一例腦梗死后吞咽障礙伴營(yíng)養(yǎng)不良患者的個(gè)案護(hù)理

羅 楠，王丹心，李慧妍，柴 勇，周芷伊，王 濤*

（1.海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?570100；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570100）

本文2018年海南省研究生創(chuàng)新科研課題，Hys2018-286，羅楠，間歇性口胃管在腦卒中后吞咽困難患者中的應(yīng)用

1 病例介紹

患者，男，78歲，患者4個(gè)月前因一側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院診斷為腦梗死。經(jīng)積極治療后病情穩(wěn)定，左側(cè)偏癱、吞咽障礙及言語(yǔ)障礙改善后出院。此次因患者不思飲食，體重下降迅速伴輕度認(rèn)知障礙，家屬尋求為進(jìn)一步治療入院?；颊呒韧?型糖尿病、高血壓3級(jí)很高危。據(jù)家屬描述，患者出院后自行拔出胃管，未能堅(jiān)持康復(fù)治療。經(jīng)口進(jìn)食，每次進(jìn)食量為幾湯匙，營(yíng)養(yǎng)差，精神疲倦。于2018年8月19日入我科。入院后神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估示患者左側(cè)肢體肌力0級(jí)伴肌張力增高，右側(cè)肢體肌力4級(jí)伴記憶力、計(jì)算力下降。護(hù)理評(píng)估示生命體征正常，舟狀腹，皮膚松弛多褶皺。大小便失禁。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：6分。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：9.65mmol/L，血鉀：3.47mmol/L，磷：0.37mmol/L，鎂：0.71mmol/L，尿素氮：29.11mmol/L，肌酐：253.5umol/L。遵醫(yī)囑給予患者胃管留置飲食。入院第二天患者開始出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。經(jīng)過一系列治療、護(hù)理和飲食計(jì)劃后，患者10天后嘔吐停止，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，于2018年9月19日攜胃管出院。

2 護(hù) 理

患者入院后因長(zhǎng)期少量飲食伴吞咽障礙，入院后為遵醫(yī)囑給予患者復(fù)方氨基

酸注射液營(yíng)養(yǎng)支持，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科協(xié)助飲食營(yíng)養(yǎng)管理并患者留置鼻胃管。營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后給予營(yíng)養(yǎng)處方，低脂（44g）優(yōu)質(zhì)蛋白（48g）低糖流食，全天能量為1600kcal，分4頓喂養(yǎng)。按飲食計(jì)劃，患者進(jìn)食后頻繁出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物并伴有濃痰。復(fù)查電解質(zhì)血鉀:2.89mmol/L，血鈉：134.44mmol/L。考慮患者存在再喂養(yǎng)綜合征的可能。因此，治療上遵醫(yī)囑給予患者奧美拉唑針幾莫沙必利分散片并完善腹部彩超。護(hù)理上，改變喂養(yǎng)計(jì)劃，增加喂養(yǎng)次數(shù)至6次，減少每次喂養(yǎng)量至150ml。通過幾天的觀察，患者未出現(xiàn)嘔吐?；颊唢嬍沉恐饾u增加。8-28患者出現(xiàn)血鉀：2.79mmol/L，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)鉀。8-29日患者血紅蛋白94g/L，遵醫(yī)囑給予患者人血白蛋白輸注。9月1日患者出現(xiàn)P：0.23mmol/L，K：3.18mmol/L。遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)鉀。9月3日患者自行拔除胃管?；颊咔闆r穩(wěn)定。

為此我們借鑒謝明英[1]等人的方法，插入鼻空腸管，經(jīng)鼻腔將胃管送入胃內(nèi)插入85 cm 處后固定于臉頰。為患者間歇滴入營(yíng)養(yǎng)液。經(jīng)過兩天觀察，患者未出現(xiàn)返流情況。由于患者認(rèn)知輕度障礙，留置胃管在留置兩天后夜間被患者自行拔出。白天護(hù)理人員詢問患者和家屬時(shí)，患者簡(jiǎn)單敘述不舒服。同時(shí)家屬要求患者經(jīng)口進(jìn)食。為此，我們通過查閱文獻(xiàn)，了解到間歇性口胃管的置管方案[2]，此種方案是由日本學(xué)者首次提出了。在我國(guó)，一些研究者也將口胃管的置管方案應(yīng)用到了臨床實(shí)踐中，但所針對(duì)的均為意識(shí)清醒的患者?？山档突颊咭馔獍喂埽胄苑窝?，返流等的發(fā)生率，幫助患者吞咽功能的恢復(fù)。為了解決患者飲食問題，在與醫(yī)生討論后，我們決定采用間歇性口胃管的置管方案。由于患者有輕度認(rèn)知障礙，我們選擇了將胃管置入胃內(nèi)而并非下端食管處，以便確定胃管的位置。我們具體的操作方案如下，在每次喂食前為患者翻身，觀察患者口腔內(nèi)情況，判斷是否有液體從口中流出后將 患者床頭抬高90度。靜坐十五分鐘后將胃管從口中插入胃內(nèi)，運(yùn)用至少兩種方法確定胃管位置，然后將食物從管內(nèi)注射入患者胃內(nèi)。靜待三十分鐘后翻折快速拔出胃管。將患者床頭降至45度后靜待半小時(shí)。為患者翻身頭偏向一側(cè)。 整個(gè)過程由護(hù)理人員和康復(fù)師共同完成。我們將每次喂養(yǎng)量控制在150ml置管前幾次，患者出現(xiàn)輕微惡心癥狀，但未再出現(xiàn)返流和嘔吐。次月復(fù)查患者血紅蛋白。 白蛋白計(jì)數(shù)：30.5g/L，血清總蛋白65.5g/L。血紅蛋白 134g/L。隨著置管次數(shù)的增加，我們也逐漸教會(huì)患者家屬置管的方法，為了保證患者食管下端和胃腸功能的恢復(fù)，我們改變了置管的長(zhǎng)度，將胃管插入患者食管下端。針對(duì)胃管長(zhǎng)度的判定，首次置管我們?cè)趚線下進(jìn)行，確定插管的位置?；颊叱鲈簳r(shí)家屬已熟練掌握置管的方法。

3 小 結(jié)

腦卒中在患病后，常常伴隨著吞咽障礙和睡眠障礙。目前臨床相關(guān)科室的住院周期縮短，使部分患者在出院時(shí)吞咽功能并為得到改善，而睡眠倒錯(cuò)會(huì)隨疾病的治愈得到改善，再加上治療護(hù)理環(huán)境等外部因素的干擾，患者的睡眠問題更加突出但卻被臨床忽視。當(dāng)患者出院后，由于得不到專業(yè)的照顧，患者的睡眠問題更加突出，長(zhǎng)期的睡眠倒錯(cuò)影響著患者和家屬的日常生活，同時(shí)也增加了再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。而吞咽障礙問題在家庭腦卒中患者中也是影響患者健康的重要并發(fā)癥，增加了再入院的幾率。因此，如何做好此類患者的護(hù)理，值得我們進(jìn)一步思考。希望通過此篇文章，給護(hù)理該類患者提供一些借鑒和指導(dǎo)。