王麗麗

（徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221003）

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的重要手段，其可減輕患者的創(chuàng)傷，縮短住院治療時(shí)間，但吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)保肛手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，有研究表明，我國(guó)吻合口瘺發(fā)生率為3.3%～10%，其既影響傷口愈合，加重患者心理負(fù)擔(dān)，也延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其引發(fā)的多臟器功能衰竭是患者圍術(shù)期死亡的一個(gè)主要原因[2]。本文選取了56例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保肛手術(shù)患者，分析術(shù)后吻合口瘺的影響因素及探討相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2015年1月至2018年1月收治的56例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保肛手術(shù)患者，所有患者術(shù)前經(jīng)腸鏡、病理活檢確診，術(shù)前均未行腹腔化療或新輔助化療，術(shù)中銳性切除直腸系膜及直腸腫瘤，經(jīng)肛門使用管型吻合器，完成腸道吻合，其中男31例，女25例，年齡范圍51～79歲，平均年齡為61.5±6.3歲。56例患者中5例發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為8.9%，吻合口瘺發(fā)生時(shí)間為4～12d，平均時(shí)間為7.6±1.3d。

1.2 臨床表現(xiàn)

吻合口瘺術(shù)后體溫正常3 ～5 d，之后突然升高至38°C～39°C，并且伴有腹痛、腹脹、肛門墜脹感，而部分患者會(huì)有便血現(xiàn)象出現(xiàn)，導(dǎo)致引流管中有少量淡紅色渾濁物。多數(shù)患者排出糞渣。直腸指診時(shí)，可觸及瘺口，患者口服美藍(lán)后，其可自引流管流出。實(shí)驗(yàn)室檢查引流物糞膽原檢測(cè)陽(yáng)性，中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞升高。

2 結(jié) 果

本文5例吻合口瘺患者經(jīng)保守治療后出院，治療方法包括：給予患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持機(jī)體的水、電解質(zhì)及酸堿平衡，并且對(duì)原發(fā)疾病積極治療。選擇合適的抗菌藥預(yù)防感染，引流管內(nèi)使用沖洗液持續(xù)沖洗。本研究無(wú)死亡病例。

3 討 論

3.1 吻合口瘺影響因素

分析本文5例吻合口瘺的發(fā)生原因，包括以下因素：（1）腸道準(zhǔn)備不完善：因腸道準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致腸腔內(nèi)存在液體糞便，而其會(huì)污染吻合口區(qū)，使得盆腔積液繼發(fā)感染，形成周圍膿腫或吻合口膿腫，污染吻合口；（2）吻合口張力過大：若腫瘤直徑超過4cm，直腸癌切除后，遠(yuǎn)端腸管會(huì)無(wú)法受到漿膜層的保護(hù)，使得對(duì)張力的耐受能力降低，引起吻合口瘺；（3）吻合口供血不足：若直腸癌位于低位時(shí)，患者局部組織營(yíng)養(yǎng)較差，抗感染能力降低，從而增加了吻合口瘺的發(fā)生幾率，這是由于直腸手術(shù)時(shí)切斷了兩側(cè)直腸韌帶內(nèi)血管、肛管及遠(yuǎn)端直腸，使得其僅靠陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的肛動(dòng)脈供血，使得遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)出現(xiàn)障礙[3]；（4）腸管對(duì)合不良：若腫瘤位置較低時(shí)，手術(shù)局部無(wú)法完全暴露在視線內(nèi)，術(shù)者進(jìn)行吻合時(shí)不能完全在明視下進(jìn)行，從而限制了對(duì)吻合口的縫合，使得吻合中兩端腸管不能完全對(duì)合好，增加了吻合口瘺的可能性；（5）其他因素，若患者年齡超過60歲，會(huì)合并多種老年疾病，其組織愈合能力差，對(duì)感染、創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)力降低，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生幾率[4]。

3.2 護(hù)理方法

（1）引流管護(hù)理：患者發(fā)生吻合口瘺后，盆腔引流量、引流液性質(zhì)發(fā)生變化，瘺出液中有腸內(nèi)容物，會(huì)阻塞管道，因此，一定要保持腹腔引流的通暢性。引流時(shí)，需采用不超過0.05kPa的壓力，之后用加100ml甲硝唑的3000ml生理鹽水沖經(jīng)盆腔雙腔引流管持續(xù)灌洗，繼續(xù)對(duì)引流液的性質(zhì)及顏色進(jìn)行密切觀察，引流量及引流管沖洗量保持平衡，沖洗速度需要根據(jù)引出液中糞渣多少及渾濁程度來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)[5]；（2）營(yíng)養(yǎng)支持：患者因疾病病程長(zhǎng)，使得全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，因此吻合口瘺者需盡早使用腸外營(yíng)養(yǎng)提供營(yíng)養(yǎng)支持；并根據(jù)患者的血糖情況加胰島素，密切觀察患者體溫、神志、心率、血壓、血管充盈及尿量等情況；（3）瘺口周圍皮膚護(hù)理：患者發(fā)生吻合口瘺時(shí)，引流管皮膚會(huì)有大量滲液，增加了換藥次數(shù)及護(hù)理工作量，可采用造口護(hù)理粉、皮膚保護(hù)膜或康樂寶公司生產(chǎn)的一次性造口袋保護(hù)引流管口的皮膚，方法：引流管口皮膚使用0.9%氯化鈉清潔，清潔后再用干棉球擦干，然后將保護(hù)膜涂抹皮膚，若皮膚破潰，在破潰處敷造口護(hù)理粉。根據(jù)引流管口徑來(lái)裁剪一次性造口袋，置引流管于一次性造口袋中，若滲液達(dá)1/2至2/3時(shí)，將滲液自造口袋底端排放，從而解決引流液滲瘺的問題[6]。

綜上所述，吻合口瘺是腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)保肛手術(shù)的常見并發(fā)癥，受到多方面因素影響，需給予針對(duì)性護(hù)理，以提高患者生活質(zhì)量。