劉 杰，顧海雷

（1.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（WFCCM）主席Vincent JL 提出了eCASH概念，即以患者和家屬為中心的最小化鎮(zhèn)靜，ICU 患者采用早期充分鎮(zhèn)痛，使用最小化鎮(zhèn)靜藥物，加上盡可能多的人文關(guān)懷而使患者達(dá)到最優(yōu)的舒適度[1]。本科室將eCASH理念應(yīng)用于心臟術(shù)后患者的治療和護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)作報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年3月至4月在南京市第一醫(yī)院實行心臟手術(shù)患者241例，其中男136例，女105例；年齡19-82歲，平均60.48±14.55歲；冠狀動脈旁路移植術(shù)77例，瓣膜置換術(shù)148例，冠狀動脈旁路移植術(shù)+瓣膜置換術(shù)3例，升主動脈置換術(shù)9例，心臟移植4例。

1.2 方法

對241例心臟術(shù)后患者實施以患者為中心的最大化人文關(guān)懷，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的最小化鎮(zhèn)靜，改善睡眠、早期活動等護(hù)理措施，來降低患者譫妄的發(fā)生率。在患者出科時填寫“ICU患者/患者家屬滿意度”調(diào)查表。

1.3 結(jié)果

260例心臟術(shù)后患者中，采用ICU意識模糊評估法（CAMICU）對患者進(jìn)行譫妄評估。其中5例患者出現(xiàn)譫妄，發(fā)生率為1.6%。采用本院自制的住院患者護(hù)理滿意情況調(diào)查表，對轉(zhuǎn)出ICU患者行滿意度調(diào)查，累計發(fā)放241份調(diào)查表，有效回收241份，有效回收率100%。患者護(hù)理滿意度情況分為3個等級，即滿意、一般和不滿意，護(hù)理滿意度為100%

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前宣教

2.1.1 護(hù)士攜帶“心臟病人術(shù)前資料”評估單至病人術(shù)前所在科室，通過病歷資料填寫病人一般資料、既往史、擬行手術(shù)名稱、超聲心動圖檢查、實驗室檢查及術(shù)前心電圖檢查結(jié)果。詢問病人有無過敏史、吸煙史，測量肺活量并評估四肢肌力。這些資料有利于護(hù)理組長根據(jù)病人病情分管床位，管床護(hù)士提前了解患者心肺腦功能，為術(shù)后肌力評估及拔管時機提供依據(jù)。

2.1.2 告知患者及家屬術(shù)后防止心力衰竭的發(fā)生，需要根據(jù)出入量嚴(yán)格控制飲食飲水的量?；颊呷隝CU陌生環(huán)境，無家屬陪伴，提前與患者做好溝通，可以減少不必的猜疑或誤會；告知患者及家屬由于手術(shù)后管道較多，在患者麻醉未醒的情況下，將會使用約束帶預(yù)防非計劃性拔管。讓患者及家屬簽署知情同意書；告知患者術(shù)后將會保留尿管，有利于監(jiān)測尿量，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，一部分躁動患者是由于尿管刺激不適引起的。

2.2 鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的最小化鎮(zhèn)靜

疼痛是外科術(shù)后患者常見的癥狀之一，特別是需要鋸開胸骨進(jìn)行心臟手術(shù)患者，術(shù)后隨著呼吸與咳嗽胸腔運動而引起疼痛。有效而充分地緩解疼痛是實施eCASH 的首要前提。提倡多種藥物組合和非藥物性干預(yù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療[2]，最大限度地減少阿片類藥物和常規(guī)應(yīng)用苯二氮卓類藥物的用量?；颊邭夤懿骞芷陂g使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）評分，當(dāng)評分≥2分時，用右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持CPOT評分為-1到0分。如患者疼痛評分大于等于2分，加用地佐辛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜?；颊呙摍C拔管后采用數(shù)字評分法（NRS）進(jìn)行評估，將患者維持在3C（calm，comfortable，cooperative）狀態(tài)即平靜、舒適和配合.

2.3 以病人為中心的最大化人文關(guān)懷

管床護(hù)士分管鄰近床位患者，盡量在患者視線范圍內(nèi)活動。當(dāng)患者清醒后護(hù)士與其進(jìn)行頻繁恰當(dāng)?shù)慕涣?，讓患者有時空定位，護(hù)理操作過程有解釋。當(dāng)患者脫機拔管后及時解除約束帶并讓家屬第一時間探視，家庭成員共同鼓勵患者配合治療護(hù)理。

2.4 早期活動

早期積極活動，有利于促進(jìn)患者心肺功能的恢復(fù)，減少血栓形成，縮短ICU和住院時間。全麻未醒時護(hù)士給予患者被動活動四肢及體位變換Q2h，使患者處于舒適臥位?；颊咔逍押笾笇?dǎo)其床上抬臀和踝泵運動。術(shù)后第二天，醫(yī)生對患者意識、肌力、生命體征及血管活性藥物使用情況進(jìn)行評估，滿足下床活動的患者，由醫(yī)生及護(hù)士共同參與，協(xié)助患者行床旁椅坐位鍛煉。患者下床期間密切關(guān)注神志、生命體征變化及主訴。有異常及時終止。

2.5 譫妄評估與護(hù)理

護(hù)士采用CAM-ICU評估表對患者進(jìn)行評估，促進(jìn)患者夜間睡眠，治療安排緊湊，做到“四輕”，盡量減少對病人不良刺激。 當(dāng)患者出現(xiàn)譫妄時多與患者交流，適當(dāng)增加家庭成員探視時間，病情允許的情況下及早轉(zhuǎn)出ICU。

3 討 論

譫妄是一種認(rèn)知功能障礙性疾病 ，常發(fā)生于外科手術(shù)后 ，尤其在心胸外科術(shù)后發(fā)生率較 高[3]。如不能盡早發(fā)現(xiàn)譫妄，不僅造成患者經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源的損失，而且會降低患者預(yù)后效果。有研究顯示，冠狀動脈旁路移植術(shù)后譫妄持續(xù)時間越長，患者住ICU時間和術(shù)后住院時間也會延長，且住院費用增加[4]。本研究應(yīng)用eCASH護(hù)理模式對心臟術(shù)后ICU患者進(jìn)行生理、心理的護(hù)理以及調(diào)動患者家屬積極參與到患者的康復(fù)過程，大大提高了患者及家屬滿意度，同時也很大程度地降低了患者譫妄的發(fā)生率。