陳昕

（河南省中醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心，河南 鄭州 450002)

0 引言

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2-3cm 的骨折，其經(jīng)常累及腕關(guān)節(jié)或伴隨下尺橈關(guān)節(jié)損傷和尺骨遠(yuǎn)端骨折，是臨床上最常見(jiàn)的上肢骨折[1]。自1814年由Colles[2]首次明確闡述橈骨遠(yuǎn)端骨折以來(lái)，其治療方法也經(jīng)歷了數(shù)次演變，新的治療方法不斷出現(xiàn)。目前常見(jiàn)的治療方法包括手法復(fù)位后夾板或石膏外固定、經(jīng)皮穿針固定、外固定架固定、背側(cè)接骨板內(nèi)固定、掌側(cè)接骨板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定及腕關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位固定等。本組病例主要采取萬(wàn)向頭掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2017 年3 月本院23 例經(jīng)手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，其中男13例、女10 例，年齡34-68 歲，平均年齡（47.2±9.7）歲。雖然在流行病學(xué)上橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病年齡呈現(xiàn)多峰性，但本組選取的均為成年患者。23 例患者中隨訪時(shí)間最短10 個(gè)月，最長(zhǎng)17 個(gè)月，平均13 個(gè)月。按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)分型：B 型骨折15 例，C 型骨折6 例，其中有2 例簡(jiǎn)單骨折（即A 型骨折）因手法復(fù)位不滿意也接受了手術(shù)治療。23 例患者中有2 例為開(kāi)放性骨折，均為近骨折端刺破掌側(cè)皮膚造成的小傷口。3 例患者合并尺骨莖突小的撕脫骨折未做特殊處理；1 例患者合并尺骨遠(yuǎn)端骨折，明顯移位，行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。23 例患者急診手術(shù)14 例，其余9 例患者待消腫后6-11d 手術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)采取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。我們均采取凸向橈側(cè)跨過(guò)腕橫紋的S形切口，這種切口的好處在于可以避免垂直腕橫紋造成的瘢痕攣縮，且術(shù)中暴露橈骨遠(yuǎn)端時(shí)軟組織的松弛度較好。切開(kāi)皮膚后沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)進(jìn)入，首先顯露及保護(hù)橈動(dòng)脈，切開(kāi)深層肌間筋膜即可顯露旋前方肌。在橈骨的尺側(cè)緣縱行切斷旋前方肌并推向橈側(cè)即可顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折。對(duì)于關(guān)節(jié)面骨折移位嚴(yán)重的患者，需要再向遠(yuǎn)端顯露、部分切開(kāi)關(guān)節(jié)囊以暴露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，來(lái)完成關(guān)節(jié)面的觀察與復(fù)位。充分暴露后，骨折復(fù)位一般不困難，有些復(fù)位后骨折端不穩(wěn)定，根據(jù)需要可以用1 枚或數(shù)枚克氏針來(lái)臨時(shí)維持復(fù)位。要注意克氏針的進(jìn)針出針位置及走行路徑，避免影響放置接骨板及固定螺釘。我們術(shù)中采用的是廈門(mén)大博醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的萬(wàn)向頭橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板，固定后經(jīng)過(guò)C 型臂透視觀察復(fù)位固定后骨折的位置，并確認(rèn)螺釘未打入關(guān)節(jié)腔及螺釘未突破橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì),螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)有損傷伸肌腱的風(fēng)險(xiǎn)[3,4]。關(guān)閉傷口時(shí)，切開(kāi)的旋前方肌均未予縫合，直接縫合皮膚。多數(shù)患者未放置引流，少數(shù)患者根據(jù)需要放置了膠片引流。術(shù)中觀察固定足夠穩(wěn)妥的患者術(shù)后未使用輔助外固定，并在醫(yī)生的協(xié)助下進(jìn)行被動(dòng)的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉；對(duì)于粉碎較為嚴(yán)重的患者，術(shù)后輔助外固定4周，之后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

觀察置釘?shù)陌踩裕治龉钦叟R床愈合情況及腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。置釘安全性的評(píng)價(jià)主要通過(guò)術(shù)中C 型臂透視觀察及術(shù)后X 光片再次確認(rèn)。隨訪過(guò)程中主要觀察腕關(guān)節(jié)外觀有無(wú)畸形、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手的握力、疼痛情況等指標(biāo)。腕關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)采用Gartland and Werley 評(píng)分系統(tǒng)，共分為4級(jí)。其中0-2 分者為優(yōu)，3-8 分者為良，9-20 分者為可，≥21 分者為差。

2 結(jié)果

23 例患者隨訪過(guò)程中經(jīng)X 光片觀察骨折全部愈合。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)移位情況，無(wú)1 例患者出現(xiàn)螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及螺釘突破背側(cè)骨皮質(zhì)。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)16 例、良5 例、可2 例、差0 例，優(yōu)良率91.3%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療早期采用過(guò)背側(cè)入路，后因?yàn)榻庸前宸胖美щy及肌腱損傷等問(wèn)題，現(xiàn)基本為掌側(cè)入路所替代。我們術(shù)中采用凸向橈側(cè)跨過(guò)腕橫紋的S 形切口，然后沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)向深層顯露。此入路無(wú)需主動(dòng)顯露腕管，從而降低了醫(yī)源性正中神經(jīng)損傷的概率，且理論上降低了后期因?yàn)檎尺B而出現(xiàn)腕管綜合征的可能性。對(duì)于顯露過(guò)程中切開(kāi)的旋前方肌均未予縫合，隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明確的證據(jù)表明患者前臂旋前功能障礙與損傷的旋前方肌有關(guān)，而且我們?cè)趦?nèi)固定物取出術(shù)中發(fā)現(xiàn)旋前方肌爬行修復(fù)良好，能夠覆蓋接骨板。但近年來(lái)，有些學(xué)者強(qiáng)調(diào)了術(shù)中保護(hù)旋前方肌的重要性并介紹了具體的操作方法[5,6]。

萬(wàn)向頭橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板的優(yōu)點(diǎn)：由于橈骨遠(yuǎn)端骨折的遠(yuǎn)折端長(zhǎng)度較短造成了掌側(cè)接骨板的放置位置有時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難，過(guò)于靠近遠(yuǎn)端勢(shì)必增加了螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的可能性，而且會(huì)影響腕關(guān)節(jié)的屈曲；過(guò)于靠近近端就會(huì)降低螺釘固定把持遠(yuǎn)端骨折塊的有效性。傳統(tǒng)的鎖定接骨板由于其置釘方向是固定的，所以在面臨這些問(wèn)題時(shí)會(huì)出現(xiàn)兩難的境地。萬(wàn)向頭鎖定接骨板其遠(yuǎn)端的鎖定孔設(shè)計(jì)了4個(gè)置釘方向，這樣的設(shè)計(jì)至少有兩個(gè)好處：（1）當(dāng)遠(yuǎn)骨折端較短時(shí)我們可以選擇向近端傾斜的螺釘從而避免將螺釘穿入關(guān)節(jié)腔[7,8]；（2）對(duì)于遠(yuǎn)骨折端粉碎性骨折可以通過(guò)調(diào)整螺釘?shù)姆较驅(qū)崿F(xiàn)對(duì)目標(biāo)骨折塊有效的把持固定[9]。

綜上所述，萬(wàn)向頭橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板由于其遠(yuǎn)端螺釘置釘方向的可調(diào)性，在有效固定的基礎(chǔ)上可避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，當(dāng)遠(yuǎn)骨折端粉碎時(shí)可通過(guò)調(diào)節(jié)螺釘方向?qū)崿F(xiàn)對(duì)不同骨折塊的把持固定[10]。較傳統(tǒng)的鎖定接骨板具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得推廣使用。