利用外固定架進(jìn)行神經(jīng)牽引治療周圍神經(jīng)缺損的療效觀察

李奇，牟怡平，吳杰，李忠義

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外2 科，遼寧 沈陽 110024）

我國每年大約有30～50 萬的周圍神經(jīng)缺損缺損病例，常見原因多為創(chuàng)傷性神經(jīng)缺失、Ⅱ期修復(fù)時(shí)的神經(jīng)短縮以及少數(shù)神經(jīng)腫瘤患者[1]。周圍神經(jīng)缺損會(huì)造成神經(jīng)支配區(qū)域的感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。較小的神經(jīng)缺損可以通過游離、改變體位等方式直接縫合，但較大的周圍神經(jīng)缺損，則無法直接縫合。目前臨床上最常采用自體神經(jīng)移植的方式進(jìn)行修復(fù)[2]，但自體神經(jīng)移植的缺點(diǎn)也是很明顯的，首先供區(qū)會(huì)出現(xiàn)明顯的感覺障礙及術(shù)后瘢痕；其次移植的神經(jīng)無血運(yùn)，不利于神經(jīng)組織的再生；另外神經(jīng)軸突的再生需跨越兩個(gè)接合口，嚴(yán)重影響神經(jīng)的再生速度。而其他的修復(fù)方式如組織工程技術(shù)還處于基礎(chǔ)研究階段，仍有很多技術(shù)問題需要解決[3]。因此大段神經(jīng)缺損的修復(fù)一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

臨床上利用Ilizarov 技術(shù)對(duì)肢體延長的應(yīng)用已經(jīng)非常成熟，在肢體牽引過程中，除了骨干的延長外，血管神經(jīng)肌肉等組織也一起緩慢的延長[4]。因此單獨(dú)的外周神經(jīng)延長技術(shù)逐漸進(jìn)入了外科醫(yī)生的視野[5]。但目前大部分研究仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)水平[6]，少數(shù)醫(yī)生采用伸展肢體角度[7]或水囊擴(kuò)張的方式以達(dá)到延長神經(jīng)的目的而進(jìn)行神經(jīng)缺損的臨床治療，取得了較好的療效[8]。

本研究根據(jù)Ilizarov 技術(shù)延長肢體的原理，采用自制的周圍神經(jīng)延長器應(yīng)用于臨床，以探討一種新的方式來治療大段神經(jīng)缺損。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。選擇因外傷或神經(jīng)瘤病導(dǎo)致周圍單一主要神經(jīng)干缺損的患者。⑴入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，擬Ⅱ期修復(fù)的大段神經(jīng)缺損患者；單一的周圍神經(jīng)主干缺損如尺神經(jīng)、正中神經(jīng)等因神經(jīng)缺損影響生活質(zhì)量的患者；周圍神經(jīng)缺損無法通過改變體位及屈伸關(guān)節(jié)修復(fù)的；年齡18～60 歲；性別不限。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)缺損超過兩年神經(jīng)支配區(qū)肌肉已經(jīng)萎縮的；外傷后神經(jīng)缺損但患者Ⅱ期修復(fù)神經(jīng)缺損意愿不強(qiáng)烈的；肢體損傷而導(dǎo)致嚴(yán)重肌肉及肢體功能不良的。觀察組采用自制的外固定延長器對(duì)缺損的神經(jīng)逐漸延長以達(dá)到修復(fù)神經(jīng)缺損的目的，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)移植術(shù)修復(fù)神經(jīng)缺損。

入院前向患者進(jìn)行宣教并詳細(xì)介紹兩種手術(shù)方式。在患者知情同意的情況采用自愿選擇術(shù)式的方式進(jìn)行分組，其中觀察組8 例，對(duì)照組9 例，所有患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)具體神經(jīng)缺損部位選取相應(yīng)切口，充分顯露神經(jīng)缺損區(qū)。充分游離神經(jīng)斷端，用鋒利刀片切除缺損神經(jīng)瘢痕化或神經(jīng)瘤的區(qū)域直至露出正?！叭轭^”狀神經(jīng)組織。術(shù)中測(cè)量無張力下神經(jīng)缺損的長度，并根據(jù)缺損的長度常規(guī)切取同側(cè)足夠長度腓腸神經(jīng)。根據(jù)受區(qū)神經(jīng)直徑采用腓腸神經(jīng)電纜狀排列合并成2～3 股修整神經(jīng)外膜并進(jìn)行移植。在手術(shù)顯微鏡下用7/0 線采用神經(jīng)外膜結(jié)合束膜縫合法接合移植神經(jīng)[9]。

觀察組：神經(jīng)缺損區(qū)的分離暴露同對(duì)照組。待神經(jīng)斷端處理完成后，分別于缺損區(qū)遠(yuǎn)端及近端骨干合適位置鉆入1～2 枚外固定架的固定針，安裝外固定架。分別用不可吸收尼龍線采用類似于Kasler 縫合法固定神經(jīng)斷端，并保證縫線于神經(jīng)斷端擬連接點(diǎn)進(jìn)行牽引。選取直徑適合的膠皮套管，將縫線穿過套管使神經(jīng)斷端固定于套管內(nèi)。分別將縫線固定于神經(jīng)斷端對(duì)側(cè)的外固定架牽引結(jié)構(gòu)上，分別旋轉(zhuǎn)兩側(cè)的螺母以每日1 mm 速度分別延長兩側(cè)的神經(jīng)組織。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)

根據(jù)BMRC 神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作為神經(jīng)功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)（M）分為M0～M5 級(jí)，感覺（S） 分為 S0～S4 級(jí)，恢復(fù)程度分為優(yōu)：M5、M4、S4、S3+，良：M3、S3，可：M2、S2，差：M1、S1 四個(gè)等級(jí)[10]。于術(shù)后12 個(gè)月行神經(jīng)電生理檢查，測(cè)量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)電位潛伏期及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。以術(shù)后12 個(gè)月隨訪結(jié)果作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文 2016 年 1 月 -2018 年 6 月共搜集 17 例外周神經(jīng)缺損患者，其中外傷導(dǎo)致神經(jīng)缺損15 例，橈神經(jīng)神經(jīng)瘤 2 例，男 12 例，女 5 例，年齡 18～55 歲，平均34 歲。所有患者均采用神經(jīng)接合術(shù)，術(shù)后12 個(gè)月的隨訪結(jié)果為統(tǒng)計(jì)分析資料（表1-3，圖1-6）。

表1 兩組一般資料比較

表2 術(shù)后12 個(gè)月兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

表2 術(shù)后12 個(gè)月兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（±s）

注：*表示P＞0.05

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表3 術(shù)后12 個(gè)月兩組神經(jīng)功能評(píng)定優(yōu)良率比較（%）

圖1 Ⅱ期腕部正中神經(jīng)缺損長約7 cm

圖2 牽引線固定后穿過硅膠導(dǎo)管

圖3 神經(jīng)牽引的外固定架以及牽引結(jié)構(gòu)

圖4 牽引30 d 后的情況

圖5 修整斷端后無張力縫合

圖6 神經(jīng)接合術(shù)后12 個(gè)月已經(jīng)能完成簡單書寫

3 討論

目前生物力學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)Ilzarov 技術(shù)幾乎可以應(yīng)用到全身各個(gè)肢體或組織的延長[11-12]，在牽張過程中組織細(xì)胞在張-應(yīng)力刺激下可不斷增殖[13]。在肢體延長過程中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)隨著肢體的緩慢延長，神經(jīng)功能并未受到明顯的損害[14]。外周神經(jīng)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是神經(jīng)纖維在神經(jīng)纖維束內(nèi)迂曲排列，因此具有良好的牽拉性，有學(xué)者研究認(rèn)為神經(jīng)的張力在神經(jīng)的再生過程中起到了重要的作用。Brown[15]通過研究認(rèn)為在應(yīng)力作用下神經(jīng)可增加11%的伸縮性，在配合伸直關(guān)節(jié)的牽拉過程中周圍神經(jīng)的伸縮性可達(dá)到20%[16]。因此在神經(jīng)的緩慢牽引過程中是遵循Ilzarov 技術(shù)中的張-應(yīng)力法則的，但是延長速度的不同也會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。研究表明超過4 mm/d延長會(huì)對(duì)肢體造成不可逆的損害，2 mm/d 也會(huì)造成損害但是這種損害是可逆的，目前大多數(shù)研究認(rèn)為1 mm/d 的延長速度是安全的而且延長的神經(jīng)組織與正常神經(jīng)組織有相近的電生理功能[17]。

本研究根據(jù)不同的神經(jīng)缺損區(qū)域設(shè)計(jì)不同的神經(jīng)牽引裝置，對(duì)神經(jīng)缺損的兩端分別進(jìn)行1 mm/d 的對(duì)向延長，使?fàn)恳俣冗_(dá)到2 mm/d，大大減少了牽引時(shí)間，為神經(jīng)的再生贏得了寶貴的時(shí)間。術(shù)后12 個(gè)月后的肌電圖結(jié)果顯示，觀察組平均的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度為（38.32±3.42）m/s，而對(duì)照組為（39.71±3.17）m/s，表明兩者間無明顯差異。在運(yùn)動(dòng)電位潛伏期和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)上兩組也無明顯的差別，在兩組術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)上也無明顯的差別。這些說明通過緩慢的神經(jīng)牽引可以達(dá)到與傳統(tǒng)的神經(jīng)移植幾乎無差別的治療效果，同時(shí)又可以減少傳統(tǒng)神經(jīng)移植的供區(qū)損傷和瘢痕的形成，這點(diǎn)對(duì)年輕女性尤為重要。

但是這種牽引技術(shù)也有其不足之處：⑴其中一例患者在神經(jīng)牽引過程中出現(xiàn)了一側(cè)牽引線自神經(jīng)端脫位的情況，只能再次手術(shù)重新進(jìn)行二次固定，從而增加了手術(shù)的次數(shù)。我們目前采用的是類似Kessler 縫合的方式將牽引線和神經(jīng)斷端固定在一起，但如何找到一種更佳的固定方式需要今后繼續(xù)研究。⑵在神經(jīng)牽引中神經(jīng)斷端將不可避免地出現(xiàn)周圍組織帶來的阻力，而導(dǎo)致牽引困難，所以我們采用了硅膠導(dǎo)管作為引導(dǎo)神經(jīng)牽引床。但是硅膠導(dǎo)管在牽引過程中也存在著因組織液的滲出而導(dǎo)致堵塞影響神經(jīng)的牽引，這也是需要解決的另一問題。⑶外固定架固定在體外，在牽引過程中會(huì)明顯影響患者的生活質(zhì)量。而且牽引成功后還需要二次手術(shù)，增加了患者的負(fù)擔(dān)，所以部分患者難以忍受外固定架帶來的不便和二次手術(shù)帶來的痛苦，而選擇一次性神經(jīng)移植術(shù)。

綜上所述，通過神經(jīng)牽引來治療大段神經(jīng)缺損仍不失為一種良好的治療方式，至少為臨床患者提供了更多的選擇，也為臨床醫(yī)師提供了更廣闊的臨床思路。