張婷婷，吳英杰*，張丹鳳，徐士達(dá)

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154003）

1 病歷摘要

患者女，26歲，漢族，因“停經(jīng)35周+5，右下腹絞痛8小時(shí)”于2018-08-05入院，該患平素月經(jīng)規(guī)律，15歲初潮，7/30-40天，色量正常，痛經(jīng)（+），末次月經(jīng)2017-11-28，患者自訴停經(jīng)40余天于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超提示宮內(nèi)早孕，停經(jīng)50余天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)1月余好轉(zhuǎn)，停經(jīng)五月余自覺胎動(dòng)，至今胎動(dòng)良好，規(guī)律產(chǎn)檢未見明顯異常，于8小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹部絞痛，輕微惡心、嘔吐，無腰骶部放射痛，癥狀持續(xù)無緩解，未服用藥物，遂前往我院，急診以“晚期妊娠、腹痛待查”收入院，近期睡眠飲食尚可，二便正常，孕期體重增加11.5 kg。育齡期女性，既往健康，無外傷史、傳染病史、輸血史、過敏史、手術(shù)史及家族遺傳病史。查體：體溫：37.1℃，呼吸：18次/分，血壓：140/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神情語明，步入病房，頭頸胸發(fā)育正常，心肺聽診未聞及明顯異常，腹部膨隆，可觸及胎體及胎動(dòng)，腹肌無緊張，右下腹輕壓痛，無反跳痛，宮體無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高：29 cm，腹圍：100 cm，胎方位：枕左前，胎心：140次/分，無宮縮，先露S-4，浮動(dòng)，胎膜未破，宮頸未擴(kuò)張，骨盆內(nèi)外測量無異常。輔助檢查：彩超：右髂窩處見囊實(shí)混合性回聲，范圍約70*45 mm，晚期妊娠，單活胎，頭位。胎監(jiān)提示反應(yīng)型，胎心基線變異尚可，未見減速。診療過程：（1）急檢血、尿常規(guī)、生化、凝血功能等相關(guān)輔助檢查。（2）請相關(guān)科室會(huì)診后排除急性闌尾炎等外科疾病。目前結(jié)合患者明確考慮晚期妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，需急診行剖腹探查。遂急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖腹探查，術(shù)中見子宮增大，宮底位于劍突下兩橫指，右側(cè)附件增大約7*5*4 cm，包膜完整，呈紫黑色，底部扭轉(zhuǎn)720度，左側(cè)附件未見明顯異常，故行右側(cè)附件切部分除術(shù)，術(shù)程順利，失血10 ml，輸液750 ml，導(dǎo)尿通暢，尿量約100 ml，血壓平穩(wěn)，術(shù)畢安返病房，術(shù)后給予硫酸鎂抑制宮縮，7天出院，繼續(xù)妊娠。

2 討 論

妊娠期間合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的急腹癥之一，由于妊娠期間的極其特殊性,故診斷和處理較為復(fù)雜。[1]在卵巢腫瘤患者中，約10%患者可以發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，而妊娠期間蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)病率是非妊娠期的3倍左右，是因?yàn)槿焉锲陂g盆腔充血，卵巢懸韌帶延長、變軟，隨著子宮的增大，卵巢腫瘤進(jìn)入腹腔,位置也會(huì)隨之改變，活動(dòng)范圍增大，導(dǎo)致活動(dòng)的空間增大，如果患者此時(shí)的突發(fā)體位改變，就容易導(dǎo)致蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成，發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，因靜脈回流受阻，致瘤內(nèi)充血或血管破裂，并出現(xiàn)瘤內(nèi)出血，導(dǎo)致瘤體迅速增大，腫瘤發(fā)生壞死變?yōu)樽虾谏?，可破裂和繼發(fā)感染，蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行探查手術(shù)。尤其是處于妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者，如診治不及時(shí)，蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生后，極大可能造成血液循環(huán)障礙，對母嬰造成極為不良的影響，可能發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)及其他不利與胎兒的妊娠結(jié)局等，故此類疾病的治療應(yīng)及早進(jìn)行，以達(dá)到盡可能改善預(yù)后的目的[2]。以往傳統(tǒng)行卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的手術(shù)方法因擔(dān)心扭轉(zhuǎn)的卵巢動(dòng)靜脈內(nèi)形成血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，故采取患側(cè)附件切除。但具多篇文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可采用高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈后將扭轉(zhuǎn)的卵巢復(fù)位，再行卵巢腫瘤剔除術(shù)，即解決了卵巢病變，防止了血栓脫落，又保留了正常的卵巢組織及功能?，F(xiàn)無大量文獻(xiàn)及研究表明此類手術(shù)的安全性，故大多手術(shù)依舊按照傳統(tǒng)方法,一般切除患側(cè)附件。手術(shù)時(shí)先鉗夾扭轉(zhuǎn)的蒂部,然后切斷,切勿先緩解和回復(fù)扭轉(zhuǎn)的蒂,如腫瘤為良勝,扭轉(zhuǎn)較輕,表面尚無變色及血流,也可考慮剔除腫瘤,保留患側(cè)卵巢。術(shù)中操作盡量輕柔,盡量避免對子宮的刺激。術(shù)后應(yīng)予對癥支持治療,密切監(jiān)測宮縮及胎心。如有宮縮出現(xiàn)及先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)可予抑制宮縮保胎對癥治療。術(shù)中可切除腫瘤行快速冰凍切片病理以確定手術(shù)范圍。若卵巢腫瘤為惡性,需擴(kuò)大手術(shù)范圍,若腫瘤局限一側(cè)并且低度惡性者,可考慮行患側(cè)附件切除術(shù)后繼續(xù)妊娠,待產(chǎn)期間或結(jié)束分娩后再行下一步治療[3]。此種疾病典型癥狀為突發(fā)一側(cè)劇烈下腹痛，可進(jìn)行性加重,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎麄€(gè)下腹疼痛。常伴惡心、嘔吐甚至休克。行體格檢查時(shí),可有不同程度的一側(cè)下腹部的壓痛、反跳痛甚至肌緊張,偶爾可觸及腫塊。盆腔檢查時(shí),子宮旁可觸及包塊，有時(shí)捫及不清,蒂扭轉(zhuǎn)處觸痛較其他地方明顯加重。綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是妊娠期間不常見疾病，如不及時(shí)手術(shù)可造成早產(chǎn)、流產(chǎn)、盆腔感染甚至威脅母嬰，故及時(shí)準(zhǔn)確的做出診斷及治療，能有效保證母嬰的安全，而且沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生。