蔡衛(wèi)明，耿昌年，李保亮

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 靖江 214500）

隨著高強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)發(fā)展和人口老齡化到來(lái)，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率正在逐年增加，主要由扭傷和高處墜落傷所致。對(duì)于并發(fā)老年糖尿病等高危人群，踝關(guān)節(jié)骨折可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

1 血糖調(diào)控

糖化血紅蛋白用于評(píng)估糖尿病患者血糖控制的整體水平。多項(xiàng)研究證明糖化血紅蛋白水平增高導(dǎo)致多種健康危害，特別是增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。Shibuya 等[1]通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)融合術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白水平高于7%將嚴(yán)重影響骨折愈合。Liu 等[2]發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白水平增高導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后骨折愈合不良及功能障礙的發(fā)生率明顯增加。研究人員發(fā)現(xiàn)并存糖尿病的踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，而在糖化血紅蛋白高于6.5%的患者中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增加更加明顯。蘆浩等[3]發(fā)現(xiàn)患者入院血糖水平均較受傷前有不同水平的升高，其中創(chuàng)傷應(yīng)激和疼痛刺激與血糖升高明顯相關(guān)。由于血糖升高增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議避免急診手術(shù)。Lee 等[4]針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)對(duì)血糖控制的影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第一個(gè)月患者空腹血糖水平均較術(shù)前增加，此后空腹血糖水平逐漸下降。因此，臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)注意觀察患者糖化血紅蛋白水平及術(shù)后空腹血糖的變化，并及時(shí)采取必要處理措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 營(yíng)養(yǎng)不良

由于食物選擇受限制、各類降糖藥的副作用、腸道病變影響吸收以及排泄過(guò)多等因素導(dǎo)致糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)不良極為常見(jiàn)。而糖尿病患者一旦發(fā)生骨折、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳可導(dǎo)致手術(shù)部位感染、傷口及骨折延遲愈合等并發(fā)癥。目前最常用于評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)包括前白蛋白和白蛋白，多項(xiàng)研究表明蛋白缺乏影響骨折愈合，肥胖及病態(tài)肥胖患者出現(xiàn)白蛋白降低的幾率更高[5]，特別值得注意的是白蛋白降低可導(dǎo)致髖部骨折患者預(yù)后不良，病死率明顯增加，進(jìn)一步證實(shí)白蛋白降低影響下肢手術(shù)傷口愈合。前白蛋白對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估更加準(zhǔn)確，研究證實(shí)前白蛋白降低導(dǎo)致脊柱手術(shù)術(shù)后部位感染率增加[6]。

3 維生素 D

維持正常的維生素D 水平對(duì)于合并糖尿病的踝關(guān)節(jié)骨折患者來(lái)說(shuō)同樣非常重要。已知終末期腎病和肥胖均導(dǎo)致維生素D 水平降低。而肥胖和終末期腎病常見(jiàn)于糖尿病患者，故此類患者某些并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。研究人員發(fā)現(xiàn)足踝部骨折患者發(fā)生低維生素D 的幾率較踝部扭傷患者明顯增加[7]。在一項(xiàng)針對(duì)踝部骨折的研究中，Warner 發(fā)現(xiàn)伴有維生素D 降低的患者，其術(shù)后功能障礙發(fā)生率明顯增加[8]。

4 Charcot 關(guān)節(jié)病

踝關(guān)節(jié)骨折后Charcot 關(guān)節(jié)病的發(fā)生率目前尚不得而知。理論上并存神經(jīng)損害的踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生Charcot 關(guān)節(jié)病的幾率更高，但尚需更多研究證實(shí)[9]。Charcot 關(guān)節(jié)病的特點(diǎn)在急性期較為明顯，外科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查以明確診斷。對(duì)于存在神經(jīng)病變、粉碎性骨折、骨折類型異常以及骨質(zhì)異常的患者需考慮急性Charcot 關(guān)節(jié)病的可能。如果懷疑骨折患者并發(fā)急性Charcot 關(guān)節(jié)病，需進(jìn)一步行CT 或MRI檢查。早期診斷Charcot 關(guān)節(jié)病有助于阻止足踝畸形病變的發(fā)展。Chantelau 等[10]發(fā)現(xiàn)在發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)明確診斷的11 例中，僅有1/11 的患者畸形有持續(xù)進(jìn)展，而在發(fā)病3 個(gè)月以后才明確診斷的13 例中，13 例畸形均在制動(dòng)后持續(xù)進(jìn)展。目前較為清楚的是踝關(guān)節(jié)骨折可導(dǎo)致Charcot 關(guān)節(jié)病，但具體的危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制仍不得而知。Jones 等[11]對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行研究，將病例分為對(duì)照組、有并發(fā)癥糖尿病組、無(wú)并發(fā)癥糖尿病組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)并發(fā)癥糖尿病組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率相似，而有并發(fā)癥糖尿病組中19%的患者發(fā)生了Charcot 關(guān)節(jié)病。蘆浩等[3]認(rèn)為糖尿病常導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，嚴(yán)重的神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致患者保護(hù)性感覺(jué)喪失，出現(xiàn)Charcot 關(guān)節(jié)病，伴有Charcot 關(guān)節(jié)病的踝關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。

5 治療方式的選擇

目前糖尿病對(duì)保守和手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折效果的影響尚無(wú)定論。肥胖和糖尿病均被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后傷口愈合的影響因素。Pincus 等[12]通過(guò)對(duì)45 000 病例進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)七年的回顧性研究，以期發(fā)現(xiàn)哪些患者可能面臨二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并糖尿病者再次手術(shù)清創(chuàng)和截肢的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

目前雖然主流觀點(diǎn)支持保守治療，穩(wěn)定無(wú)移位的單純踝關(guān)節(jié)骨折，但對(duì)于合并糖尿病的患者來(lái)說(shuō)，能否通過(guò)傳統(tǒng)手段評(píng)估其骨折類型和穩(wěn)定性尚存疑問(wèn)。這些骨折的穩(wěn)定性和手術(shù)的必要性同樣需要CT平掃輔助檢查。Kumar 等[13]發(fā)現(xiàn)通過(guò)常規(guī)CT 平掃，23.2%的病例治療方案進(jìn)行了調(diào)整。因此對(duì)于高?；颊邅?lái)說(shuō)，推薦常規(guī)CT 平掃及使用踝關(guān)節(jié)支具治療穩(wěn)定的單踝骨折，以便觀察踝關(guān)節(jié)周圍皮膚狀況。建議每?jī)芍苓M(jìn)行一次X 線攝影和皮膚檢查，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期骨折移位、夏科氏病變或皮膚并發(fā)癥。

傳統(tǒng)上對(duì)糖尿病合并的踝關(guān)節(jié)骨折不主張進(jìn)行手術(shù)治療。但此種觀點(diǎn)受到越來(lái)越多的質(zhì)疑。Lovy等[14]在2017 年進(jìn)行的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，保守治療移位的踝關(guān)節(jié)骨折的并發(fā)癥率高達(dá)75%。對(duì)于移位不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折來(lái)說(shuō)，手術(shù)固定所獲得的療效遠(yuǎn)大于圍手術(shù)期增加的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明合并糖尿病的患者感染發(fā)生率明顯增加。Schade 等[15]通過(guò)對(duì)2006-2013 年閉合性踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的患者術(shù)后早期感染發(fā)生率增加了2.6 倍。此前也有報(bào)道此類患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

理論上，增加術(shù)后制動(dòng)時(shí)間有利于減少糖尿病合并骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)上踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期6～8 周禁止負(fù)重活動(dòng)，一些最新的研究提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為早期保護(hù)下負(fù)重有利于避免功能失用和減少其他手術(shù)并發(fā)癥。Bazarov 等[16]指導(dǎo)48 例糖尿病合并踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后2 周開始保護(hù)下的負(fù)重活動(dòng)，其并發(fā)癥發(fā)生率為25%。該研究表明早期負(fù)重活動(dòng)不增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，但是該研究納入病例數(shù)量較少。另外該研究中，大于60 歲患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。而對(duì)于此類患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后制動(dòng)造成的功能失用更為嚴(yán)重。因此，該領(lǐng)域需要更多的相關(guān)研究。

6 內(nèi)固定方式的選擇

糖尿病合并的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)尤需考慮軟組織覆蓋的問(wèn)題。年齡、腫脹以及自主神經(jīng)功能障礙均可導(dǎo)致糖尿病患者皮膚條件變差，加之創(chuàng)傷對(duì)局部組織的損害、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握均關(guān)系到手術(shù)成敗。此類患者應(yīng)予外固定制動(dòng)直至局部組織條件適合手術(shù)。對(duì)于外踝骨折來(lái)說(shuō)，直接外踝切口且放置外側(cè)鋼板可導(dǎo)致局部組織覆蓋不足，切口勉強(qiáng)關(guān)閉，由于皮下外固定導(dǎo)致的皮膚張力和外固定物對(duì)皮膚的壓力均易導(dǎo)致傷口皮膚壞死。腓骨后側(cè)切口或傳統(tǒng)的后外側(cè)切口可提供更大的皮膚移動(dòng)性，利于內(nèi)固定物的放置。尸體標(biāo)本研究證明，對(duì)于旋后外旋型腓骨骨折，后外側(cè)腓骨鋼板可提供較外側(cè)鋼板更大的支撐強(qiáng)度。此外該切口可保證多層軟組織覆蓋鋼板[17]。

閉合髓內(nèi)固定可作為內(nèi)固定鋼板或外固定支架的替代固定方式，對(duì)于老齡且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者尤為適用。Kong 等[18]通過(guò)透視下閉合復(fù)位、腓骨髓內(nèi)固定治療糖尿病患者的不穩(wěn)定腓骨骨折，該研究納入了24 例患者，傷口并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，沒(méi)有截肢并發(fā)癥。Switaj 等[19]在尸體標(biāo)本研究中對(duì)比了腓骨鎖定鋼板與腓骨髓內(nèi)釘固定，認(rèn)為兩者固定強(qiáng)度相當(dāng)。

目前針對(duì)糖尿病合并踝關(guān)節(jié)骨折治療的相關(guān)研究較多，但仍缺乏治療這類損傷最佳方式的確定性證據(jù)。研究表明，手術(shù)治療糖尿病合并的不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折療效明顯，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。治療過(guò)程中需考慮并存病，并采取相應(yīng)治療措施。