林潮炫，劉毓，黎惠金

(河源市中醫(yī)院 骨科，廣東 河源 517000）

腕舟狀骨骨折多因間接外力致傷，常見于因腕關(guān)節(jié)在極度背伸狀態(tài)下摔倒著地，進而伴隨前臂近端傳導橈側(cè)旋前的暴力所致［1］。Herbert分型根據(jù)骨折線的部位、穩(wěn)定性及愈合狀況等因素，將舟狀骨骨折分：⑴A型：穩(wěn)定型骨折（A1為結(jié)節(jié)端骨折，A2為中、遠1/3橫行骨折）；⑵B型：不穩(wěn)定型骨折（B1為斜行骨折，B2為移位或分離骨折，B3為近端1/3骨折，B4為周圍性脫位）；⑶C型：延遲愈合型骨折；⑷D型：骨不愈合型骨折（D1為穩(wěn)定性骨折，D2為不穩(wěn)定性骨折）。對于A型及部分B1型骨折臨床一般選擇石膏托固定6～8周保守治療。其余類型骨折均首選手術(shù)治療。

由于舟狀骨周圍營養(yǎng)血液供應的特殊性，術(shù)后骨不連及骨折塊壞死為最常見并發(fā)癥，如何保護骨折端周圍營養(yǎng)血供成為治療的關(guān)鍵。因而衍生出各種不同的手術(shù)方法［2］（如手術(shù)入路、置針方向和內(nèi)固定物類型的選擇），但未能明確指出哪種手術(shù)方法占優(yōu)勢。因此，本文通過采用掌側(cè)和背側(cè)雙微創(chuàng)切口復合入路置入內(nèi)固定物的方法治療腕舟狀骨骨折，預后較好，無骨不連及骨壞死情況發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2018年5月符合條件患者23例，其中男14例，女9例；年齡23～55歲，平均32.5歲。損傷原因：跌傷16例，機器傷5例，車禍傷2例。骨折分類按Herbert分型：A2型2例，B1型6例，B2型12例，B3型3例。排除其他相關(guān)影響因素。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行。手術(shù)步驟：⑴腕部背側(cè)入路：腕關(guān)節(jié)屈曲尺偏，拇指內(nèi)收，以橈骨遠端背側(cè)Lister結(jié)節(jié)至拇長伸肌走行為置針方向，在腕關(guān)節(jié)橈偏40°牽拉、屈曲45°以上情況下以舟月關(guān)節(jié)面中點舟狀骨基底部為進針點，術(shù)中在C型臂X線機下用克氏針測量，大致標記出導針穿過掌側(cè)面出針位置。⑵微創(chuàng)切口處理：分別在背側(cè)進針點和掌側(cè)出針點縱行切開一大約0.5 cm小切口，依次切開皮膚和皮下組織，顯露拇長伸肌及周圍重要神經(jīng)、血管并鈍性分離保護周圍軟組織。充分牽拉腕關(guān)節(jié)后用1.5 mm克氏針于近端撬撥復位，透視下顯示骨折復位滿意后再從近端向遠端打入，盡量保證導針位于舟狀骨中軸方位，C型臂X線機透視下確認骨折復位對位及對線好、導針位于舟狀骨骨折端內(nèi)。⑶掌側(cè)內(nèi)固定物置入：通過對比背側(cè)及掌側(cè)出針口測量深度，于掌側(cè)切口置入Herbert釘加壓并予埋頭處理，釘尾需埋頭置入骨質(zhì)內(nèi)，拔出導針后，被動活動腕關(guān)節(jié)及C型臂X線機透視確認固定牢靠?？p合傷口，拇指外展半掌管型石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后石膏固定至少3周，3周前行手局部有限主動功能康復訓練，3周后拆除石膏，積極引導患者輔以被動腕關(guān)節(jié)功能康復訓練，防止長時間固定導致關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。術(shù)后每隔1個月定期復查X線片，評估骨折愈合情況。

2 結(jié)果

本組23例術(shù)后隨訪6～12個月，平均9.6個月，術(shù)區(qū)傷口均Ⅰ期愈合，無1例出現(xiàn)腕舟狀骨骨折骨不連、骨壞死及骨性關(guān)節(jié)炎，平均愈合時間為12周。腕關(guān)節(jié)功能采用Mayo評分［3］；優(yōu)17例，良5例，可1例。腕關(guān)節(jié)活動度伸腕62°～68°、屈腕67°～77°，患者日常生活和工作均恢復至正常水平。

3 討論

3.1 解剖學基礎(chǔ)

腕舟狀骨骨折是最常見的腕骨骨折類型，占80%～90%［4］。腕舟狀骨大部分被周圍關(guān)節(jié)軟骨面包繞，作為遠排腕骨與橈骨關(guān)節(jié)面的鏈接中心，對腕關(guān)節(jié)活動起著重要樞紐作用。同時由于腕骨組成復雜，舟狀骨的營養(yǎng)血液70%由舟狀骨遠端背側(cè)進入橈動脈腕背支，由遠及近為舟狀骨提供滋養(yǎng)，主要分布于舟狀骨腰部及以上位置［5，6］。加之部分年輕醫(yī)生和基層醫(yī)生經(jīng)驗不足，不能對舟狀骨骨折作出準確診斷及治療評估，舟狀骨骨折在臨床上漏診率高達50%，以至于對B1～B3型新鮮、移位骨折只作簡單石膏托外固定，導致骨不連及骨缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)治療B1～B4型骨折已成為臨床上治療的有效手段，鑒于舟狀骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，保證骨折端周圍血供是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

3.2 本改良入路優(yōu)勢

相關(guān)研究指出Herbert釘內(nèi)固定治療不僅可以堅強固定，同時對骨折端進行加壓處理，有效保證骨折端周圍血供使其骨折愈合率進一步提高。無論是傳統(tǒng)的掌側(cè)入路或是新近的背側(cè)入路，都存在不同程度的缺陷。而近年來單純經(jīng)皮導針置入內(nèi)固定物的微創(chuàng)治療方法成為新的方向，對于傳統(tǒng)開放性直視切口，有著創(chuàng)口小、軟組織損傷小等優(yōu)勢。但有相關(guān)術(shù)后隨訪研究指出［7，8］，單純經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)方法中有一定損傷神經(jīng)、血管肌腱，進而影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能活動的幾率。

采用微創(chuàng)小切口背側(cè)置入導針、掌側(cè)置入內(nèi)固定物的手術(shù)治療方法，與其他術(shù)式相比有以下優(yōu)勢：⑴微創(chuàng)切口創(chuàng)傷小，對骨折端周圍軟組織血供損傷?。虎菩g(shù)中局部直視狀態(tài)下顯露重要軟組織，避免操作出現(xiàn)副損傷；⑶背側(cè)近端入口置入導針可降低橈動脈腕背支的損傷幾率，同時背側(cè)入口在腕關(guān)節(jié)處于極度屈曲狀態(tài)下使置入導針位于舟狀骨正中，減少多次穿針調(diào)整；⑷掌側(cè)入口經(jīng)舟狀骨結(jié)節(jié)置入內(nèi)固定對骨質(zhì)損傷小，減少對橈舟關(guān)節(jié)面的損害，避免術(shù)后橈舟關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，從遠端至近端置入螺釘較相反方向置入術(shù)后愈合率更高［9］。

3.3 手術(shù)注意事項

術(shù)式關(guān)鍵問題在于盡可能減少對舟狀骨骨折端血供影響，術(shù)前應做好全面輔助檢查，準確診斷出舟狀骨骨折分型。對于B4型骨折閉合復位，術(shù)中并不能做到解剖復位，難以恢復腕關(guān)節(jié)功能活動；而對于部分C型骨折，由于骨折端周圍瘢痕組織形成、血腫機化及硬化，術(shù)中復位難度大，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復不理想；D型骨折因骨折塊周圍血供已缺乏，首選橈骨瓣植骨手術(shù)治療，為減少術(shù)中多次穿刺和對周圍關(guān)節(jié)面的損傷、保證導針置入方位準確，術(shù)前應保持腕關(guān)節(jié)在橈側(cè)牽引力作用下，盡量屈曲45°以上［10］?？招穆葆旈L度選擇一般為22.0～26.0 mm，術(shù)中實際選用的長度應比測量值少2.0～4.0 mm，以避免因螺釘過于靠近舟狀骨遠端皮質(zhì)軟骨面出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)活動時疼痛。