁邪，蘊結中焦，橫犯膽腑，少陽生氣不暢，郁而化熱，痰熱互結，阻滯三焦，宗氣生成乏源，大氣不聚膻中，心神血脈失養(yǎng)，則心悸、胸痛之癥蜂起。溫膽湯具清熱化痰，溫膽和胃之功，使痰熱得清，膽氣無滯，三焦通暢，元氣順達，中精之府復其溫溫柔和之性，心君之官則可履其神明之職，故本方之于心血管疾病其用甚廣。