林志娟

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院甲乳外科，江蘇 揚(yáng)州 225009）

經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheterPICC），是乳腺癌患者常用的化學(xué)治療靜脈輸液方式，即從健側(cè)上肢淺靜脈、經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈達(dá)上腔靜脈，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。由于腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，加之化療藥物和PICC置管的影響，國外研究發(fā)現(xiàn)，初次PICC置管靜脈血栓的發(fā)生率為23.3%，多次PICC置管靜脈血栓發(fā)生率為38.0%[1]，我科于2017年11月29日置入一例PICC導(dǎo)管后化療后第三天左上肢PICC置管靜脈血栓形成，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例介紹

患者，女性，49歲，行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后兩月行化療，請靜脈輸液專科護(hù)士會診后在B超引導(dǎo)下經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置入巴德PICC 4F導(dǎo)管，置管過程順利，回血良好，封管后妥善固定，穿刺后常規(guī)拍攝胸片，提示PICC導(dǎo)管頭端約位于T8椎體上緣水平，置管后第三天患者訴左上肢疼痛，疼痛評分3分，查血管彩超示：左上肢置管靜脈血栓形成，左上肢置管靜脈管腔增寬，內(nèi)部充滿實(shí)性回聲，CDFI無明顯血流通過。請血管外科會診后，予低分子肝素0.4ml皮下注射Bid，局部外涂喜療妥。置管后第五天患者訴左上肢疼痛較前減輕，疼痛評分2分，考慮為重組人粒細(xì)胞刺激因子治療引起疼痛減輕。置管后第六天患者訴左上肢疼痛加重，疼痛評分4分，復(fù)查血管彩超示：左上肢置管靜脈血栓形成，左上肢靜脈穿刺點(diǎn)至腋靜脈段管腔充滿實(shí)性回聲，CDFI無明顯血流通過。請血管外科會診后，轉(zhuǎn)入血管外科，拔除PICC導(dǎo)管，行抗凝、溶栓、消腫治療。拔管后第三天復(fù)查血管彩超示：左上肢置管靜脈血栓形成（部分再通），左上肢靜脈穿刺點(diǎn)至腋靜脈段管腔充滿實(shí)性回聲，CDFI少許血流信號通過，血流通暢，未探及明顯栓塞現(xiàn)象。繼續(xù)予低分子肝素抗凝治療，口服華法林，停用尿激酶。兩周后患者出院，繼續(xù)口服華法林。

2 護(hù) 理

2.1 置管后護(hù)理

置管后每天對置管肢體進(jìn)行評估，測量臂圍并記錄，了解肢體有紅腫、腫脹、疼痛，有無觸及條索狀硬塊，發(fā)生的時(shí)間，有是否伴有皮溫、皮膚顏色的改變，并做好記錄，置管24小時(shí)后更換穿刺點(diǎn)敷料，指導(dǎo)患者做握拳、松拳活動，預(yù)防靜脈血栓的形成，置管側(cè)肢體禁止測血壓，用藥期間沖管液使用10ml預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器，以脈沖方式?jīng)_管，正壓封管，每日用藥前后進(jìn)行。指導(dǎo)患者避免置管側(cè)肢體做提重，過度外展的活動，在輸液和睡眠時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，導(dǎo)致血液流動緩慢。

2.2 患肢的護(hù)理

予軟枕抬高患肢，局部制動，禁止局部按摩、熱敷。每日測量患肢、健側(cè)同一水平臂圍，觀察對比消腫的情況，觀察患肢皮膚顏色、皮溫及橈動脈搏動的情況，并做好記錄。

2.3 心理護(hù)理和疼痛護(hù)理

患者患有乳腺癌，在置管前應(yīng)做好充分的溝通和交流，本身疾病的影響加上PICC導(dǎo)管血栓，患者產(chǎn)生緊張和焦慮的心理，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，向患者講解引起血栓的原因，告知經(jīng)過治療血栓可以消退，講解血栓治療的過程和注意事項(xiàng)?；颊咧w疼痛時(shí)做好疼痛護(hù)理，疼痛評分》4分影響患者睡眠時(shí)，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，給予相應(yīng)的止痛劑，減輕患者的不適，使患者積極配合治療。

2.4 抗凝、溶栓的護(hù)理

根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按點(diǎn)執(zhí)行抗凝藥物，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，防止抗凝和溶栓后繼發(fā)性出血。特別應(yīng)注意觀察有出血傾向，尤其是注射部位，口腔黏膜、牙齦，有無血尿，黑便，女性患者還應(yīng)觀察有無陰道出血[2]。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

密切觀察患者的病情變化，生命體征，神志情況，有無頭痛、頭暈，咳嗽、呼吸困難，胸悶、胸痛，發(fā)紺甚至休克，及時(shí)發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞其它重要臟器的現(xiàn)象，尤其是肺栓塞，急性期指導(dǎo)患者臥床休息7-14天，抬高患肢20。-30。，以促進(jìn)血液的回流[3]。

3 討 論

血栓形成的原因主要因素有三方面（1）血液的高凝狀態(tài)；（2）靜脈內(nèi)膜損傷；（3）靜脈血流遲緩[4]。在PICC置管前應(yīng)充分評估患者，Haire等[5]報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)。研究證明血小板計(jì)數(shù)高于150x109 /L的病人比血小板計(jì)數(shù)低于150x109 /L的病人發(fā)生血栓的幾率高。置管操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作中動作輕柔，手套避免直接接觸管壁，避免反復(fù)穿刺。置管后做好健康教育，避免置管側(cè)肢體受壓。

4 小 結(jié)

PICC導(dǎo)管現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于我科乳腺癌患者，乳腺癌患者由于患肢禁操作，置管只能選擇健側(cè)上肢，在臨床工作中，置管前應(yīng)充分評估患者，置管均由靜脈輸液專科護(hù)士操作，置管后應(yīng)做好患者的健康宣教和PICC導(dǎo)管的護(hù)理，密切觀察患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC置管后并發(fā)癥并及時(shí)處理，確保PICC導(dǎo)管的安全使用。雖然PICC置管后血栓的形成幾率很小，但是一旦發(fā)生給患者造成的心理壓力和影響很大，包括治療費(fèi)用壓力，嚴(yán)重者可

危及患者的生命，所以應(yīng)盡量預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。