焦興玲 何頌華

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200032；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)示范科，上海 200032）

近年來(lái)，肥胖在全球已成流行趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織已將肥胖視為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中國(guó)的肥胖率增長(zhǎng)迅速［1］，據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2015 年報(bào)告書(shū)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)10 年內(nèi)變化明顯，脂肪攝入量過(guò)多，平均膳食脂肪供能比超過(guò)30%，全國(guó)18 歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%［2］。肥胖是指可能損害健康的體內(nèi)脂肪過(guò)多和（或）異常積累［3］，其中單純性肥胖占95%左右。目前中醫(yī)藥在治療和預(yù)防單純性肥胖癥方面日益顯現(xiàn)重要的作用，采用中藥復(fù)方口服或運(yùn)用中醫(yī)外治法（針灸、穴位埋線）可改善單純性肥胖癥患者癥狀，降低肥胖相關(guān)代謝指標(biāo)，預(yù)防伴發(fā)疾病的發(fā)生，調(diào)理體質(zhì)。因中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的作用機(jī)理，化痰法在治療單純性肥胖癥方面療效顯著，論述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)單純性肥胖癥的研究

1.1 單純性肥胖癥的病因病機(jī) 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣旺盛，則氣血生化有存，臟腑得養(yǎng)，脾、肺、腎陽(yáng)氣充足，轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)（精、氣、血、津液等），后天失養(yǎng)或飲食不節(jié)致脾氣不足或運(yùn)化功能失常，則氣血津液不能布化，容易蘊(yùn)濕生痰，痰阻氣滯，氣滯血瘀，可見(jiàn)肥人多痰，多濕，經(jīng)阻，氣不運(yùn)，滯留膏脂而肥。脾氣虧虛基礎(chǔ)上，產(chǎn)生痰飲水濕，進(jìn)一步影響腎、肺、肝的功能：其一，腎氣不足，腎陽(yáng)虛衰不能溫化水飲，水濕泛濫，則水液代謝不暢而形成痰濕，導(dǎo)致肥胖；其二，肺氣不足，氣和津液無(wú)力輸布全身，導(dǎo)致水濕不化，聚濕生痰，肺病日久，又可影響脾的運(yùn)化功能；其三，肝失所養(yǎng)，則氣機(jī)不調(diào)，疏泄不利，影響脾胃運(yùn)化，常常形成肝胃不和之證，脾虛運(yùn)化失常，則生血乏源，可致肝血不足，肝失所藏，則五臟失于濡養(yǎng)，津血運(yùn)化不暢致痰飲內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，會(huì)加快肥胖的產(chǎn)生。

肥胖癥歸納為虛、實(shí)兩大證型，乃虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之癥，虛者主責(zé)之脾，涉及脾氣虛、腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛等，實(shí)者主責(zé)之痰，以痰濕為主，并可見(jiàn)胃熱、氣滯、血瘀、肝郁等。

1.2 單純性肥胖癥與痰濕的關(guān)系 脾為后天之本，飲食不節(jié)可傷脾，思慮過(guò)度可傷脾，勞逸失?？蓚ⅲ⑦\(yùn)失常，水濕不運(yùn)則聚而生痰，肥胖與脾虛痰濕之間有重要的關(guān)系。清代陳士鐸《石室秘錄·痰病》記載：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能營(yíng)運(yùn)，故痰生之?！庇诖ǎ?］認(rèn)為痰濕的形成受先天父母之精影響，亦與后天之養(yǎng)有關(guān)，再加之環(huán)境因素的作用，易形成痰濕體質(zhì)。喻松仁［5］認(rèn)為“痰濕氣虛（脾氣虛）”是肥胖病機(jī)關(guān)鍵，后天失養(yǎng)，一則損傷脾胃，致脾虛氣弱，二則使水谷精微運(yùn)化失常，致痰濁濕阻。朱燕波等［6］對(duì)18805 例肥胖患者開(kāi)展了中醫(yī)體質(zhì)橫斷面調(diào)查，結(jié)果提示痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)是與超重和肥胖關(guān)聯(lián)較強(qiáng)的體質(zhì)類(lèi)型。

綜上所述，影響肥胖形成的因素很多，人體的陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，氣血津液生化輸布失常，痰飲水濕停聚，形成肥胖，與脾、胃、肺、腎及肝的功能失調(diào)有關(guān)，其中與脾臟的關(guān)系最為緊密，現(xiàn)代醫(yī)家比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為脾虛痰濕是肥胖癥的主要病機(jī)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)單純性肥胖癥的研究

過(guò)量的能量攝入、體力活動(dòng)的下降以及遺傳背景的易發(fā)性是肥胖發(fā)生的主要原因。肥胖的發(fā)生和維持與中樞神經(jīng)控制的飲食增加，脂肪細(xì)胞的分化、生長(zhǎng)、維持和轉(zhuǎn)換的紊亂，外周器官包括肝臟、骨骼肌、胰腺等的能量代謝失調(diào)相關(guān)［7］，肥胖的發(fā)生也與腸道菌群、代謝失調(diào)引起的炎癥反應(yīng)以及外界環(huán)境引起的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)［8］，所以從脂肪堆積的那一刻起，機(jī)體便陷入一系列的炎癥反應(yīng)鏈，最終導(dǎo)致心血管的損傷，引發(fā)一系列疾?。?-10］。與肥胖相關(guān)的疾病危險(xiǎn)性不僅與身體的脂肪含量有關(guān)，并且與其在體內(nèi)的分布有關(guān)，其中腹型肥胖與心血管危險(xiǎn)因素的關(guān)系更密切。Philipp Scherer［11］教授研究脂肪組織發(fā)現(xiàn)，脂肪組織具有多面性，對(duì)脂肪組織多樣性及功能的研究可為肥胖病提供了新的治療方向。

關(guān)于肥胖病治療理念，起初認(rèn)為肥胖是根源，要首先管理肥胖，采用生活方式干預(yù)和藥物治療肥胖，然后對(duì)減重后仍存在的并發(fā)癥進(jìn)行治療［12］。2016 年最新指南強(qiáng)調(diào)了在診治肥胖過(guò)程中，對(duì)并發(fā)癥的評(píng)估及治療的重要性，并制定提出了肥胖癥防治的3 個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)肥胖癥的嚴(yán)重性及規(guī)范治療的必要性［13］。目前已有5 種減肥藥物在臨床中用于肥胖癥的長(zhǎng)期治療，但是現(xiàn)有減肥藥的安全性不高、療效有限、不良反應(yīng)較多等阻礙了其臨床應(yīng)用［14］。

3 單純性肥胖癥的治療

3.1 治療原則 司富國(guó)［15］對(duì)中醫(yī)治療肥胖癥文獻(xiàn)中的證型、癥狀、方劑和中藥進(jìn)行頻數(shù)分析和聚類(lèi)分析，總結(jié)肥胖的中醫(yī)證型和方藥組成規(guī)律，統(tǒng)計(jì)分析得肥胖證型24 個(gè)，痰濕內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)、脾虛濕盛、脾腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)為常見(jiàn)證型，共占68.01%，與“脾虛”“痰濕”關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)。潘碧琦等［16］對(duì)130 個(gè)中藥治療單純性肥胖癥的處方的用藥規(guī)律進(jìn)行研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)，使用頻率較高的中藥有茯苓（71）、白術(shù)（67）、黃芪（53）、山楂（48）、半夏（47）、澤瀉（42）等，藥對(duì)組合以白術(shù)與茯苓，白術(shù)與黃芪，黃芪與茯苓排在前三位，藥物歸經(jīng)主要分布于脾、胃、肺、肝、腎，為臨床辨證論治提供有力的參考依據(jù)。

脾虛痰濕乃肥胖病機(jī)之關(guān)鍵，腎虛、肺熱、肝郁是基于脾虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，在臨床上中藥治療單純性肥胖癥以化痰為主要治法，處方用藥以“祛濕化痰不傷脾，補(bǔ)瀉兼施不戀邪”為原則，并根據(jù)兼證的不同輔以健脾，溫腎，清肺，祛濕，理氣等法。

3.2 化痰法治療單純性肥胖癥的臨床應(yīng)用

3.2.1 健脾祛濕化痰法 基于“肥人多痰”“肥人多濕”理論，楊國(guó)偉［17］采用健脾祛濕化痰的中藥治療單純性肥胖癥收到了較好療效，北黃芪、山藥、白術(shù)、炒山楂可健脾益氣，法半夏、浙貝母、丹參健脾化痰，薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕化濁，諸藥相伍，切合肥胖的病機(jī)。

五苓散出自張仲景《傷寒論》，五苓散廣泛用于各種因水飲內(nèi)停所導(dǎo)致的小便不利或水腫等疾病，麥熙等［18］用五苓散治療脾虛痰濕型的肥胖患者，患者血清總膽固醇和甘油三酯明顯下降，具有改善脂代謝的作用。延亮［19］也用五苓散加味治療合并脂代謝異常的脾虛濕盛型的肥胖患者，組方：茯苓20 g，白術(shù)、山藥、薏苡仁、天花粉各30 g，澤瀉、豬苓、知母、山楂各15 g，桂枝、荷葉、生甘草各6 g 等，結(jié)果提示五苓散加味既能明顯改善患者的癥狀，又能調(diào)脂，具有很好的臨床療效。

3.2.2 健脾溫腎化痰法 漢代張仲景在其《金匱要略》提出，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，中虛（脾虛）可以生痰，認(rèn)為痰即為水，病本在腎，而標(biāo)在脾，提出調(diào)適三焦以助宣通水液，補(bǔ)脾胃之氣以布散精微，治痰當(dāng)以溫脾強(qiáng)腎為本。司銀梅等［20］自擬溫腎健脾化痰方，主治脾虛濕阻型的肥胖患者，組方：茯苓15 g，淫羊藿10 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，山楂10 g，荷葉10 g，經(jīng)溫腎治療，患者肥胖指標(biāo)、血脂等與治療前相比明顯下降，患者的癥狀也得到明顯改善。

3.2.3 健脾清肺化痰法 中醫(yī)學(xué)素有“膏人”“脂人”的稱(chēng)謂，多以痰濕為主要病理產(chǎn)物，病因?yàn)樘禎褡铚?，馬建［21］觀察佩連麻黃方治療單純性肥胖癥的臨床療效，治擬祛濕化濁，健脾清肺，組方：佩蘭25 g，麻黃7 g，黃連20 g，研究表明佩連麻黃方可有效降低體重、腰臀比及BMI，與西藥相比有明顯改善血脂作用，說(shuō)明佩連麻黃方治療單純性肥胖癥有很好的綜合療效。

肺主宣發(fā)功能失常，五臟因肺熱葉焦而發(fā)生各種病證。防風(fēng)通圣散出自《宣明方論》一書(shū)，具有表里雙解、攻補(bǔ)兼施的功效，善治表里、氣血、三焦實(shí)熱，可促進(jìn)全身代謝，減少脂肪堆積。錢(qián)江等［22］應(yīng)用防風(fēng)通圣丸治療單純性肥胖癥患者，患者的體質(zhì)量指數(shù)、血脂、食欲降低指數(shù)等均取得較好變化，防風(fēng)通圣散聯(lián)合紅曲減肥降脂，也取得較好療效。

3.2.4 舒肝理氣化痰法 李才［23］記錄臨床驗(yàn)案一例，患者肥胖，煩躁易怒，眩暈耳鳴，神疲乏力，肢體困倦，胸悶脘脹，舌質(zhì)紅，舌體胖大，脈沉緩滑，診斷為脾虛肝熱，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾豁痰祛濕，舒肝清熱理氣，方用二陳湯加味。患者情志不暢，肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，氣機(jī)郁滯，代謝產(chǎn)物聚集而成肥胖，肝木克土，又致脾胃運(yùn)化功能失職，水谷津液輸布失常，痰濁、水濕內(nèi)蘊(yùn)。在減肥過(guò)程中，配合節(jié)制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，還要適當(dāng)考慮調(diào)暢情志，則可事半功倍。

3.2.5 祛濕活血化痰法 李力等［24］采用中醫(yī)綜合療法治療痰濕瘀阻型，兼有脾虛的肥胖癥患者，對(duì)照組予化痰利濕、通絡(luò)活血，兼以健脾的中藥湯劑，藥物組成：白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，荷葉12 g，草決明15 g，丹參15 g，生山楂15 g。結(jié)果提示治療組胰島素多項(xiàng)指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組。提示有必要采取有效的中醫(yī)綜合干預(yù)措施來(lái)控制和改善肥胖癥病情，并能改善胰島素抵抗及促進(jìn)胰島素分泌，利于減少及防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.6 穴位埋線（調(diào)脾化痰法）穴位埋線幾乎是肥胖患者必選和首選的減肥技術(shù)，在臨床療效和安全性等方面已得到肯定。大多數(shù)伴有代謝障礙的肥胖患者，腹部是脂肪堆積的主要部位，中醫(yī)理論認(rèn)為脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)和任脈、帶脈都經(jīng)行腹部，因此刺激腹部經(jīng)絡(luò)上的穴位具有調(diào)補(bǔ)脾胃功能，而且研究證實(shí)埋線于腹部的脂肪層療效更好，可減輕體質(zhì)量、縮小腰圍，還能改善肥胖相關(guān)的代謝問(wèn)題，達(dá)到化痰濁、利水濕、行氣血的作用，與肥胖患者多痰、多濕之病機(jī)相契合。

4 討論

化痰法在單純性肥胖癥治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，切合肥胖病機(jī)，能改善肥胖患者癥狀，降低肥胖相關(guān)代謝指標(biāo)，然而，對(duì)單純性肥胖癥的研究尚有許多不足，例如，肥胖癥病因病機(jī)復(fù)雜，肥胖癥的辨證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師仍需不斷鉆研單純性肥胖癥的辨證分型，探討臨床判斷依據(jù)，為肥胖癥患者制定出更為有效的中醫(yī)藥臨床治療方案，提升中醫(yī)藥臨床療效。另外，中醫(yī)藥綜合干預(yù)單純性肥胖癥的臨床研究存在諸多問(wèn)題，臨床采用中藥復(fù)方口服與中醫(yī)外治法治療單純性肥胖癥，常常單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，療效評(píng)定不明，單個(gè)研究存在樣本量小，數(shù)據(jù)可信度不高問(wèn)題。因此，亟需大規(guī)模、多中心的臨床研究，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究，為規(guī)范治療單純性肥胖癥提供證據(jù)，篩選出更有療效的治療方法及有效方劑。